а—до лечения мезиального прикуса (гнатическая разновидность), б—после окончания лечения с помощью регулятора функций III типа.

Регулятор функций наиболее эффективен в период усиленного роста челюстей. Наилучшие результаты достигают у детей в воз­расте 6—8 лет. В период постоянного прикуса лечение желательно начинать до прорезывания вторых постоянных моляров и исполь­зовать усиление физиологического роста челюстей в мезиальном направлении. Регуляторы функций можно применять у девочек до 13, а у мальчиков до 15 лет, однако положительные результаты на­блюдают и в более старшем возрасте, что зависит от индивидуаль­ных сроков завершения оссификации скелета.

В зависимости от периода формирования прикуса избирают различные конструкции регуляторов функций. Во временном и начальном периодах смешанного прикуса используют аппараты с проволочными деталями, опирающимися на окклюзионную поверх­ность временых моляров. Эти детали предотвращают опрокидыва­ние регулятора и поддерживают необходимое разобщение прикуса. При резко выраженных зубочелюстных деформациях в старшем возрасте (после 11—12 лет) желательно предварительно удалить отдельные зубы, чаще всего первые премоляры или разрушенные кариесом первые постоянные моляры. Нормализация функций зу-бочелюстной системы—дыхания и кровообращения—ускоряет ортодонтическое лечение.

Регулятор функций Френкеля с успехом применяют и для лече­ния мезиального прикуса, обусловленного недоразвитием верхней челюсти в результате врожденной односторонней сквозной расще­лины губы, альвеолярного отростка и неба. Этот аппарат наибо< лее эффективен. Он значительно активизирует рост верхней челюс­ти и задерживает рост нижней. Лишь с его помощью можно до­стичь корпусного вестибулярного перемещения верхних передних зубов и расширения апикального базиса верхнего зубного ряда. Одновременная нормализация функций зубочелюстной системы обеспечивает надежные результаты лечения (рис. 48). Ретенцион-ные аппараты после применения регулятора функций III типа не требуются. Рецидивы мезиального прикуса наблюдали лишь у тех больных, у которых сохранились нарушения функций орофа-циальных мышц при нерегулярном пользовании аппаратом и была выявлена адентия верхних третьих постоянных моляров при нали­чии широких коронок нижних третьих моляров.

Сравнение данных, полученных при краниометрии до лечения смешанного и постоянного мезиального прикусов и после него, между собой и с результатами при ортогнатическом прикусе пока­зало, что продолжался активный рост костей мозгового отдела черепа, интенсивность прироста костной ткани возрастала в 1,5— 2 раза по сравнению с разницей между вышеназванными параметра­ми, полученными до лечения при мезиальном смешанном и постоян­ном прикусах. Это, с одной стороны, указывает на эффективность ортодонтического лечения, которое позволяет воздействовать на зону, находящуюся за пределами челюстей, а с другой — на пра­вильный выбор времени для активного лечения с помощью орто-донтических аппаратов в период усиления поста челюстей.

11. ПЕРСПЕКТИВЫПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ

В последнее время стали уделять больше внимания вопросам ус­корения диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, повышения ее качества и надежности, разработке методов, ускоряющих орто-донтическое лечение и позволяющих достигнуть устойчивых ре­зультатов.

Один из путей для решения указанных проблем — широкое ис­пользование электронно-вычислительных машин.

11.1. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН В ОРТОДОНТИИ

Последние два десятилетия характеризуются широким проникнове­нием методов прикладной математики в медицину, особенно для ре­шения задач диагностики. Накопленный опыт в отдельных областях медицины, в том числе в кардиологии, показал, что можно разра­батывать алгоритмы диагностики и соответствующие программы для ЭВМ. Характерным решением диагностических программ в сомнительных ситуациях является «отказ от диагноза». В таких случаях используют дополнительную информацию, и диагноз ста­вит врач.

