ФИЗИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

Нормальное или аномалийное развитие зубочелюстной системы в значительной степени зависит от ее взаимовлияний форм и функ­ций ее структур. Поэтому изучение функций зубочелюстной систе­мы должно помочь в выяснении взаимоотношений между формой и структурой ее твердых и мягких тканей при дистальном прикусе.

8.2.1. Строение и функция височно-нижнечелюстных суставов

Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов наблюда­ют у детей, подростков и взрослых. Оно выражается по-разному:

боли, хруст, щелкание во время функционирования, неравномерная экскурсия со смещением нижней челюсти в сторону, задержка рос­та челюсти при повреждении ростковой зоны. Аномалии зубоче­люстной системы, в частности дистальный и глубокий прикус, за­нимают важное место в этиологии и патогенезе заболеваний ви­сочно-нижнечелюстных суставов.

При дистальном прикусе имеются особенности строения и функ­ции височно-нижнечелюстных суставов. Отмечено увеличение ши­рины и глубины суставных ямок на 1,3—2 мм по сравнению с нор­мой со значительным погружением в них суставных головок. Вы­сота суставного бугорка и конфигурация сустава зависят от глу­бины фронтального перекрытия [Steinhard G., 1957]. Суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок; иногда они смещаются кзади в случаях резкого сужения верхнего зубного ря­да или при ретрузии верхних резцов. Дистальное смещение сустав­ных головок обычно сочетается с глубоким резцовым перекрыти­ем и с зубоальвеолярным укорочением в области боковых зубов. Форма суставов зависит от того, какие движения в них преобла­дают [Rakosi Th., 1962]—при этом важную'роль играют положение фронтальных зубов и глубина их перекрытия.

При дистальном прикусе (IIi класс по Энглю), сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, во время откусывания пищи и разговора, а иногда при физиологическом покое больные компен-саторно выдвигают нижнюю челюсть вперед. Суставные головки находятся в этот момент на заднем скате суставных бугорков (Ric-ketts R. M., 1966]. Это вызывает перегрузку височно-нижнечелюст-ных суставов. В ряде случаев наблюдают их дисфункцию в резуль­тате увеличения амплитуды движений суставных головок во впади­нах [Хорошилкина Ф. Я., 1970; Григорьева Л. П., 1984]. Соедини-тельнотканные образования суставов растягиваются чрезмерно; на внутрисуставных дисках образуются складки, неровности, обходя которые суставная головка совершает скачкообразные движения, выявляемые на мастикоциограмме в виде дополнительных волн [Григорьева Л. П.,1984].

При гнатических разновидностях дистального прикуса с наличи­ем большой сагиттальной щели суставные головки в ямках нахо­дятся в передненижнем (выдвинутом) положении. При смыкани» зубов они возвращаются в центральное, а в ряде случаев даже в дистальное положение [Эль-Нофели А. А., 1964; Хорошилкина Ф. Я.,. 1970]. Передний отдел суставных щелей при дистальном прикусе становится шире, чем в норме в среднем на 0,6—0,7 мм. Преоблада­ние скользящих движений ведет к повышенной функциональной нагрузке суставных бугорков, в результате чего они уплощаются.

Для дистального глубокого блокирующего прикуса (Па класс по Энглю) характернб дистальное положение суставных головок в су­ставных ямках. При этом уменьшается ширина щели в заднем от­деле суставов по сравнению с передним [Ужумецкене И. И., 1963;

Хорошилкина Ф. Я, 1970; Григорьева Л. П., 1984]. Задний отдел суставных щелей сужен по сравнению с нормой в среднем на 0,5мм.

Отмечены преобладание ротационных движений суставных го­ловок, их перегрузка, нарушение контактов зубов при движениях нижней челюсти. При глубоком блокирующем прикусе затруднены сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, вслед­ствие чего травмируются суставы, уменьшается переднезадний раз­мер суставных головок, увеличивается глубина суставных впадин.

Суставные ямки становятся узкими, глубокими, с крутым ска­том суставных бугорков; в верхнем отделе они имеют почти треу­гольную форму [Насибуллин Г. Г., 1962]; угол ската суставных бу­горков более тупой, чем в норме на 3,3° [Григорьева Л. П., 1984]. Преобладание вращательных движений ведет к повышению функ­циональной нагрузки суставных головок. Суставные бугорки при этом высокие.

8.2.2. Нарушения функций зубочелюстной системы

Нарушение функционального равновесия мышц, окружающих че­люстные кости, играет большую роль в их морфологических изме­нениях. Оно может возникнуть в раннем детском возрасте. Если рост нижней челюсти задерживается в результате неправильного

искусственного вскармливания или других причин, то постепенно развивается дистальный прикус. Функциональные расстройства, возникающие в результате повышенного напряжения щечных и под­бородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мыш­цы рта и жевательных мышц, также способствуют развитию дис­тального прикуса.

Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагониз­ма мышц околоротовой области, в результате чего губы (чаще верх­няя) укорачиваются, выпячиваются, образуется глубокая супра-ментальная складка.

Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носо­вых раковин, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глот­ки и небно-глоточные миндалины (44%), а также другие хроничес­кие заболевания верхних дыхательных путей (60%) являются ме­ханическими препятствиями для носового дыхания.

В результате ротового дыхания и несмыкания губ (62%) нару­шается герметичность полости рта, в ней исчезает отрицательное давление. Изменяется положение языка: он опускается, не приле­гает к небу и язычным сторонам верхних боковых зубов. Клиниче­ски это проявляется в образовании двойного подбородка. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закрепля­ет дистальное положение нижней челюсти. Напряжение щечных мышц способствует сужению верхней челюсти В результате уве­личивается глубина неба и уменьшается полость носа, что усугуб­ляет имеющиеся изменения.

В результате нарушения функции дыхания и несоответствия раз­меров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попа­дает в щель между верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, нижние — орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму (46,4%). Привычка прикусывать нижнюю губу (57,1%) становится необходимостью, поскольку больной может дышать только через. приоткрытый рот. Изменяется нервно-рефлекторный механизм ды­хания; даже после устранения препятствия в носоглотке дети не­редко продолжают дышать через рот.

При глотании у 83,3% больных наблюдают напряжение мими­ческих мышц, всасывание углов рта и нижней губы, двойной контур-подбородка в результате неправильного положения языка.

Во время глотания он отталкивается не от зубных рядов, а от-губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами, что при­водит к напряжению мимических мышц, всасыванию нижней губы и углов рта, присасыванию щек, напряжению поверхностных мышц. шеи, нередко к наклону головы. Усиленные сокращения мышц ли-Ца могут быть приспособительной реакцией на отсутствие отрица­тельного давления в полости рта, которое облегчает удерживание нижней челюсти в приведенном положении. Компенсаторное напря­жение мышц лица может привести сначала к функциональной, а затем к морфологической перестройке мимических мышц при дис­тальном прикусе. Под давлением мышц языка, губ и^щек изменяет-

ся положение зубов: возникают сужение зубных рядов, протрузия или ретрузия фронтальных зубов, глубокое фронтальное перекры­тие; развиваются различные вредные привычки.

Нарушение речи в 33,3% случаев отражается не только на чис­тоте звуков, но и на работе языка при их произношении. Укорочен­ная уздечка языка обычно препятствует его правильному функ­ционированию при глотании и артикуляции. Язык не может запол­нить купол неба и не способствует росту верхней челюсти в транс-версальном направлении.

Ухудшение жевания возникает вследствие уменьшения площади функционирующих жевательных поверхностей зубов. Отсутствие контактов между резцами становится причиной затрудненного от-кусывания пищи. При смещении нижней челюсти в сторону и пере­крестном прикусе ограничиваются ее трансверсальные движения и затрудняется разжевывание пищи. При сужении зубных рядов и не­правильном положении резцов у 70,2% больных наблюдают воспа­лительные изменения слизистой оболочки полости рта в результате ее травмирования режущими краями резцов и прикусывания боко­выми зубами. Удлиняется время жевания и снижается качество последнего. Эффективность жевания ниже, чем в норме, на 11—14 {Wissa N.. 1961] или на 19,7% [Яровой А. К., 1965].

А. Я. Катц (1940) одним из первых отметил, что при дистальном прикусе наблюдается нарушение функций мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. При этом уменьшена сократительная способность жевательных мъшщ за счет снижения тонуса напряжения и повы­шения тонуса покоя [Костур Б. К., 1972; Персии Л. С., 1974; Полто­рацкая В. С., 1975].

При дистальном прикусе снижена биоэлектрическая активность жевательных мышц [Хорошилкина Ф. Я., 1970] по сравнению с нор­мой в период временного прикуса справа на 249±36, слева на 170±30,5 мкВ, в период сменного прикуса справа на 252±44,7, сле­ва на 180,6±48,9 мкВ [Полторацкая В. С., 1975].

Время биоэлектрической активности жевательных и височных мышц при дистальном прикусе меньше, чем время относительного покоя (в норме наоборот). Это указывает на функциональную не­состоятельность жевательных мышц, которым необходимо больше времени, чтобы подготовиться к очередному сокращению. С возрас­том эта патология прогрессирует [Куроедова В. Д., 1981; Григорье­ва Л. П., 1984].

