7.3.5. Модификации регуляторов функций
Устранить аномалию прикуса особенно врожденную без механического воздействия на зубные ряды не всегда возможно. По показаниям к регулятору функции добавляют механически действующие элементы для изменения положения зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Дополнительные элементы (дуги, пружины, винты) позволяют индивидуализировать конструкцию аппарата.
Регуляторы функций имеют различные модификации. С помощью дополнительных направляющих проволочных (0,9 мм) и пластмассовых элементов, которые активно воздействуют на зубы, выполняются различные ортодонтические задачи. Эти детали свободно прилегают к зубам и становятся активными при первом же движении нижней челюсти. Возможно также применение проволочных механически действующих элементов, толщина которых в зависимости от цели равна 0,5—0,7 мм. Чтобы успешно использовать разнообразные модификации, рекомендуется сначала хорошо освоить основные типы регуляторов функций.
Модификация регулятора функций для сужения зубоальвеоляр-ной дуги. FR-modi-1 применяют для лечения перекрестного прикуса при чрезмерном трансверсальном росте нижней челюсти. Особенно он подходит для лечения перекрестного нейтрального и мезиального прикусов.
При расширении нижней зубной дуги наслаивать воск на наружную поверхность гипсовой модели нижней челюсти не следует, кроме пришеечной области, где воск защищает десневой край (рис. 27, а). Боковой щит должен плотно прилегать к зубам и альвеолярному отростку для сужения зубоальвеолярной дуги. Активация FR-modi—1 достигается за счет сокращения средней части небного бюгеля.
Для блокирования трансверсального роста верхнего зубного ряда при двустороннем перекрестном прикусе восковые прокладки на модель верхней челюсти не наслаивают. Боковые щиты регулятора должны плотно прилегать к зубам и альвеолярному отростку верхней челюсти. Эту модификацию используют прежде всего при лечении дистального глубокого блокирующего прикуса (112 класс по Энглю).
|
При сдавливании щипцами и сужении U-образной петли небного бюгеля боковые щиты оказывают на верхнюю зубоальвеоляр-ную дугу механическое воздействие. Отпечатки десневого края на
внутренней поверхности боковых щитов нужно сошлифовывать во избежание травмат^зации пародонта.
Модификация для небного и щечного перемещения отдельных боковых зубов FR-modi-2 рекомендуется при устранении латеральной дистопии отдельных зубов. Давление боковыми щитами способствует небному наклону отдельных зубов, например второго верхнего премоляра. Для его выведения из небного положения применяют проволочную скобу с 2 петлями (см. рис. 27, б, в). Оба свободных конца этого элемента фиксируют в боковом щите.
Модификация с приспособлениями для сохранения места в зубной дуге для постоянных зубов. FR-modi-3 применяют после ранней потери временных моляров или других зубов для сохранения их места в зубной дуге. Делают дополнительные проволочные детали в виде отростков, препятствующих смещению зубов в сторону дефекта. В качестве такого приспособления можно использовать конец лингвальной дуги. В некоторых случаях отсутствующие зубы замещают искусственными зубами или пластмассовыми распорками. В этом случае нужно следить, чтобы мезнальная и дистальная поверхности распорки были параллельны друг другу. Кроме того, она должна быть расположена под правильным углом к боковому щиту, чтобы она не мешала необходимому вестибулярному перемещению зубов при расширении зубного ряда (см. рис. 27, г.).
|
Модификации для предупреждения закрытия места и его последующего создания с помощью проволочных петель. FR-modi-4 позволяет сохранить место после потери зуба и раскрыть место в случае его уменьшения. При значительном сужении промежутка в области неправильно расположенного или отсутствующего премо-
ляра можно переместить моляры в дистальном направлении посредством винта или пружины.
Изгибание и положение проволочной петли для этой цели показаны на рис. 27, д. Она расположена в дефекте зубной дуги, свободным концом прижимается к перемещаемому моляру, другой конец прижат к премоляру, отогнут назад и зафиксирован в боковом щите параллельно жевательной поверхности боковых зубов.