Машинный метод диагностики в ортодонтии имеет преимущест­ва перед клиническими методами: используя его, можно суммиро­вать многолетний опыт работы многих высококвалифицированных специалистов; применение ЭВМ ускоряет диагностику в каждом конкретном случае.

Для машинной диагностики важно, чтобы информацию можно было анализировать легко и однозначно, чтобы количественное различие одних и тех же признаков давало объективные данные для окончательного суждения.

Методы исследования в современной ортодонтии базируются на изучении количественных параметров в трехмерной системе коор­динат, ориентированной относительно черепа, поэтому получаемые данные пригодны для машинной обработки.

Применение ЭВМ для диагностики в ортодонтии возможно бла­годаря следующим факторам:

— разработаны методы количественной оценки отклонений в строении органов зубочелюстной системы и всего лицевого скелета;

— информация, получаемая при изучении телерентгенограмм головы, достаточная для анализа полученных данных и по­становки диагноза;

— число параметров, которые должны быть измерены, относи­тельно невелико (около 40), но они информативны. Однако

для установления дифференциального диагноза необходимо большее число данных;

— накоплены статистические материалы по изучению историй болезней, диагностических моделей челюстей, которые в со­вокупности с данными телерентгенографического изучения головы достаточны для разработки диагностических алго­ритмов.

При разработке системы методов машинной диагностики в орто­донтии можно выделить несколько направлений исследования: во-первых, это — статистический анализ данных; во-вторых — непо­средственная разработка алгоритмов диагностики; в-третьих — разработка математической модели зубочелюстной системы.

Качество диагностики определяется как информацией, так и алгоритмами, обрабатывающими ее. Принципы построения алго­ритмов диагностики различны. Можно выделить три класса алго­ритмов, которые целесообразно исследовать в первую очередь. Это алгоритм «врача», соответствующий логике квалифицированного врача-диагноста, алгоритм, основанный на теории статистических решений, и алгоритм, построенный на распознавании образов. Пер­спективным направлением является разработка математической модели зубочелюстной системы с ее реализацией на ЭВМ. Такая модель позволит получать информацию в необходимом объеме и проводить эксперименты на ЭВМ, моделируя соответствующие ано­малии.

Использование методов теории статистических решений, распоз­навания образов, моделирования искусственного интеллекта оказы­вает в свою очередь влияние и на врачей.

В процессе внедрения машинной диагностики возникают трудно­сти: математические, медицинские и организационные. Однако пре­имущества этих методов очевидны, поскольку они способствуют ус­корению дифференциальной диагностики и уменьшению ошибок, что позволяет достигать последовательности и преемственности в оказании помощи больному, улучшает научную организацию труда, планирование ортод оптической помощи и прогнозирование потреб­ности в ней.

-И.2. ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ С ПОМОЩЬЮ ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН

-Современные методы исследования в ортодонтии базируются на изучении данных в трехмерной системе координат, ориентирован­ной относительно черепа.

Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин совместно с математиками Г. А. Фрейманом, В. А. Биллигом, Е. Л. Берсеневой (1977) разра­ботали методику ортодонтической диагностики с помощью ЭВМ. Анализ боковых ТРГ головы был проведен по методу А. М. Schwarz

-с дополнениями. Р. Bimler, R. Frankel, Ф. Я. Хорошилкиной, А. П. Колоткова. Полученные характеристики регистрировали в диагностической карте: фамилию и имя больного (№ 1), пол (№ 2),

возраст (№3), дату выполнения ТРГ (№4), линейные и угловые величины (параметры 5—67). Исследование включало статистиче­ский анализ полученных данных, разработку алгоритмов диагнос­тики и математической модели зубочелюстной системы. Были соз­даны алгоритмы диагностики и пакет диагностических программ для их последующей реализации на ЭВМ «М-222» и «ЕС-1020». Ал­горитм «врача» основан на теории статистических решений и по­строен на распознавании образов. Использованы 4 математических метода распознавания образов.

