Длина зубного ряда по дуге

Хорошилкина Ф. Я. и др.

Д 44 Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-ли-цевых аномалий/Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Дем-нер Л. М., Фальк Ф., Малыгин Ю. М., Френкель К. (Совмест­ное издание СССР—ГДР).—М.: Медицина, 1987—304 с.: ил.

В книге отражены современные сведения о закономерностях развития и роста лицевого скелета и их практическое значение для выбора функциональных способов лечения. Описаны методы клинической и лабораторной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий и принципы постановки диагноза. Систематизированы зубочелюст-но-лицевые аномалии и дано теоретическое обоснование функциональному челюстно-ортопедическому лечению с помощью регуляторов функций, описаны их конструк­ции и технология изготовления. Представлены особенности лечения зубочелюстных аномалии и проанализирована эффективность применяемых методов.

Для стоматологов, ортодонтов

ББК 56.6

4119000000—121 ^д 039(01)-87 ²¹⁰-⁸⁷

© Издательство «Медицина», Москва, 1987

СОДЕРЖАНИЕ

Список авторов..................... 6

Предисловие.................... ^.. 7

1 Закономерности развития и роста лицевого отдела черепа и их прак­тическое значение для функционального лечения. — Ф. Я. Хорошилкина,

Ю. М. Малыгин..................... 9

1. Развитие зубочелюстно-лицевой области в пренатальном периоде.. &

.2. Формирование зубочелюстной системы в постнатальном периоде.. 10

.2Л. Период новорожденности............... 10

.2.2. Период временного прикуса............... 11

'.2.3. Период смешанного прикуса.............. 15

.2.4. Период постоянного прикуса .............. 20

2. Клиническая диагностика местных и общих нарушений организма и их роль в патогенезе зубочелюстно-лицевых аномалий. — Ф. Я. Хоро­шилкина, Ю. М. Малыгин,................. 25

2.1. Изучение функции мышц зубочелюстно-лицевой системы..... 28

2.2. Изучение функций зубочелюстной системы.......... 33

2.3. Изучение взаимосвязи местных и общих нарушений организма при

зубочелостиых аномалиях,,............. 35

2.3.1. Нарушения опорно-двигательного аппарата......... 35

2.3.2. Нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой сисюм..... 36-

2.3.3. Нарушения пищеварения............... 37

2.3.4. Особенности формирования психики............ 38.

3. Лабораторная ортодонтическая диагностика. — Ф. Я. Хорошилкина, Л. М. Демнер, Ю. М. Малыгин, Р. Френкель, Ф. Фальк (R. Frankel,

F. Faick)....................... 39

3.1. Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей.... 39

3.1.1. Размеры коронок временных и постоянных зубов....... 39

3.1.2. Длина зубного ряда по дуге............... 40

3.1.3. Соотношения размеров резцов,............ 40

3.1.4. Соотношения сегментов зубных дуг............ 41

3.1.5. Расположение зубов и размеры зубных дуг.......... 42

3.1.6. Форма зубных дуг....'.............. 4&

3.1.7. Размеры и форма альвеолярных отростков и неба....... 47

3.2. Антропометрическое и фотометрическое исследования...... 52

3.2.1. Размеры головы, лица и его отдельных частей........ 53.