Лучшие результаты получают при применении винтов с последующим секторальным распилом бокового щита. При этом на перемещаемые зубы изгибают кламмеры или вместо кламмера вокруг дистальной поверхности премоляра перемещаемого вперед, огибают конец лингвальной дуги. Конец дуги фиксируют в боковом щите. К мезиальной поверхности коронки зуба, перемещаемого назад, прилегает круглый кламмер, закрепленный в боковом щите.
Модификации для аксиального вращения и дистального наклона нижних клыков. FR-modi-5 применяют для устранения мезиаль--пого наклона нижних клыков с их поворотом по оси. Для этой цели в аппарат вводят проволочный пружинящий захват толщиной 0,6—0,7 мм. Он прикасается своим крючком к мезиальной поверхности перемещаемого клыка (рис. 28, а, б). Кроме того, имеется прямоугольное колено с округлым изгибом, волнообразный конец которого фиксируется в боковом щите. При повороте нижних клыков по оси гравируют язычную поверхность коронок клыков, чтобы усилить на них давление лингвальной дуги и способствовать исправлению их положения (см. рис. 28, в).
|
Модификация для предупреждения наклона вперед или для ре-трузии нижних фронтальных зубов. FR-modi-6 показан для лечения дистального прикуса с протрузией нижних фронтальных зубов. Его готовят с дополнительной вестибулярной дугой для нижнего зубного ряда из проволоки толщиной 0,5—0,6 мм. Ее изгибают ближе к режущим краям резцов. Лингвальную дугу в этих случаях опускают как можно глубже (рис. 29). Механическое действие двух дуг во взаимно противоположных направлениях способствует исправлению положения нижних резцов. Благодаря расположению этих дуг на различных уровнях в вертикальном направ-
Рис. 29. Расположение деталей в FR-modi-6: I — вестибулярная дуга, 2 — лингвальная дуга. Стрелки указывают на направления действия аппарата. |
лении выравниваются оси наклона резцов, что в сочетании с действием нижнегубных пелотов стимулирует рост апикального базиса нижнего зубного ряда во фронтальном участке.
Модификация для поворота по оси верхних клыков. FR-modi-7 имеет специальный пружинящий элемент толщиной 0,7—0,8 мм,. который расположен с вестибулярно-дистальной поверхности и обходит клык с орально-мезиальной стороны. Он имеет большую округлую петлю, лежащую под петлей вестибулярной дуги, и 2 плеча, которые охватывают клык с 2 противоположных сторон и вращают его. Волнообразный конец пружины фиксируют в боковом щите.
Модификация для закрытия места после удаления верхних первых премоляров. FR-modi-8 применяют для лечения дистального прикуса, если после анализа профиля лица определены показания к удалению первых верхних премоляров (рис. 30). Если место закрывают за счет клыков, то петли на эти зубы не должны сзади прикасаться к ним и вплотную прилегать спереди ко вторым пре-молярам. Если место должно закрыться при перемещении клыка назад, а боковых зубов вперед, то эти проволочные колена проводят посередине места удаленных премоляров. Если нужно переместить вперед только боковые зубы, то петли на клыки делают обычные, а сзади первых постоянных моляров в аппарат вводят пружины из проволоки диаметром 0,6—0,7 мм. Рекомендуется также использование направляющих проволочных элементов, которые укладывают в фиссурах боковых зубов. Эти окклюзионные накладки делают из проволоки диаметром 0,9—1 мм.