На основании проведенных исследований определено строение лицевого скелета при ортогнатическом (I), дистальном (II) и ме-зиальном (III) прикусах с учетом периодов их формирования (сменный и постоянный прикусы). Диагностика включала 2 этапа:

1 — установление основного диагноза (I, II, III); 2 — уточнение ло­кализации зоны нарушения (дентоальвеолярные и гнатические).

Наибольшую диагностическую ценность имеют параметры со статистически различимыми средними значениями. В результате статистического анализа 63 телерентгенографических параметров при ортогнатическом прикусе и патологическом обнаружены 5 наи­более информативных и хорошо различимых параметров (<$:NAPg, <^NAB, <^ABSpP, величина сагиттальной щели и положение пер­вых верхних премоляров относительно «стресс-оси» по Bimler). Они характеризуют положение челюстей относительно друг друга и переднего участка основания черепа. Полученные данные под­тверждают клиническую диагностику сагиттальных аномалий по со­отношению зубных рядов в прикусе и подтверждают их влияние на степень выпуклости или вогнутости профиля лица. Перечисленные параметры особенно надежны для машинной дифференциальной диагностики дистального и мезиального прикусов. При ортогнати­ческом прикусе эти 5 размеров, как и большинство других, занима­ют промежуточное положение по сравнению с таковыми при дис­тальном и мезиальном прикусах. Это затрудняет отграничение па­тологии от нормы, поэтому дополнительно оценивались хорошо раз­личимые параметры (<^:NAPg, <^ММ, <^СТ) или удовлетворительно различимые (<^SeNPg, <^:SeNB, <^1—MP, Pn—Pg) (табл. 17).

Таблица ] 7. Вероятность правильной диагностики сагиттальных аномалии прикуса с помощью ЭВМ (см. 3. 4. 5)

Сравниваемые пары классов (по Энглю)	Использованные параметры	Вероятность правильного диагноза, %
II—III	50, 22	11—100	III—100
1—11		1—97,2
	50, 34, 10, 59,
	57, 31, 21		Uon —— Vv
I-III	50, 59. 22, 31,	1—98,6	III—95,6
	54, 63,

 

При поступлении телерентгенографических данных в ЭВМ про­изводится их сортировка, позволяющая отнести случай к I, II или III классу путем сравнения с нормой. Проверка такого диагности­ческого подхода подтвердила его надежность (табл. 18).

Таблица 18. Вероятность правильной диагностики подклассов II; и II; с помощью ЭВМ (см. 3.4.5)

Сравниваемые подклассы	Параметры	Вероятность правильного диагноза, %
ili-l4	27, 51, 44, 50, 33	III—96,08	I la—94,74

 

Выявлены оптимальные параметры, на основании которых мож­но установить основной диагноз и локализацию нарушений. Напри­мер, при рассмотрении дистального прикуса выделены подклассы hi и Из по Энглю.

Немаловажное значение имеет разработка модели лицевого ске­лета, отражающей основные закономерности его строения. Она представляет собой геометрическую фигуру, отображающую поло­жение основных анатомических ориентиров и линий ссылок. Их взаимоположение характеризуется совокупностью линейных и угло­вых параметров, полученных при измерении боковых ТРГ. В моде­ли лицевого скелета различают краниальную и гнатическую части. разделяемые плоскостью SpP. В гнатической части наиболее ин­формативны следующие размеры: MTi, МТз и <^Go.

Нами выявлен участок лицевого скелета, подвергающийся лишь незначительным изменениям, несмотря на индивидуальные, поло­вые, возрастные различия как в норме, так и при патологии. Это область лицевого скелета с координатами п—N—Se—Со—Or—H— —n, определяемыми по анатомическим ориентирам.

Создан алгоритм изучения лицевого скелета. Расположение вы­деленных точек определяют в системе координат хОу, где ось Ox— прямая Рп, ось Оу — прямая N—Se. Другие точки и плоскости фик­сируют относительно ранее найденных.

Разработана методика графического построения лицевого скеле­та ручным и машинным способами, опирающаяся на законы геомет­рического построения.