3.2.2. Взаимосвязь размеров и формы лицевого скелета и зубоальвеоляр-

ных дуг................'...... 55

З-З- Фотометрическое исследование головы........... 56

^•4. Рентгенологические методы ортодонтической диагностики..... 60

чл'о' ^"y'P¹¹?⁰™^ ^и обзорная рентгенография челюстей...... 60

°—²- Панорамная рентгенография челюстей........... 60

^А.. Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных суставов. 61

"•^А- Ортопантомография челюстей.............. 62

о'""' '^рентгенографическое исследование лицевого скелета..... 6S

а^ м^•^Рентгенографическое изучение кистей рук........ 7&

^•". Методы биофункциональной диагностики.......... 76

ч го ""У⁴⁶™⁶ функций мышц зубочелюстно-лицевой области.... 76

-"•'- Изучение движений нижней челюсти........... 80

"•о.Л Изучение функций зубочелюстной системы.....'..... 81

4. Теоретическое обоснование ортодонтического диагноза и систематиза­ция разновидностей зубочелюстно-лицевых аномалий. — Ф. Я. Хоро-
4.1. Основные этапы развития понятии о норме и патологии в ортодон-тии......................
4.2. Классификации зубочелюстных аномалий..........
4.4. Методологическая основа классификаций зубочелюстно-лицевых
5. Планирование ортодонтического лечения для устранения местных и об-
5.1. Общие показания к ортодонтическому лечению.........
5.2. Количественная характеристика морфологических и функциональных нарушении в зубочелюстной области я определение степени трудности их лечения.....................
5.3. Планирование объема и срока лечения в зависимости от степени его трудности......................
5.4. Планирование лечения в зависимости от взаимоотношении между
6. Теоретическое обоснование функционального челюстно-ортопедического лечения.— Р. Френкель, Ф. Фальк, К. Френкель (R. Frankel, F. Falck. Ch. Frankel).....................
6.1. Физиология орофациального комплекса и ее значение для функцио­нальной терапии...................
6.2. Совершенствование методов щитовой терапии.........	1 29
6.3. Принцип лечения по методу Френкеля............
7. Принцип действия регуляторов функций, их конструкции и технология изготовления. — Р. Френкель, Ф. Фальк, К. Френкель (R. Frankel. F. Falck. Ch. Frankel).................. •
7.2. Клинические и лабораторные этапы изготовлении регуляторов функ­ций......................
7.3. Основные конструкции регуляторов функций и особенности техноло-
7.3.3. Регулятор функций III типа...............
8. Особенности формирования дистального прикуса и его функциональное челюстно-ортопедическое лечение. — Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малы-гин, Р. Френкель, Ф. Фальк (R. Frankel, F. Falck).........
8.1. Строение зубочелюстной системы при дистальном прикусе.... 8.1.1. Зубоальвеолярные разновидности дистального прикуса.....	181 182 185
8.2. Физиология зубо.челюстнои системы при дистальном прикусе...	189 189

 

8 2.2. Нарушения функций зубочелюстной системы.........
g.3. Психосоматические нарушения у больных с дистальным прикусом. 8.4. Клинико-морфологическая характеристика разновидностей дисталь-	193 195
8.6. Анализ эффективности ле4енил дистального прикуса по методу Френ- келя
8.6.1. Результаты изучения диагностических моделей челюстей.... 8.6.2. Результаты телерентгенологического изучения лицевого скелета.. 8 6.3. Результаты биометрического исследования.........	204 207 211
9. Особенности формирования глубокого и открытого прикусов и их функциональное челюстно-ортопедическое лечение. — Ф. Я. Хорошилки-на, Ю. М. Малыгин, Р. Френкель, К. Френкель (R. Frankel, Ch. Fran­kel)......................
9 1. Глубокий прикус..................
9.1.1. Разновидности глубокого прикуса (по данным клинического обсле-дования больных и изучения диагностических моделей их че-люстей).....................
9.1.2. Разновидности глубокого прикуса (по данным изучения боковых
9.1.3. Лечение глубокого прикуса...............
9.2. Открытый прикус. Особенности строения зубочелюстной системы.. 9.2.1. Разновидности открытого прикуса (по данным изучения боковых	229 232
9.2.2. Лечение открытого прикуса...............
10. Особенности формирования мезиального прикуса и его функциональ-ное челюстно-ортопедическое лечение. — Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин., Р. Френкель (R. Frankel)...........
10.1. Особенности строения зубочелюстной системы при мезиальном при-кусе......................
10.2. Лечение мезиального прикуса..............	257,
11. Перспективы повышения качества диагностики и лечения зубочелюст-но-лицевых аномалий. — Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин.... 11.1. Возможности и перспективы использования электронно-вычислитель-ных машин в ортодонтии................	266 266
11.2. Диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью электрон-но-вычислительных машин...............
11.3. Перспективы улучшения планирования и прогнозирования лечения
11.4. Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.... 11.5. Комплексное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий......	271 287
11.6. Возможности и перспективы функционального челюстно-ортопеди-ческого лечения больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями,
Список литературы....................