Нами сконструированы пружины для дистального перемещения верхних клыков на место удаленных по ортодонтическим показаниям зубов 4|4. Их изготовляют из проволоки толщиной 0,6— 0,7 мм. Пружина представляет собой петлю на клыки, в которой
Рис. 30. Модификация регулятора функций (FR-modi-8) для закрытия места в зубной дуге, появившегося после удаления верхнего первого премоляра: а — при дистальном перемещении клыка; б — при дистальном перемещении клыка и мези-альном перемещении второго премоляра и первого моляра, в — при мезиальном перемещении верхних боковых зубов. |
имеется активно действующий элемент, имеющий завиток по форме «английской булавки» [Малыгин Ю. М., 1970]. Петлю изготавливают как обычно, но ее не выводят на вестибулярную поверхность сзади клыка, а делают перегиб на 180°, возвращают на скат неба. Затем изгибают полукруглую петлю по ширине удаленного премоляра, которая может иметь дополнительно завиток по форме «английской булавки». После чего пружину выводят на вестибулярную поверхность зубного ряда, прижимая, как правило, к мезиальной поверхности второго премоляра. Далее конец перегибают назад и заканчивают фиксирующим зигзагообразным изгибом.
Модификация с верхней протрагирующей дугой. FR-modi-9 применяют для лечения диастемы в области верхних центральных резцов, особенно при мезиальном прикусе с диасте-мой, когда уменьшено место для клыков в результате латерального смещения резцов (рис. 31).
Для исправления диастемы и трем небную дугу готовят с дополнительными изгибами. При активировании петли давление передается на резцы через проволочные захваты, прикасающиеся к латеральной поверхности их коронок. Эффективно использование небной дуги с петлей в области 1|1, которая огибает резцовый сосочек, а специально изогнутые отростки охватывают перемещаемые зубы с дистальной поверхности. Если диастема обусловлена латеральным смещением резцов с одной стороны, то готовят только 1 отросток. С противоположной стороны после активирования срединной петли дуга скользит вдоль резцов, не вызывая их нежелательного перемещения. Одновременно с помощью этой дуги можно достигнуть необходимой протрузии верхних резцов.
Модификация с небными и язычными пелотами. FR-modi-10 применяют для ретенции результатов лечения после расширения небного свода, для лечения нейтрального и мезиального прикусов, при которых боковые зубы наклонены небно. Эта модификация не-
Рис. 31. Модификация регулятора функций (FR-modi-9) для устранения диастемы и создания места в зубной дуге для верхних клыков.
целесообразна для устранения двустороннего перекрестного прикуса. В таком случае рекомендуется предварительное расширение зубоальвеолярной дуги пластинкой или раскрытие срединного небного шва. Только при одностороннем перекрестном прикусе могут быть активными небные пелоты. При этом противоположную сторону фиксируют окклюзионной пластмассовой накладкой. Пелоты применяют также с хорошим результатом для перемещения в зубную дугу небно стоящих отдельных зубов. Они для этой цели соответственно уменьшены и прилегают только к данным зубам. При этом можно перемещать в латеральную сторону язычно прорезающиеся или прорезавшиеся нижние боковые зубы.
Модификация для усиленного расширения зубных дуг и ретенции таких результатов. FR-modi-11 [Малыгин Ю. М., 1970] имеет пластмассовые пластинки для расширения как верхней, так и нижней челюстей. Расширение зубных рядов происходит за счет активирования модифицированной пружины Коффина и U-образ-ной петли небного бюгеля. Преимущество такого аппарата состоит в том, что при расширении зубных рядов одновременно отстраняются щечные мышцы боковыми щитами регулятора функции. Это предотвращает тормозящее влияние околоротовых мышц на трансверсальный рост зубоальвеолярных дуг. В то же время мышцы, охватывая верхний и нижний края боковых щитов, вызывают натяжение волокон, вплетающихся в костную ткань челюстей. Такое раздражение вызывает прилив крови, усиление обменных процессов и стимулирует аппозиционный рост костной ткани. Моделировку и полимеризацию этого аппарата проводят в 2 этапа. Сначала делают верхнюю и нижнюю пластинки, а затем завершают изготовление регулятора функций. Вместо лингвальной дуги делают лингвальные пружины, описанные выше. Для соединения расширяющих пластинок с боковыми щитами изготавливают дополнительные кронштейны из проволоки диаметром 0,7—0,8 мм.