Следующим этапом разработки дифференциально-диагностичес­ких методов было определение индивидуальной нормы строения ли­цевого скелета, рассчитываемой на основании анализа связей меж­ду параметров с сильной корреляцией.

Применение методов регрессионного анализа позволило выя­вить нарушенные связи и определить параметры, на основании ко­торых строили модель лицевого скелета, названную «средней инди­видуальной нормой». Зоны нарушения устанавливали путем визу­ального сопоставления модели лицевого скелета больного с его «средней индивидуальной нормой».

11.3. ПЕРСПЕКТИВЫУЛУЧШЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

Изучение степени выраженности морфологических и функциональ­ных нарушений в зубочелюстной системе по методу Sieberth — Ма­лыгина и использование полученных данных для планирования объема и срока лечения по методу Малыгина — Белого позволяют по-новому решать ряд клинических и организационных вопросов в ортодонтии.

Проверка этих методик самими авторами, а также другими ис­следователями [Кучумова Т. М., 1972; Петрова Ю. К., 1982; Аза-рян А. А., 1985; Токаревич И. В., 1986] подтвердила их надежность. В тех случаях, где степень трудности лечения большая, а, следова­тельно, и планируемый срок лечения длительный, решают вопрос об ускорении лечения, в частности, за счет применения комплекс­ных методов. При этом сроки лечения и объем лечебных мероприя­тий уменьшаются.

И. В. Токаревич обобщил данные о продолжительности лечения дистального прикуса с протрузией передних зубов верхней челюсти, о количестве посещений больным врача и затраченных в процессе лечения трудовых единицах в зависимости от возраста пациентов» от выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. Прогнозированные данные совпали с фак­тическими при лечении дистального прикуса с помощью ортодонти-ческих аппаратов, правильность методики Малыгина — Белого бы­ла подтверждена. При применении комплексного метода лечения, после предварительного удаления отдельных зубов по ортодонтиче-ским показаниям, И. В. Токаревич установил, что фактические ве­личины меньше планируемых: по продолжительности лечения на 8,06 ± 0,99 мес, по объему лечебных мероприятий — на 14,73±1,41 посещений больным врача и на 14,05±1,83 трудовых единиц, за­траченных на лечение (табл. 19). Для сравнения количественных характеристик автор произвел перерасчет продолжительности ком­плексного лечения и объема мероприятий на 1 балл трудности ле­чения. При этом было установлено, что продолжительность лечения с помощью комплексного метода меньше на 0,18±0,036 мес, объем мероприятий меньше — на 0,23±0,056 посещений больным врача и на 0,2 ± 0,072 трудовых единиц. Полученные данные подтвердили мнение Ф. Я Хорошилкиной (1970, 1982) и Ю. М. Малыгина (1976), что применение комплексных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки. И. В. Токаревич учел также возраст пациен­тов, оказывающий, по его данным, отрицательное корреляционное влияние на размеры изученных параметров. Автор подтвердил це­лесообразность применения таблиц для прогнозирования длитель­ности лечения и объема мероприятий для планирования не только ортодонтического лечения, но и комплексного. Следует продолжить разработку соответствующих таблиц и для других нозологических форм зубочелюстных аномалий.

Таблица 19. Прогнозирование продолжительности лечения и объема лечебных мероприятий при устранении дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти после удаления отдельных зубов

	Продолжи­
	тельность ком­	Объем лечебных
Степень трудности лечения	плексного	мероприятий
	лечения
степень	баллы	месяцы	посещения	трудовые единицы
I		11,8	19,0	31,0
лечение простое		12,4	20,0	32,4
II		13,0	21,5	33,9
лечение средней		13,7	22,5	35,4
трудности		14,3	23,5	36,8
		15,0	24,5	38,3
		15,6	26,0	39,8
		16,2	27,0	41,2
		16,9	28,0	42,7
		17,5	29.0	44,2
III		18,1	30,5	45,6
лечение трудное		18,8	31,5	47,1
		19,4	33,0	48,5
		20,1	34,0	50,0
		20,7	35,0	51,4
		21,3	36,0	52,9
		22,0	37,5	54,4
		22,6	38,5	55,8
		23,2	39,5	57,3
IV		23,9	40 5	58,7
лечение очень грудное		24,5	42,0	60,2
		25,2	43,0	61,7
		25,8	44,0	63,1
		26,5	45,5	64,6
		27,1	46,5	66,0
		27,7	47,5	67,5