 

СПИСОК АВТОРОВ

СССР

Демнер Л. М. —проф., д-р мед. наук, зав. кафедрой ортопедической сто­матологии. Казанский Государ­ственный медицинский инсти­тут им. С. В. Курашова

Малыгин Ю. М. — канд. мед. наук, доцент ка­федры. ортодонтии. Централь­ный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Хорошилкина Ф. Я. — проф., д-р мед. наук, зав. кафедрой ортодонтии. Цент­ральный ордена Ленина инсти­тут усовершенствования вра­чей

ГДР — д-р мед. наук, директор Че- Ф д люстно-ортодонтического ин-

(Faick F.) ^{ститута}' ^цвикау

Френкель К. — канд. мед. наук, старший (F r a n k e 1 С h.) врач Челюстно-ортодонтиче-ского института, Цвикау

Френкель Р. — проф. д-р мед. наук, науч- (Frankel R.) ный руководитель Челюстно-

ортодонтического института,

Цвикау

ПРЕДИСЛОВИЕ

Последнее десятилетие характеризуется развитием ортодонтии как в нашей стране, так и за рубежом. Значительные успехи дос­тигнуты в разработке новых методов дифференциальной диагнос­тики зубочелюстно-лицевых нарушений и функциональных спосо­бов лечения аномалий прикуса.

Однако некоторые существенные вопросы остаются недостаточ­но освещенными. Мало сведений о закономерностях роста и раз­вития лицевого скелета и об их практическом значении для функ­ционального челюстно-ортопедического лечения. Без достаточных знаний о влиянии формы и функций зубочелюстной системы на развитие лицевого скелета трудно объяснить их патогенетическую роль в образовании аномалий прикуса. Особое место в динамике этого процесса занимает связь формирования и прорезывания зу­бов с ростом челюстей.

Данные о клинической диагностике местных и общих наруше­ний организма, связанных с аномалиями прикуса, о необходимости их учета при планировании ортодонтического лечения и при прог­нозировании его результатов разрозненны. Морфологические от­клонения в зубочелюстной системе обычно сочетаются со значи­тельными функциональными и эстетическими нарушениями, кото­рые сопровождаются изменениями осанки, синусобронхопневмопа-тией, функциональными расстройствами в малом круге кровообра­щения, задержкой психосоматического развития. Они прогресси­руют с возрастом, приводят к заболеваниям тканей пародонта, ранней потере зубов.

Расширение представлений о взаимосвязи аномалий прикуса с общими нарушениями организма требует качественно нового под­хода к обучению специалистов и к оказанию комплексной помощи.

Назрел вопрос о создании в ортодонтии, как и в общей медици­не, лабораторной диагностики.

Мало внимания уделяется изучению размеров коронок зубов, соотношений сегментов зубных дуг, трансверсальных, сагитталь­ных и вертикальных размеров зубных рядов и их апикальных ба­зисов, а также размеров и форм альвеолярных отростков и неба. Уменье определять их среднюю индивидуальную норму позволяет избежать ряда клинических ошибок. Изучение размеров, формы лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг у детей и их родителей помогает правильно планировать ортодонтическое и комплексное лечение.

Основными проблемами остаются несовершенная ортодонтиче-ская диагностика, большое количество разноречивых классифика­ций зубочелюстных аномалий, отсутствие единой терминологии и номенклатуры. В специальной литературе описаны лишь отдель­ные методы диагностики, данные обследования интерпретируются "е всегда логично. Недостаточное теоретическое обоснование по-

становки диагноза и систематизации разновидностей зубочелюст-ных аномалий значительно снижает качество диагностики, отра­жается на планировании и прогнозировании лечения.

Мало внимания уделяется определению степени трудности ор-тодонтического лечения. Имеются лишь разрозненные данные о зависимости его сроков и объема от выраженности морфологиче­ских и функциональных нарушений, а также от контакта пациен­та с лечащим врачом.

К настоящему времени предложено большое количество разно­образных функциональных ортодонтических аппаратов. Их клас­сификация позволила определить место каждого аппарата в общей системе, выявить общее в конструкциях, их модификации и наме­тила пути оптимизации ортодонтического лечения. Получил миро­вое признание метод Френкеля [Frankel R., 1961]. Его следует по­пуляризировать и в нашей стране. Врачи стремятся к овладению этим методом, но недостаток знаний, клинической и технической учебной литературы, а также отсутствие навыков сдерживаю! его внедрение в практику.

