Фотометрическое изучение лица у детей и их родителей. 10 глава

На нижней челюсти несоответствие между передним и боковы­ми сегментами наблюдают в 2,5 раза чаще, чем на верхней. Основ­ная причина такого несоответствия — малые размеры боковых сег­ментов. Оно обусловлено также неполным прорезыванием нижних достоянных моляров и премоляров, которые остаются в более ди­стальном, глубоком и внутреннем положении по отношению к од­ноименным верхним зубам, а также их мезиальным наклоном и пере­мещением вследствие ранней потери временных зубов, адентии и ретенции некоторых постоянных зубов, поворота нижних клыков по оси.

Как правило, при дистальном прикусе размеры верхних сегмен-чов больше нижних в среднем на 1,24 мм (р<0,001). Чаще такое •несоответствие является результатом уменьшения размеров ниж­них боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно так­же увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с ниж­ним вследствие макродентии. Оценка соотношений всех сегментов верхнего и нижнего зубных рядов показывает, что сумма размеров первых больше в среднем на 3,72 мм (р<0,001). В этих случаях наблюдают резко выраженные нарушения, которые являются пока­заниями к удалению зубов на верхней челюсти как предваритель­ному этапу перед ортодонтическим лечением.

Можно констатировать, что для зубной или зубоальвеолярной разновидности дистального прикуса характерно нарушение соот­ношения между сегментами в результате:

— увеличения переднего и уменьшения боковых сегментов;

— увеличения верхних боковых сегментов по сравнению с ниж­ними;

— увеличения верхнего переднего сегмента по сравнению с нижним;

— увеличения всех сегментов верхнего зубного ряда по сравне­нию с таковыми нижнего.

На основании анализа сегментарной формулы выявляют несоот­ветствие размеров зубов и их апикального базиса и определяют показания к удалению отдельных зубов.

В тех случаях, когда при дистальном прикусе сегментарная формула не нарушена, но имеется неправильная позиция зубов, становится очевидным, что это связано не с их размером, а с из­менением их положения. Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой сторон является важным моментом в диагностике мезиального перемещения зубов. При этом также возникает несо­ответствие между размерами зубной дуги и ее апикального базиса, но за счет альвеолярного отростка.

Величины передних отрезков зубных дуг при дистальном при­кусе находятся в прямой зависимости от степени отклонения пе­редних зубов. При протрузии верхних резцов передний отрезок верхней зубной дуги удлинен, а при ретрузии укорочен. В тех слу­чаях, когда удлинен передний отрезок нижней зубной дуги, прогноз лечения менее благоприятен, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклоне­ния нижних резцов.

Ширина зубных дуг при двух основных разновидностях дисталь-ного прикуса, описанных Энглем, в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области зубов 4|4 на 2,72 мм, 6|6—на 3,44 мм, 414—на 0,98 мм). Иногда отмечают более рез-кое сужение верхнего зубного ряда, особенно в области 6|6, что противоречит мнению о превалировании сужения в области 4|4.

Описаны также отклонения в размерах апикального базиса зубных дуг. При дистальном прикусе с протрузией верхних перед­них зубов отмечают его сужение в среднем на 1,8 мм и удлинение на 1,31 мм, а при ретрузии нет существенного различия в величине апикального базиса по сравнению с ортогнатическим прикусом. Чтобы правильно наметить план лечения, важно сравнить данные измерений зубных и альвеолярных дуг каждого больного с его средней индивидуальной нормой, которую определяют по обще­известным методам A. Howes, G. Korkhaus, H. Under и Q. Harth, A. Font, A. M. Schwarz, H. Г. Снагиной.

Сужение и укорочение зубных рядов и их апикальных базисов относительно средней индивидуальной нормы можно оценить как недостаточное развитие, расширение и удлинение—как усиленное развитие, другие сочетания — как деформации.

При дистальном прикусе наблюдают изменения в размерах зуб­ных рядов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, кото­рые сочетаются с отклонениями в величине их апикальных бази­сов. Однако строгой прямой зависимости между ними не установ­лено. На верхней челюсти чаще отмечают недостаточное или уси­ленное развитие апикального базиса и реже его деформацию. На нижней челюсти большинство нарушений формы зубного ряда со-

провождается, как правило, недоразвитием апикального базиса. Это подтверждает мнение, что при дистальном прикусе задержива­ется рост нижней челюсти.