Скоба должна выскальзывать из пластмассовых пелотов, благодаря чему после активирования расширяющей пружины можно трансверсально отвести боковые щиты регулятора функции. Для этого проволочные крепежные элементы делают старой конструкции. Концы скобы изгибают и располагают горизонтально. Они имеют длину 9 мм, располагаются на одном уровне (на 7—8 мм ниже шеек нижних резцов) и отстоят от поверхности гипсовой модели на 0,75 мм. Их смачивают изоляционным лаком, чтобы они не фиксировались в пластмассе и выполняли направляющую роль.
Рис. 32. Модификация регулятора функций (FR-modi-15). |
Мезиальные участки соединительных проволок располагают параллельно концам проволочной скобы ниже ее на 1 мм. У ди-стального конца скобы на них делают изгибы, в дальнейшем они располагаются в толще пелотов и препятствуют их вращению вокруг концов проволочных деталей. Затем на соединительных проволоках делают новые изгибы в местах их выхода из пелотов. Благодаря штыкообразному изгибу эти детали огибают повороты альвеолярного отростка в области нижних клыков и направляются горизонтально в дистальном направлении и немного вверх. На уровне середины коронок последних нижних моляров проволочные детали изгибают под прямым углом и оставляют концы длиной 2,3—2,5 мм. Эти концы погружают в толщину восковых прокладок и частично в гипсовую модель, что способствует их фиксации и сохранению расстояния от воска, равного 0,75 мм.
Модификация для стимулирования роста фронтального участка зубоальвеолярных дуг. FR-modi-12 предназначен для стимулирования аппозиционного роста альвеолярного отростка во фронтальном участке зубных дуг при нейтральном прикусе, а также при дистальном с укорочением зубных дуг и ретрузией резцов. В этих случаях иногда делают регулятор функций с двойными губными пелотами. При недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов в сагиттальном направлении губные пелоты готовят для отведения как верхней, так и нижней губы.
Модификация для раннего ортодонтического лечения. FR-modi-13 можно применять для раннего лечения в период временного или начального периода сменного прикуса. Вместо обычной лингвальной дуги или лингвального щита используют укороченную лингвальную дугу, концы которой закрепляют в язычных пластмассовых пелотах. Пелоты обычно располагают в области боковых зубов с язычной поверхности альвеолярного отростка, иногда во фронтальном участке ниже шеек резцов на 2—3 мм. Пелоты выполняют функцию U-образных петель лингвальной дуги, т. е. направляют нижнюю челюсть в положение конструктивного прикуса.
Модификация для коррекции положения резцов. FR-modi-14 имеет дополнительные механически действующие приспособления для небного наклона и дистального перемещения верхних боковых резцов. При дистальном прикусе (FR-II) вместо вестибулярной дуги можно применять пружины.
12-1303 i77
Рис. 33. Модификация регулятора функций (FR-modi-16). |
Для вестибулярного отклонения резцов и их поворота по оси (FR-III) можно сделать отдельные пружины (0,5—0,7 мм), которые фиксируют в губных пелотах или щечных щитах.
Модификация с измененной лингвальной дугой. FR-modi-15 применяют при неправильном положении нижних фронтальных зубов и прежде всего при повороте по оси нижних клыков (FR-I, FR-II). Для создания большей площади опоры лингвальную дугу удлиняют и перегибают вестибулярно, но не между клыком и первым пре-моляром, а между первым и вторым премолярами, при этом ее не прокаливают. Широкие полуовальные изгибы дуги располагают в области первых пр^моляров (рис. 32). В ряде случаев при вестибулярном отклонении применяют не только лингвальную дугу, но н вестибулярную (контрдугу), которая должна касаться середины коронок клыков. Можно также использовать пружину из проволоки толщиной 0,7 мм.
Лингвальную дугу в FR-I II для нижней челюсти в последние годы делают сравнительно редко. Она бывает показана при тесном расположении нижних передних зубов, так как предотвращает их дальнейший язычный наклон. Если ее располагают на другом уровне по сравнению с вестибулярной дугой, то можно исправлять осевое положение нижних резцов (см. рис. 32). Дуга обеспечивает лучшую стабилизацию регулятора. Форма ее такая же, как в FR-I.