В данной книге обосновывается применение функционально-ортопедического лечения зубочелюстных аномалий с помощью спе­циальных аппаратов—регуляторов функций I, II и III типов, опи­сываются их модификации, клинико-лабораторные этапы изготов­ления, биомеханика перестройки тканей под их воздействием.

Отдельные главы посвящены функциональному челюстно-орто-педическому лечению отдельных нозологических форм зубочелюст-но-лицевых аномалий. Изложены тактика построения плана лече­ния и последовательность проведения лечебных мероприятий, ана­лизируются достигнутые результаты.

Принципиально новым направлением в развитии функциональ­ной терапии является сочетанное применение функционально дей­ствующих ортодонтических аппаратов с внеротовой опорой и тя­гой. Эта методика вызвала интерес у специалистов многих госу­дарств мира и все шире используется в СССР, в странах Европы и Америки. Однако недостаточная информация о ней сдерживает ее более интенсивное внедрение.

Уделено внимание оказанию комплексной помощи, сочетанию ортодонтического лечения и других мероприятий: стоматологиче­ских, оториноларингологических, общих ортопедических, психонев­рологических, педиатрических, логопедических.

Основные цели книги — проанализировать эффективность функ­ционального челюстно-ортопедического (ортодонтического) лече­ния, его возможности и границы, оценить происходящие измене­ния в зубочелюстно-лицевой области, причины неудач в лечении и рецидивов аномалий прикуса.

Ф. Я. Хорошилкина Ю. М. Малыгин.

1. ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ И РОСТА ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА И ИХ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Взаимообусловленность формы и функции подтверждается при изу­чении развития, роста, формирования и прорезывания зубов с раз­витием и ростом челюстей, лица и всего организма ребенка.

1.1. РАЗВИТИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

В период эмбриогенеза в определенной последовательности проис­ходит формирование лица, челюстей и зубов. При этом под раз­витием понимают возникновение качественно различных структур (тканей, органов) из зародыша, под ростом—увеличение их разме­ров и числа. Согласно данным эмбриологии, гистологии и физио­логии, со 2-й недели беременности начинает формироваться лице­вая часть головы. После окончания дифференцировки тканей в го­ловном участке эмбриона образуются структуры мозговой, а затем лицевой частей. Последняя развивается из так называемых 7 жа­берных дуг: лобной, 2 носовых, 2 верхнечелюстных, 2 нижнечелюст­ных.

На 4-й неделе прорывается перепонка, отделяющая ротовую ямку от полости глотки. В последующем это соответствует распо­ложению небных дужек, глоточных миндалин и корня языка. Кпе­реди от этого места происходит формирование зубочелюстной сис­темы. Сбоку от ротовой ямки отмечается усиленное размножение-клеток мезенхимы, и развиваются верхнечелюстные отростки.

С 6—7-й недели внутриутробного развития начинается отграни­чение ротовой полости за счет образования твердого и мягкого не­ба, при этом язык опускается вниз, что становится возможным в результате быстрого увеличения размеров нижней челюсти. Рас­полагавшаяся до этого сзади нижняя челюсть оказываегся в пе­реднем положении по отношению к верхней. Под давлением языка стимулируется рост нижней челюсти. Однако эмбриональную про-гению не следует связывать с соответствующей фазой развития зубов. Она исчезает в следующий месяц.

Примордиальное хрящевое основание черепа и носовой капсу­лы является той ростковой зоной, вокруг которой формируются кос-t'h верхней и средней частей лица, относящиеся к группе покров­ных костей. Кости этих отделов образуются непосредственно из мезенхимы, а их границы определяются надкостницей, которая в местах соприкосновения костей участвует в построении швов.

В отличие от верхней челюсти нижняя строится из меккелева хряща энхондральным путем, напоминая этим трубчатые кости. Часть меккелева хряща в задних отделах служит, матрицей для

формирования элементов среднего уха. С клинической точки зре­ния важно учитывать, что поражение в этой зоне, возникающее под влиянием разных причин, приводит к нарушению развития и роста височной кости, элементов височно-нижнечелюстного сустава и уха. Например, при врожденной атрезии ушной раковины наблю­дают глухоту и одностороннюю и врожденную мандибулярную мик-рогнатию.