 

11.4 УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ ПО ОРТОДОНТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

При резко выраженных аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно ограничиться только орто-донтическими методами. В этих случаях удаление отдельных зубов позволяет ускорить ортодонтическое лечение, достигнуть множест­венных устойчивых контактов между зубными рядами и нормали­зовать функции зубочелюстной системы. Удаление отдельных зу­бов применяют как самостоятельный способ лечения, а также в со­четании с другими методами.

Для определения показаний к удалению отдельных зубов осуще­ствляют: 1) клиническое обследование; 2) фото- и антропометрию

лица; 3) изучение диагностических моделей челюстей; 4) рентгено­графию зубов, челюстей,черепа.

На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют причины зубочелюстных аномалий и деформаций, воз­раст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность. При ротовом дыхании знакомятся с заключением оториноларинголога. Определяют нали­чие аномалий зубочелюстной системы у близких родственников, пе­редачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по на­следству. С этой целью сопоставляют форму лица, размеры зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей.

Изучение формы лица, определение его особенностей, связан­ных с неправильным расположением передних зубов, развитием зу-боальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополня­ют данными фотометрического исследования лица и антропометрии головы. Фотометрическое исследование применяют для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий. Оно позволяет значительно расширить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, определение плана и прогноза лечения. Наиболее ценные сведения могут быть получе­ны при исследовании лица в фас и профиль у детей и у их родите­лей и при сопоставлении полученных данных. Если у ребенка лицо более узкое, чем у его родителей (сравнивают индексы фациальные морфологические по G. Izard), а коронки зубов больше средней ве­личины, то при аномалиях прикуса это является одним из показа­ний к удалению отдельных зубов. Сходство и различие формы ли­ца у детей и у их родителей определяют путем сопоставления фор­мы полигонов, вычерченных на фотографиях фаса и профиля ли­ца по V. К. Andresen и A. Hellman. При изучении лица в профиль сравнивают величину выпуклости или вогнутости лица на основа­нии оценки угла выпуклости по W. В. Downs (n-sn-pg), определяют величину носа, расположение его корня, контуров верхней и ниж­ней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка. Эти сведения нужны для определения показаний к удалению от­дельных зубов с целью улучшения формы лица. Если нос большой, то показаний к удалению зубов на верхней челюсти меньше, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдельных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.

При осмотре полости рта определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют «паспортный» и «зубной» возраст.

При решении вопроса о зубах, подлежащих удалению по орто-донтическим показаниям, имеют значение величина и форма их ко­ронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной ду­ги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные рез­цы, сросшиеся со сверхкомплектными. Бывают зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, шиловидные рудиментарной фор­мы, чаще — верхние боковые резцы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их

разрушения, возможность восстановления, состояние тканей паро-донта — воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.

При врожденном отсутствии зачатков отдельных зубов (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров) на одной из челюстей иногда целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такое мероприятие называют «вырав­нивающей экстракцией». При этом определяют разновидность ано­малий положения отдельных передних или боковых зубов, недоста­ток места для неправильного расположенного зуба в зубной дуге на '/4, Уз, '/2, ³/* ширины его коронки, недостаток места для зуба с его медиальной (мезиальной) или латеральной (дистальной) сторо­ны, а также отсутствие места. Необходимо уточнить, обусловлено ли тесное расположение передних зубов сужением зубных дуг, индиви­дуальной макродентией (несоответствие величины зубов величине апикального базиса зубных дуг и ширине лица) или оно возникло в результате мезиального смещения боковых зубов и последующего укорочения зубного ряда. Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба или его наклон, а также определить расположение корня. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа перемещения соседних зубов. Если пере­численные вопросы не могут быть решены на основании клиничес­кого обследования, то проводят дальнейшие исследования.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно. гнато-статических, облегчает определение показаний к удалению отдель­ных зубов. Измерение моделей включает определение размеров-зу­бов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений раз­личных размеров.