Таким образом, в пределах зубоальвеолярных дуг имеются сле­дующие особенности, характеризующие дистальный прикус: несо­ответствие величины коронок верхних и нижних временных моля­ров, неполное прорезывание нижних первых постоянных моляров,. несоответствие размеров сегментов зубных рядов, деформация зубных рядов в трансверсальном и сагиттальном направлениях, от­клонения в форме и размерах зубных рядов, сочетающиеся, как правило, с изменениями размеров их апикальных базисов.

8.1.2. Гнатические разновидности дистального прикуса

Дистальный прикус может быть следствием недоразвития тела,. ветвей и углов нижней челюсти (мандибулярная микрогнатия), чрезмерного развития верхней челюсти (максиллярная макрогна-тия) или сочетания этих аномалий. Различия в темпах роста че­люстей и величине прироста костной гкани приводят к пропозиции верхней челюсти и ретропозиции нижней.

Похожая клиническая картина возникает при заднем положе­нии нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней челюсти и к основанию черепа (мандибулярная ретрогнатия) или при переднем положении верхней челюсти относительно нижней челюсти и основания черепа (максиллярная прогнатия), а также при сочетании указанных изменений. Нарушение положения че­люстей может быть обусловлено особенностями строения нижней челюсти (гениальная форма мандибулярной микрогнатии), ее сме­щением (принужденная мандибулярная ретрогнатия), особеннос­тями роста и положения пограничных с челюстями костей лице­вого и мозгового отделов черепа (краниальные разновидности),. которые также приводят к пропозиции верхней челюсти и ретропо­зиции нижней.

Нарушение анатомо-топографических пропорций отражается на форме лица, которое при дистальном прикусе чаще выпуклое, короткое и узкое.

Сравнительный анализ строения лицевого скелета в период смен­ного и постоянного дистального прикуса. Для выявления возраст­ных изменений, имеющих и не имеющих существенного значения для характеристики дистального прикуса, сопоставили средние значения ТРГ-параметров при постоянном и сменном прикусах до и после ортодонтического лечения и сравнили их с нормой.

Анализ краниометрических данных позволяет ут­верждать, что в отличие от ортогнатического прикуса при дисталь­ном прикусе в период смены зубов происходит активный рост кос­тей мозгового отдела черепа (Se—N, Se—Co, N—C1, длина кливу-са, Ос'—Se, Ос'—N), который способствует увеличению передней и средней высот (N—SpP, NSe—Or) краниальной части лицевого скелета. В норме, например, Ос'—Se достоверно увеличивается от

6 до 12 лет на 1,518 мм. За этот же период данный параметр при дистальном прикусе увеличивается на 3,113 мм, т. е. более чем в 2 раза. Это указывает на задержку физиологического роста крани­альной части лицевого скелета и на отставание «костного» возрас­та от хронологического. Возрастные изменения размеров краниаль­ной части до лечения дистального прикуса отражаются на типе ли­ца (<^Cl), т. е. имеется тенденция к ретроинклинации.

Анализ гнатометрии верхнечелюстного участ-к а дал возможность констатировать, что при дистальном прикусе до лечения рост тела верхней челюсти в 1,5 раза интенсивнее (А'— PNS, Ос'—А, Ос'—SpP, Т—PNS); частично сдерживаются нор­мальное укорочение верхней зубной дуги и физиологический на­клон верхних зубов (<^1—SpP, <f.4— SpP, <^6—SpP), что указыва­ет на чрезмерное мезиальное перемещение боковых зубов, протру-зню передних зубов (Ос'—6; 6 к Zy, 4 к «стресс»-оси) и интенсив­ное зубоальвеолярное удлинение (1—SpP, 6—SpP). Это приводит к усиленному развитию лица в глубину и высоту (А"Со, А"—М), что в свою очередь отражается на типе лица (по Н. Р. Bimler).

Анализ гнатометрии нижнечелюстного участ-к а позволяет выявить задержку роста нижней челюсти при ди­стальном прикусе по сравнению с нормой, так как не происходит физиологического увеличения углов, характеризующих изменение размера и положения челюсти (<):MPPn, <^SeNB, <^SeNPg, <^NSeGn, <4:ММ). В то же время наблюдают значительную интен­сификацию задержавшегося роста нижней челюсти в период по­стоянного дистального прикуса по сравнению со сменным и с нор­мой. Прирост тела нижней челюсти (MTi) составляет 5,5 мм, а общей ее длины (Gn—Со)—8,8 мм, т. е. в 2 раза больше, чем в норме. Увеличивается толщина подбородочного участка (Pg—Me) на 0,8 мм. Более интенсивно, чем в норме, происходит мезиальное перемещение нижней челюсти (Ос'—Pg), ее апикального базиса (Ос'—В) и зубной дуги (Ос'—6). Угловые характеристики нижней челюсти (<$:Go, <^GnCoGo) практически остаются неизменными.