Рост зубов начинается с тонкой зубной пластинки, которая ста­новится различимой на 8-й неделе беременности при длине эмбрио­на 12—13 мм. Эпителиальные зубные пластинки, заложенные в мезенхиме челюстей, постепенно приобретают форму дуг. Стано­вятся заметными первые признаки развития зачатков временных (молочных) зубов, которое происходит в определенной последова­тельности и в тесной связи с ростом челюстей. Зачатки нижних резцов закладываются раньше и развиваются быстрее, чем верх­них резцов, отмечается более быстрый рост нижней челюсти. На III месяце внутриутробного развития в альвеолярных отростках челюстей появляются межальвеолярные перегородки, сначала во фронтальном, а позднее в боковых отделах. Наблюдается неравно­мерность формирования и минерализации зубных тканей, которая происходит на 16-й неделе беременности. На V—VI месяце эмбрио-1енеза в связи с усиленным развитием зубных фолликулов проис­ходит значительный рост альвеолярных отростков. На VII—VIII месяце их рост продолжается, однако темпы роста и минерализа­ции замедляются. С IX месяца усиливается рост альвеолярных от­ростков, зачатки воеменных зубов окружаются со всех сторон костной тканью и происходит интенсивное обызвествление коронок временных зубов. Это чрезвычайно важный период жизни для ор­ганизма, поскольку он бурно растет, например, альвеолярный от­росток верхней челюсти за период беременности увеличивается на 55% своей будущей величины. Этот процесс роста идет волнооб­разно, т. е. ускоренное построение костной ткани сменяется перио­дами замедления.

1.2. ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЫВ ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Л.1Л. Период новорожденности

Ребенок рождается с так называемой младенческой ретрогенией (мандибулярная ретрогнатия), которую можно объяснить физио­логической необходимостью, поскольку при этом облегчаются роды и уменьшается возможность травмы подвижной нижней челюсти. Последняя расположена в дистальном и язычном положении от­носительно верхней челюсти в среднем на 5—6 мм. Между альвео­лярными отростками имеется вертикальная щель 2,5—2,7 мм, ее отсутствие обусловливает развитие глубокого прикуса. Функцио­нальная нагрузка нижней челюсти во время акта сосания способ­ствует ее быстрому росту в длину. К 6—8 мес жизни в период про-

резывания временных резцов соотношение челюстей нормализует­ся, поэтому дистальное соотношение челюстей у новорожденных рассматривают как физиологическую закономерность

Большую роль в этот период играют характер и способ вскарм­ливания. Каждое кормление ребенка (6 раз в сутки по 30 мин) способствует тренировке нижней челюсти, жевательных, мимиче­ских мышц и мышц языка ежедневно в течение до 3 ч. Зоны роста ьостей обусловлены генетически, подвержены влиянию окружаю­щей среды. Поэтому неправильное, особенно искусственное, вскармливание, при котором ребенок получает быстро и в большом количестве молоко, не способствует необходимой функциональной нагрузке, а в ряде случаев ребенок вынужден даже смещать ниж­нюю челюсть кзади, чтобы проглотить пищу при запрокинутой го­лове. Все это задерживает нормальный рост нижней челюсти, тог­да в дальнейшем физиологическая мандибулярная ретрогнатия может стать патологической, в результате чего формируется дис-тальный прикус.

Ко времени рождения обе половины нижней челюсти соедине­ны волокнистым хрящом На 1-м году жизни рост нижней челюсти в ширину в области симфиза заканчивается в связи с его окосте­нением Рост верхней челюсти в ширину осуществляется, по всеоб­щему мнению, на 1-м году жизни за счет швов. В течение периода развития, т. е. в первые 2 года жизни, рост швов резко замедляет­ся Отмечается расхождение половины неба вследствие сильного роста небных пластинок по срединному шву, что способствует уве­личению альвеолярной дуги. Челюсти новорожденного состоят пре­имущественно из альвеолярных отростков. Перед прорезыванием зачатки зубов перемещаются в растущих альвеолярных огростках челюстей. При этом происходят резорбция костной ткани впереди зачатка и аппозиция позади него.

С язычной стороны альвеолярного отростка напластовывается новая костная ткань, а также значительно увеличивается костная стенка альвеолы с дистальной стороны каждого бокового зуба и язычной поверхности передних зубов. Со щечной и окклюзионной сторон зачатков прироста новой костной ткани не отмечают. Это свидетельствует, что зубы перемещаются по направлению к окклю­зионной плоскости, и уровень окклюзии медленно поднимается. Кроме этого, зубы двигаются вперед [Brash J. С., 1926, 1927]. Уси­ление роста челюстей в переднем и заднем направлениях с одно­временным дистальным ростом зубных пластинок происходит пе-Ред закладкой постоянных зубов.