На основании изучения моделей челюстей можно установить ано­малии, обусловленные тесным расположением зубов в результате:

1) наличия широких коронок (чаще верхних центральных резцов);

2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих; 3) сужения зубных дуг и их апи­кальных базисов; 4) мезиального смещения боковых зубов.

При тесном расположении зубов учитывают эндо- и экзогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов и мезиального смещения по-задистоящих.

Принимают во внимание биологические и генетические факто­ры, причем среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате ге­нетических рекомбинаций.

Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ниж­них. Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является более изменчивой величиной, чем нижних, что отражается на выс­читываемой должной ширине зубных дуг и длине их переднего от­резка. В связи с этим применение индексов Тона, Герлаха в •прак-

18—1303

 

тической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних зубов, обусловленное диспропорцией величин верхних и нижних резцов.

Аномалийные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюс­ти или отдельные группы зубов. При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуют последовательное удаление зубов по R. Hotz, при нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе резцов) удаляют отдельные зу­бы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов централь­ные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, когда сумма ширины ко­ронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов, превышающая 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой показа­но удаление отдельных зубов с целью устранения аномалий при­куса.

A. Lundstrom (1923) обратил внимание на соотношение шири­ны зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному отклоне­нию зубов, а следовательно, к нарушению передачи жевательного давления на зубы и их смыкания, а также к последующему рециди­ву аномалий. Процентное отношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов к ширине апикального базиса соот­ветствующей зубной дуги позволяет судить, по данным Н. Howes. (1957), подтвержденным Н. Г. Снагиной (1966), о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после изучения зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпенди­кулярных направлениях. Уделяют внимание величине сагиттальной щели между резцами, наличию привычного смещения нижней че­люсти вперед, в сторону, глубине резцового перекрытия или степе­ни выраженности открытого прикуса. Выявляют нарушения функ­ций дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаление отдельных зубов и нормализации прикуса.

На основании рентгенологического исследования выявляют сверхкомплектные зубы, адентию (в том числе верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров), размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикальных тканей; при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков: правиль­ное (в направлении прорезывания) или неправильное; степень фор­мирования коронок и корней зачатков постоянных зубов и анома­лии их формы; степень рассасывания корней молочных зубов; соот­ношения корней молочных и коронок постоянных зубов. Особое вни­мание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению

клыков и их зачатков, наклонам и смещениям этих зубов, что помо­гает решить вопрос об удалении отдельных зубов.

При анализе боковых ТРГ учитывают расположение длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресо-оси (по Н. Р. Bimler). С этой целью проводят полуок­ружность по середине резцового перекрытия, по жевательным по­верхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се. Ее соединяют с наибо­лее выпуклой точкой на внутреннем контуре подбородка (точка Me). При гармонично развитом лице и нормально сформирован­ном прикусе такая линия проходит через верхушки первых премо­ляров и совпадает с их длинной осью. Первые премоляры целесо­образно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мези-альньм наклоном первых премоляров и пересечением их осей со «стресс»-осью. Такие нарушения могут быть обусловлены мезиаль-ным смещением или наклоном зубов, а также бимаксиллярной протрузией резцов. Оценка величины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибуляр-ной плоскостью (МР) и продольной осью нижних центральных резцов (1), помогает при определении показаний к удалению от­дельных зубов. В норме, по С. Н. Tweed, угол FHMP равен 20— 30°, угол PHI—65⁰, imp—90 ± 5°; при таких величинах углов уда­ление отдельных зубов не проводят. При угле FHMP 30—40° оно показано, если угол более 40°, то прогноз лечения неблагоприят­ный.