В результате интенсификации роста нижней челюсти она пере­мещается вперед и вниз: удлинение Y-оси на 10,293 мм, увеличение высоты передней нижней части лица (SpP—Gn) на 5,776 мм и уве­личение расстояния между нижней челюстью и подъязычной костью (Gn—Ну) на 5,445 мм, чего нет в норме.

В процессе роста челюстей при дистальном прикусе отмечают зубоальвеолярное удлинение в области резцов и моляров (1—SpP, 6—SpP), менее интенсивную физиологическую протрузию нижних резцов (<^.\— МР) и отсутствие физиологической ретрузии нижних первых моляров (<^6—МР), в 2 раза меньше физиологическое ме­зиальное перемещение нижней зубной дуги, менее интенсивный, чем в норме, рост ветвей нижней челюсти (МТд). Все это в конечном сче­те нарушает физиологическое изменение сагиттального и вертикаль­ного перекрытий и угла наклона окклюзионной плоскости (<^:Рп ОсР). Вместо физиологического наклона нижней челюсти вперед и

•Условные обозначения: 1—1 класс, ортогчатическнй прикус; Пд—11 класс, дистальный прикус до лечения; IIn—II класс, дистальный прикус после лечения.

•

вверх (<^GnCoH) на 2,3° при дистальном прикусе в процессе ее-роста происходит ее наклон назад и вниз на 2,8°. Поэтому расстоя­ние между Рп—Pg в отличие от нормы не уменьшается, а значит,. несмотря на рост нижней челюсти, не улучшается форма лица.

Особенности строения лицевого скелета при дистальном прику­се по сравнению с ортогнатическим. Краниальная часть. При дистальном прикусе до лечения по сравнению с ортогнатическим несущественные отклонения выявлены только в величине углов-<^F, «<SpPClCl' и линейных размеров Se—Со, n—N. В целом строение краниальной части в пределах нормы.

Гнатическая часть. Размер верхней челюсти (А'—PNS) и ее положение относительно нижней челюсти (Т—Со) и черепа-(<$:!, Ос'—А, Ос'—SpP), которые определяют ее позицию в чере­пе, в пределах нормы. Отмечены удлинение верхней зубной дуги. на 1,06 мм и ее мезиальное смещение вперед на 3,05 мм (4 к «стресс»-оси). Это указывает на протракцию верхней зубной дуг» как на одну из причин дистального прикуса.

Наблюдается тенденция к зубоальвеолярному удлинению в пе­реднем сегменте (1—SpP) и зубоальвеолярному укорочению в бо­ковых сегментах (6—SpP) верхней челюсти, что приводит к умень­шению «^СРпОсР на 1,62° и формированию глубокого прикуса.

При дистальном прикусе до лечения по сравнению с ортогнати­ческим установлены различия между 22 параметрами из 34 (табл.

11). Основными морфологическими причинами возникновения ди­стального и глубокого прикусов являются скелетные нарушения, которые указывают на недоразвитие нижней челюсти. Об этом сви­детельствуют уменьшение углов нижней челюсти (<$:Go) на 1,9° и укорочение ее тела (MTi) на 3,07 мм, приводящие к уменьшению ее общей длины (Gn—Со) на 4,36 мм и укорочению нижней части лица (Y-ось) на 3,53 мм. Это в свою очередь обусловливает заднее расположение зубного ряда (Ос'—6), его апикального базиса (Ос'—В) и нижней челюсти (Ос'—Pg) относительно верхней че­люсти (<):ММ, •<АВ) и переднего основания черепа (<^CSeNB, <$SeNPg, <$:NAPg, <^NSeGn, <$:GnCoH), что приводит к увеличе­нию выпуклости лица (<^Т) и ухудшению его формы. В результа­те углубляется перекрытие резцов и между ними появляется сагит­тальная щель. Кроме того, отмечена задняя инклинация нижней че­люсти относительно франкфуртской горизонтали (<^cGnCoH), что отражается на угле наклона окклюзионной плоскости (<^РпОсР).