1-2.2. Период временного прикуса

^с анатомической и клинической точек зрения целесообразно вы­делить первый шестилетний период роста и формирования детско-^г0 организма, поскольку он совпадает с образованием временного "рикуса. Этот период можно разделить на 2 трехлетних этапа:

Формирующийся временный прикус (до 3 лет) и сформированный

it

временный прикус (3—6 лет). Каждый из этапов в свою очередь состоит из 2 фаз, каждая по 1,5 года (рис. 1).

I этап — формирующийся временный прикус. В 5—7 мес начи­нается прорезывание временных зубов. Оно заканчивается в сред­нем к 28—30 мес. Прорезывание их до 4 мес считается прежде­временным, после 1 года—запоздалым. При прорезывании первых временных моляров перестают смыкаться беззубые участки челюс­тей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры. Это оценивается как 1-е физиологиче­ское повышение прикуса [Schwarz A. M., 1958]. В I фазу, т. е. от рождения до 1,5 лет, наблюдают интенсивный рост ребенка, в том числе зубоальвеолярных дуг. Во II фазе (1,5—3 года) отмечают прорезывание временных клыков и временных моляров. Это сопровождается активным ростом зубоальвеолярных дуг, однако его интенсивность по сравнению с I фазой несколько снижа­ется.

Динамика прорезывания зубов имеет большое значение при развитии скелета лица, поскольку альвеолярный отросток возни­кает и формируется параллельно росту и прорезыванию зубов. При прорезывании временных зубов начинается интенсивное раз­витие альвеолярного отростка челюстей в горизонтальном и верти­кальном направлениях. После полного прорезывания образуются временные зубные дуги, мало изменяющиеся в длину и ширину,. фронтальные участки челюстей не увеличиваются, в то время как в других областях черепа отмечают оживленное начало роста.

II этап — сформированный временный прикус. После прорезы-

зывания коронок временных зубов заканчивается формирование зубных дуг. Однако рост и формирование альвеолярной дуги про­должается, что обусловлено ростом и формированием корней вре­менных клыков и вторых моляров. Это продолжается в течение I фазы (3—4,5 года). У четырехлетнего ребенка в челюстях находят­ся 20 прорезавшихся временных зубов и 28 зачатков постоянных з\-бов (расположенных в области орбит, носовой полости и нижней челюсти), покрытых тонким слоем кости в 2—4 мм. К 4 годам пос­ле прорезывания и формирования корней временных зубов рост альвеолярных отростков челюстей практически прекращается и снова начинается в 5,5—6 лет.

Долго существовало мнение, что в возрасте 4—6 лет между вре­менными зубами появляются тремы, свидетельствующие об актив­ном росте зубоальвеолярных дуг, причем преимущественно на верхней челюсти для установления крупных постоянных резцов. Этот вывод, сделанный W. Zielinsky (1908, 1910), был общепризнан, но L. J. Baume (1943) доказал другое, установив 2 типа сформиро­ванных временных зубных рядов стремами и без них. Наблюдения показывают, что физиологические тремы представляют собой при­знак, встречающийся как один из вариантов временных зубных рядов, который обнаруживается уже в период завершения их формирования. А. Л. Владиславов (1969) отрицает образование ^peм между временными зубами в период сформированного вре­менного прикуса. По его данным, встречаются 3 вида временных зубных дуг: 1—в 56,9% случаев с наличием трем между фрон­тальными зубами, иногда между клыками и первыми временными молярами (на верхней челюсти—в 76,7%, на нижней—в 60%):

2 — в 21,5% случаев отсутствуют тремы во фронтальном отделе одновременно на обеих челюстях (только на верхней челюсти в 23%, на нижней—40%); 3—в 33,3% случаев на верхней челюс­ти и 46,8%—на нижней челюсти встречаются тремы приматов.

Некоторые исследователи считают, что отсутствие трем не яв­ляется патологией, в то время как другие рассматривают такие случаи как"зубочелюстные аномалии.