Модификация лингвального щита в FR-Ib и FR-Ic. FR-modi-16 имеет лингвальный щит, как FR-Ib и FR-Ic. Отличие от FR-Ib состоит в том, что вместо проволочных соединительных кронштейнов между лингвальным и боковыми щитами применяют фабрично выпускаемые усиленные крестообразные металлические заготовки плоской формы (рис. 33). В отличие от FR-Ic аппарат делают без шпинделей винтов. Однако концы арматуры и распилы располагают практически так же. Лингвальный щит вместе с 2 боковыми секторами перемещают вдоль направляющих проволок путем их раз-движения с двух сторон с помощью зуботехнического шпателя (см. рис. 23, е).
Модификация с трубками для внеротовой тяги. FR-modi-17 предназначен для лечения резко выраженного дистального прикуса,
частично обусловленного размером и положением верхней челюсти. При этой гнатической форме проба Eschler — Bittner отрицательная и нельзя рассчитывать на эффективность только регуляторов функций без усиленного торможения развития верхней челюсти. В таких случаях рекомендуется сочетанное лечение. Для этой цели нами разработана методика применения функционально действующих аппаратов в сочетании с внеротовой тягой [Хорошилки-на Ф. Я., 1972]. В боковых щитах FR-I укрепляют 2 параллельные трубки диаметром 1—1,2 мм, в которых крепят лицевую дугу. Эти трубки длиной 7—8 мм находятся в толще боковых щитов. Их можно укреплять в процессе изготовления FR-I или уже в готовом аппарате. Располагают трубки параллельно окклюзионной плоскости на уровне линии смыкания губ. Их передние края совпадают с таковыми боковых щитов. Для правильной установки трубок в боковых щитах предварительно изготавливают внутриротовую часть лицевой дуги. Она представляет собой вестибулярную скобу из проволоки диаметром 1—1,1 мм, соответствующую размерам переднего сегмента верхней зубной дуги. Концы этой скобы длиной по 7—8 мм изгибают так, чтобы они были параллельны. На них надевают трубки, которые обезжиривают мономером. Затем сразу обе трубки вводят в заготовку боковых щитов или укрепляют самотвердеющей пластмассой на готовых боковых щитах. В последнем случае предварительно фрезой истончают боковые щиты и создают ложе для трубок. Далее изготовляют лицевую дугу и спаивают ее с внутриротовой вестибулярной скобой, шьют индивидуальную шапочку либо используют стандартные головные шапочки или швейные повязки.
Если необходима усиленная ретрузия верхних фронтальных зубов, то возможен другой вариант крепления лицевой дуги на FR-I. На внутриротовой части дуги, которая по форме и размерам соответствует средней части вестибулярной дуги для верхних резцов, припаивают сверху 2 короткие трубочки длиной по 4—5 мм между верхними центральными и боковыми резцами. Затем их разрезают вдоль и немного разгибают. Благодаря этому становится возможным проскальзывание вестибулярной дуги FR-I внутрь этих трубок и крепление лицевой дуги на вестибулярной дуге FR-I.
7.3.6. Починка регуляторов функций
Пластмассовые вестибулярные элементы ломаются очень редко. Это происходит вне полости рта или если аппарат вводят в полость рта неправильно и с чрезмерной силой. Проволочные элементы ломаются относительно редко. Причинами поломок бывают ошибки технического изготовления этих элементов и плохое качество проволоки. Чаще всего наблюдают поломку проволоки в местах ее крепления в пластмассовых боковых щитах. Особенно это относится к месту крепления лингвальной дуги (FR-Ia), а также кронштейнов лингвального щита (FR-Ib, FR-Ic) в боковых щитах. Эти элементы испытывают повышенное жевательное давление. В боль-
12»*
шинстве случаев проволока ломается в местах выхода из боковых щитов. Изгибы необходимо делать медленно и с помощью щипцов с закругленными губками. Перед нанесением пластмассы лучше всего проконтролировать под лупой места возможных поломок. Если на верхней поверхности в области изгибов обнаружатся за-ыины проволоки или другие признаки механического повреждения, то необходимо этот элемент изогнуть заново. Это в одинаковой степени относится к небному бюгелю и протракционной дуге для верхней челюсти, поломки которых случаются значительно реже.