А. М. Schwarz, W. Wylie и R. Frankel считают, что метод, пред­ложенный С. Н. Tweed, недостаточно информативен.

Аномалии положения зубов чаще наблюдают в переднем уча­стке верхней челюсти, т. е. в области межчелюстной кости, орто-донтическое воздействие на которую затруднительно. В связи с этим по данным изучения боковых ТРГ оценивают потенциал рос­та верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что опреде­ляют по величине субъюгулярного угла. Этот угол образуется при пересечении линий N—А и N—Zy (Zy—нижняя точка скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). Средний размер субъю­гулярного угла в период половой зрелости равен 29°. При значи­тельном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии—меньше (до 19°). При соче­тании нарушений величины субъюгулярного угла на ±6° и тес­ного расположения передних зубов в период завершения активного роста челюстей целесообразно удалять отдельные зубы на верхней челюсти.

Сочетанный метод диагностики, включающий по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследова­ние диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, орто-пантомограмм челюстей и боковых ТРГ позволяет уточнить показа­ния к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащие удалению, следует решать

18**

 

с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.

L. J Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал следующие зако­номерности: 1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта (пре-моляры—дистально, вторые моляры—мезиально); 2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры — мезиально. Причины неодновременного пе­ремещения зубов по L. J. Baume заключаются в следующем: 1) за­чатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию, 2) сме­щение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному; 3) зубы с не­сформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.

В 1919 г. A. Colyer предложил удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премо­ляры для коррекции положения клыков. В. Kjellgren назвал такое лечебное мероприятие «последовательной экстракцией», R. Hotz— «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эф­фективность такого метода подтвердили Г, К. Спатару, Ф. Я. Хо-рошилкина, Е. Bredy, D. Eismann, С. F. Д. Moorees и др. R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при ано­малиях I класса по Энглю, В. Kjellgren—при сагиттальных ано­малиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

Метод последовательного серийного удаления отдельных зубов или их, групп включает: 1) удаление молочных клыков при непра­вильном,' прорезывании боковых рездов. При этом происходит само­регуляция положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с по­мощью ортрдонтических аппаратов; 2) удаление первых временных моляров'при приближении зачатков первых премоляров к поверх­ности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание;

3) удаление преждевременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезы­вания второго премоляра раньше прорезывания первого, то не следует удалять первый премоляр, так как наступит нежелатель­ное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоянно­го моляра, что уменьшит место в зубной дуге для клыка. Следова­тельно, в таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубную дугу второго премоляра и перед прорезы­ванием клыка. Если ожидается прорезывание клыка перед проре­зыванием второго пермоляра, то необходимо удалить первый пре­моляр, чтобы создать условия для правильного установления клы­ка в зубном ряду; 4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлением в зубных рядах.

Тесное расположение передних зубов является одним из ран-» них признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и дефор­маций лица после смены временных зубов постоянными. Этот ме­тод показан при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лгчениа с применением метода последовательного удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих че­люстях, т. е. в 7,5—9 лет. Допустимо начинать лечение и в конеч­ном периоде временного прикуса при отсутствии трем между вре­менными зубами и наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного отростка При про­резывании каждого широкого резца происходит рассасывание кор­ней двух рядом расположенных временных зубов. В связи с этим возникает недостаток места для последовательно прорезывающих­ся резцов, а затем клыков.

Метод последовательного удаления отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показан при следующих ус­ловиях.

1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si^ — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов в зубной дуге отсутствует или оно недостаточно до '/я ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нейтральном соотношении клыков, первых постоян­ных моляров и тесном расположении передних зубов целесообраз­но удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней че­люсти, при дистальном прикусе обычно на верхней челюсти, при мезиальном—на нижней.