Отсутствие трем — это действительно неблагоприятное условие Для правильного установления в зубной ряд прорезающихся по­стоянных фронтальных зубов, поскольку обнаружено, что ширина 'и длина зубных рядов меньше у детей без трем, чем с треками. В то же время бывают благоприятные случаи, когда суммарная Щирина коронок временных резцов при отсутствии трем достоверно больше таковой при их наличии. Наличие трем — благоприятный симптом, так как в таких случаях наблюдают прорезывание и правильное установление постоянных резцов в зубной ряд. Только ^в 16,3% случаев на верхней челюсти и в 21,5% на нижней при на­личии трем возникает тесное положение постоянных резцов в за-ьисимости от их размеров. При отсутствии трем неправильное по­ложение фронтальных зубов встречают значительно чаще: на верхней челюсти в 62,5% случаев, на нижней — в 79,2%. Таким ^разом, временный прикус без трем между зубами следует оцени-

вать как отклонение от нормы, поскольку при нем в 4 раза чаще наблюдают тесное положение зубов.

В сформированном временном прикусе первый нижний моляр-устанавливается мезиальнее верхнего, так как нижние вторые мо­ляры обычно крупнее одноименных верхних моляров. При этом их дистальные поверхности располагаются в одной плоскости. Соот­ношение дистальных поверхностей вторых временных моляров име­ет важное значение для установления в правильном прикусе первых постоянных моляров. Смыкание вторых временных моляров с «мезиальной ступенью» наиболее благоприятно, оно встречается в среднем в 64% случаев, зависит от одинаковых мезиодистальных размеров временных моляров и обеспечивает правильное установ­ление в прикусе шестых зубов. Если же нижние временные моляры больше верхних приблизительно на 2 мм, то дистальные поверх­ности вторых временных моляров находятся в одной плоскости. Если первые временные моляры расположены друг над другом, то> между вторыми временными молярами образуется «дистальная сту­пень». Улучшение в соотношении временных клыков и моляров. наблюдают только в отдельных случаях при наличии больших трем приматов. При отсутствии стирания временных зубов «мези-альная ступень» не образуется, и первые постоянные моляры ус­танавливаются в бугровом смыкании. При смыкании вторых вре­менных моляров в одной плоскости и особенно с «дистальной сту­пенью» более чем в 50% случаев может возникнуть стойкое не­правильное соотношение первых постоянных моляров и развиться дистальный прикус.

При клиническом осмотре нередко трудно определить взаимо­отношение дистальных поверхностей вторых временных моляро» и разницу в величине коронок верхних и нижних временных мо­ляров. В этих случаях рекомендуется оценить соотношение верх­них и нижних временных клыков. Соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как правило, неизменным. Даже незначительное неправильное со­отношение временных клыков неблагоприятно для развития нор­мального прикуса. В течение всего периода временного прикуса мезиодистальные соотношения между зубными рядами остаются без изменений. Прямой прикус не является результатом изменения этих соотношений, он возникает еще при формировании временного прикуса.

В период сформированного временного прикуса сагиттальный рост не наблюдают, однако в 62% случаев на верхней челюсти и в 55% на нижней отмечают трансверсальный рост челюстей. Он ста­новится особенно заметным между 5 и 6,5 годами и составляет при обоих типах развития зубных дуг 1,5 мм. У детей с тремами меж­ду временными зубами рост челюстей в трансверсальном направ­лении регистрируют чаще по сравнению с теми, у которых трем кет. После прорезывания временных зубов длина зубных дуг уве­личивается по мере прорезывания постоянных моляров в 6,12 и 18 лет.

1.2.3. Период смешанного прикуса

Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет при про­резывании первых постоянных моляров. С клинической точки зре­ния целесообразно рассмотреть второй шестилетний период форми­рования зубочелюстной системы (6—12 лет). Он называется пе­риодом смешанного, или сменного, прикуса. Его также можно раз­делить на 2 трехлетних этапа: начальный (6—9 лет) и конечный смешанный прикус (9—12 лет). Каждый из них в свою очередь со­стоит из 2 фаз, каждая по 1,5 года (см. рис. 1).