В большинстве случаев кронштейны, протракционные и вестибулярные дуги, а также небные бюгели можно починить без получения оттиска с челюсти. Как правило, достаточно скрепить поломанные детали в правильной позиции липким воском. Затем аппарат фиксируют в кусочке гипса, который в месте касания должен быть довольно тонким. При загипсовке место поломки следует оставлять свободным от гипса. При необходимости поломанный конец частично освобождается от пластмассы, после чего делают накладку из проволоки толщиной 0,6 мм, которую припаивают в области поломки. При повторной поломке сломанную деталь после загипсовки аппарата удаляют из пластмассы и заменяют новой, которую фиксируют быстротвердеющей пластмассой.
Для изготовления новой лингвальной дуги, петли на клык, а в отдельных случаях для починки протрагирующей дуги требуется получение оттиска с челюсти. Его получают при наличии регулятора функции в полости рта на верхней или нижней челюсти. От- » ливают рабочую гипсовую модель челюсти вместе с FR. Затем фис-сурным бором вырезают скобу для пелотов. Корригируют положение пелотов на кронштейнах с контролем в полости рта. Делают соответствующую коррекцию скобы и фиксируют ее самотвердеющей пластмассой. При замене пелотов фиссурным бором вырезают из боковых щитов с двух сторон соединительные проволоки для пелотов и удаляют их. Затем аппарат надевают на соответствующую челюсть и проснимают куском оттискной массы фронтальный отдел зубоальвеолярной дуги. Гипсовую модель челюсти отливают с фиксированным на ней регулятором функций, гравируют и изготовляют новые пелоты.
При поломке пластмассовых деталей следует сначала удостовериться в том, что их можно правильно сопоставить. Рекомендуется просверлить насквозь боковой щит в 2—3 местах с обеих сторон от линии перелома. Затем фиссурным бором делают соединительные канавки между отверстиями и накладывают швы из бронзо-алюминиевой лигатуры. На область перелома с обеих сторон накладывают тонкий слой самотвердеющей пластмассы. После ее отвердевания это место отделывают и полируют. В зуботехниче-ской лаборатории, кроме этого способа, возможна загипсовка сломанного щита. При этом вырезают часть пластмассы и по линии перелома заменяют новой.
8. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТЛЛЬНОГО ПРИКУСА И ЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Дистальный прикус—это симптом нарушения анатомо-топографи-ческих соотношений верхней и нижней зубных дуг в переднезад-кем направлении в момент их смыкания в привычной окклюзии. При этом нижняя зубная дуга расположена относительно верхней сзади (условно). Значение симптома состоит в том, что он в общем виде отражает состояние, которое возникло вследствие различных морфологических и функциональных нарушений в результате аномалийного развития, роста и формирования зубочелюстно-лицевой области под влиянием полиэтиологичных факторов, поэтому он положен в основу предварительного (симптоматического) диагноза.
Дистальный прикус—это один из видов изменения окклюзии как проявление нарушения функции жевания. При этом зубо-челюстная система может быть в физиологическом (скомпенсированном) или патологическом (декомпенсированном) состоянии.
Поэтому ошибочно связывать дистальный прикус с морфологическими отклонениями (нарушения размеров и положения зубов, альвеолярных отростков, челюстей, других костей лицевого и мозгового отделов черепа). Это важно для определения показаний или противопоказаний к ортодонтическому лечению, а также для оценки эффективности его результатов. Возможны различные разновидности дистального прикуса: зубные, зубоальвеолярные, гнатиче-ские и краниальные. Они положены в основу дифференциальной морфологической диагностики. После установки дифференциального, а затем окончательного ортодонтического диагноза дистальный прикус можно оценивать как симптом и не более.
При дистальном прикусе нарушение смыкания зубных рядов в сагиттальном направлении является основным изменением (100%), в трансверсальном направлении оно проявляется чаще в сужении зубных рядов (77,4%), в вертикальном обычно отмечают глубокий прикус (83,3%) [Малыгин Ю. М., 1970]. Дистальный прикус встречается нередко (4—23%) и относится к числу зубочелюстных аномалий, склонных к осложнениям. Он выявлен у 13,6% обследованных дошкольного и школьного возраста, что составило 31,3% от числа всех аномалий прикуса. Нарушение функций зубочелюст-ной системы наблюдали у 69% больных с дистальньш прикусом, процент их увеличивается с возрастом.
8.1. СТРОЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ
Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) рассматривается как физиологическая закономерность (см. главу 1). Нарушения роста челюстей, прорезывания
зубов и формирования прикуса могут обусловить формирование дистального прикуса. При этом от возникновения причины, вызывающей аномалию, и до образования последней может пройти значительный промежуток времени.
Отклонения в размерах зубов, альвеолярного отростка, челюстей и других костей черепа относительно среднестатистической и индивидуальной норм чаще всего приводят к нарушению гармоничного соотношения между различными морфологическими структурами. Это выражается в изменении позиции изучаемых структур.
В процессе развития, роста и формирования зубочелюстной системы происходит физиологическое изменение положения зубов, альвеолярного отростка, челюстей и других костей черепа относительно друг друга. Отклонения в темпах и величине такого перемещения приводят также к нарушению топографии изучаемых структур.
Дистальный прикус является следствием нарушения анатомо-топографических соотношений на различных морфологических уровнях. Клинические и лабораторные методы исследования позволяют получить необходимую диагностическую информацию для определения уровня нарушения (зубы, альвеолярный отросток, челюсти, череп), а затем причины изменения анатомо-топографи-ческих соотношений морфологических структур.
8.1.1. Зубоальвеолярные разновидности дистального прикуса
h
Для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. При дистальном прикусе мезиодисталь-ный размер коронок нижних временных моляров нередко больше, чем верхних. Смыкание вторых временных моляров с «мезиальной ступенью», характерной для нейтрального прикуса, не наблюдается; эти зубы располагаются в одной плоскости или даже с «дис-тальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 2—3 мм (в среднем 2,17 мм, по Ю. М. Малыгину, 1970).
При отсутствии трем между временными зубами, в частности, трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сдвинуться вперед под давлением прорезывающихся первых постоянных моляров и устанавливаются в бугровых контактах.
Наличие «дистальной ступени» является признаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубов, положение шестых зубов не нормализуется.
Отклонения в размерах и положении зубов часто приводят к значительным различиям между длиной зубных рядов и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих зубные дуги. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлинены, имеется сагиттальная щель между резцами; при ретрузии дуги укорочены. Такая аномалия, как отсутствие контактов между резцами и сагиттальная щель между ними, может быть результатом протрак-ции верхнего зубного ряда или ретракции нижнего. Для диффе
ренциальной диагностики применяют клиническую пробу J. Esch-ler, R. Bittner (1967), а также изучают гнатостатические модели челюстей. Эти методики позволяют определить роль верхней или нижней челюсти в нарушении прикуса. При этом мезиальное смещение верхних зубов может быть установлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT [по Schmuth G., 1957, 1967, 1983] и дифференцировано с помощью диагностических треугольников (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1982). О протрузии верхних передних зубов может также свидетельствовать расположение первых премоляров на боковой телерентгенограмме головы впереди «стресс-оси».
Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе может быть следствием не голько их наклона или перемещения, но и несоответствия величины коронок резцов. Анализ размеров и соотношения сегментов зубных дуг по G. Gerlach позволяет уточнить локализацию морфологических отклонений при дистальном прикусе и объяснить в ряде случаев его причину. При дистальном прикусе в отличие от ортогнатического имеется тенденция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги, что отражается на положении верхних передних зубов.