1 этап — начальный период смешанного прикуса. За 1—1,5 года 8 временных зубов заменяются 12 постоянными. В возрасте 5,5— 6,5 лет прорезаются 4 первых постоянных моляра, не имеющих временных предшественников. Затем в возрасте 7—8,5 лет проис­ходит смена 8 резцов. В I фазу, т. е. от 6 до 7,5 лет, снова наблю­дают активный рост зубоальвеолярных дуг. Во II фазе (7,5—9 лет) заканчиваются прорезывание постоянных резцов и формирование корней постоянных первых моляров и центральных резцов. Это со­провождается активным ростом зубоальвеолярных дуг, однако его интенсивность по сравнению с I фазой несколько снижается.

Формирование зубов является специфическим процессом, свой­ственным только зубочелюстной системе, и в то же время она от­ражает уровень оссификации скелета. Поэтому изучение возраст­ных, половых и других отличий в формировании зубов позволяет определить, как развивается зубочелюстная система, прогнозиро­вать сроки прорезывания зубов, выявить отклонения в развитии,. наметить профилактические мероприятия и т. д.

Одним из лучших методов изучения стадий формирования по­стоянных зубов является ортопантомография челюстей, на снимках рекомендуется определять 8 стадий [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978].

I — появление костной оболочки фолликула зуба:

Формирование коронки зуба:

II —режущего края или бугров, III — половины высоты,

IV—до шейки,

Формирование корня зуба:

V—на '/4 длины,

VI — на Vz длины,

VII —на ^ длины, VIII — на всю длину.

Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном при­кусе представлены на рис. 2. Эти границы соответствуют возрасту, в котором данная стадия формирования зуба наблюдалась в 80% случаев и чаще. В начальном периоде сменного прикуса у маль­чиков быстрее формируются первые постоянные моляры и резцы. У девочек эти зубы активно формируются к 7—8 годам, а степень формирования приближается к таковой у лиц мужского пола. Формирование боковых резцов параллельно.

15.

Существует мнение, что перед прорезыванием первых постоян­ных моляров нижняя челюсть в норме перемещается мезиально, тогда между дистальными поверхностями вторых временных мо­ляров образуется «мезиальная ступень», которая необходима для правильного фиссуротуберального установления первых постоян­ных моляров. При этом обращается внимание на своевременную стираемость бугров временных зубов и указывается, что «мезиаль­ная ступень» может появиться в связи с выдвижением нижней че­люсти вперед в результате ее роста. Неправильное соотношение первых постоянных моляров может возникнуть в результате того, что нижние временные моляры больше верхних приблизительно на 3—4 мм. При этом существует опасность формирования дистально-го прикуса. Такое расположение нижнего зубного ряда может быть временным. Вследствие стирания временных зубов устраняется не­благоприятное смыкание вторых временных моляров, а после их смены возможно установление постоянных зубов в нейтральном прикусе. L. J. Baume (1959) даже при сильном стирании временных зубов не наблюдал мезиального перемещения всей нижней челюс­ти. Он установил 4 механизма прорезывания и правильного уста­новления в прикус первых постоянных моляров в нейтральном со­отношении.

1. При наличии «мезиальной ступени» между дистальными по-

V V

верхностями — — зубов первые постоянные моляры сразу уста­навливаются правильно.

2. При смыкании дистальных поверхностей — ~Tт~^s одной плос­кости при прорезывании первых постоянных моляров отмечают ме-зиальное перемещение нижних временных моляров, закрытие трем приматов и в результате правильное установление первых посто­янных моляров. „, ^.."'

3. При наличии больших челюстей с тремами между временны­ми зубами или без них, несмотря на смыкание дистальных поверх­ностей — — в одной плоскости, первые постоянные моляры могут

прорезаться и сразу устанавливаться правильно.

V V

4. При смыкании дистальных поверхностей —— в одной плос­кости после прорезывания первые постоянные моляры устанавли­ваются в бугровом смыкании, если отсутствуют тремы между вре­менными зубами. После смены временных моляров постоянными премолярами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, нижние первые постоян­ные моляры перемещаются мезиально, что способствует развитию нейтрального прикуса.

Величина и смыкание временных моляров играют определенную роль при прорезывании и установлении в прикусе первых постоян-

г\ V V

ных моляров. Однако степень сагиттального несоответствия — —

^0 V V

» 6 6

Ч^и ——не всегда находится в прямой зависимости от величины вре-

К ^{6 6} 7меных моляров. В таких случаях ва<