При дистальном прикусе обычно наблюдают нарушение не од­ной, а всех функций зубочелюстной системы (20,2%). Для правиль­ной диагностики нарушений и их лечения иногда требуются кон­сультация и помощь хирурга-стоматолога, логопеда, оториноларин-голога, ортопеда, педиатра, эндокринолога и психоневролога.

Однако объяснение развития наследственного дистального при­куса под влиянием вышеперечисленных функциональных наруше­ний было бы ошибочным, поскольку генотип развития и роста фор­мы лицевого скелета управляет остеогенетическими процессами в периостальной, сутуральной, суставной и парадонтальной зонах

роста. Однако функции дыхания и питания генетически детермини­рованы, а значит влияют на формообразование лицевого скелета [Frankel R.,1967].

83. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНЫМ ПРИКУСОМ

Во внешнем облике больных с дистальным прикусом отмечают общие черты, которые объясняются морфологическими и функцио­нальными расстройствами в челюстно-лицевой области, а также психосоматическими нарушениями и функциональной слабостью органов дыхания. Нарушение мышечного баланса в челюстно-лице­вой области в свою очередь отражается на формировании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. В результате перераспреде­ления нагрузки происходит искривление шейного отдела позвоноч­ника, особенно выраженное на уровне Cm, iv. Изменяются положе­ние подъязычной кости, черепа по отношению к позвоночнику, а иногда форма позвоночного столба и грудной клетки.

Центр тяжести головы при дистальном прикусе нередко распо­лагается впереди вертикальной оси, что влечет за собой изменение осанки. Нагрузка на мышцы шеи увеличивается. Сохранение при этом горизонтального направления взгляда возможно лишь при дальнейшем усилении их действия. У большинства больных наблкн дают наклоненное положение головы вперед и изменение направле­ния взгляда, западание грудной клетки, уменьшение ее переднезад-него размера, изменение угла наклона ребер (выступание лопаток, выпячивание живота), вальгусное искривление голеней, плоскосто­пие. Эти отклонения на ранних стадиях можно оценивать как сла­бость осанки. Нарастание отклонений, а также их усугубление, ко­торое проявляется в большей степени с возрастом, характеризуются уже как нарушение осанки. Нередко у таких больных имеется ско­лиоз. При оценке вышеперечисленных изменений необходимо учи­тывать и конституциональные особенности индивидуума. У глухо­немых детей с дистальным прикусом в возрасте 4—15 лет наруше­ние осанки описано в 74,2% случаев, в том числе шейный и пояс­ничный лордоз, а также грудной кифоз в 26,3%. У 92,1% больных они сопровождались нарушением сроков оссификации скелета [Ба-ринова Л. П.,1975].

Измененная осанка в свою очередь создает условия для затруд­ненного развития грудной клетки и для функции легких. Аномалии развития челюстно-лицевой области отражаются также на функ­ции дыхания. Больные с дистальным прикусом чаще страдают тра-хеитами и хроническим бронхитом [Гавалов С. М., Eckert-Mobius A., 1963]. Деформация верхней челюсти при дистальном прикусе вы­зывает уменьшение объема носовых полостей и нарушение пневма-тизации воздухоносных пазух черепа. Затрудненное носовое дыха­ние приводит к недостаточному увлажнению и обогреву воздушной "Руи, к недостаточному бактериостатическому и бактерицидному Действию слизистой оболочки полости носа.

13—I303 193

Верхние дыхательные пути, воздухоносные кости черепа и лег­кие образуют с функциональной точки зрения единое целое. Нару­шение этой функциональной целостности характеризуется как сла­бость легочной системы и называется синусобронхопневмопатией. При этом в организме накапливаются продукты окисления, в том числе и С02. Усиливается возбуждение дыхательного центра, что приводит к снижению способности задерживать дыхание, поэтому у таких больных время задержки дыхания меньше: на вдохе —12— 29 с при норме 30—60 с, на выдохе — 11—20 с при норме 20—30 с. Глубина, частота дыхания и потребление кислорода увеличиваются в среднем в 1,5—2 раза по сравнению с возрастной нормой. ЖЕЛ, определяемая с помощью спирометрии, снижается по сравнению с ДЖЕЛ, которую вычисляют индивидуально с учетом роста и пола ребенка.

У девочек ЖЕЛ на 10% меньше, чем у мальчиков. Почти у по­ловины больных с дистальным прикусом отмечают снижение ЖЕЛ по сравнению с ДЖЕЛ более чем на 20%, и у большинства больных она соответствует нижней границе нормы. Увеличение МОД свиде­тельствует, что у больных имеется скрытая дыхательная недоста­точность. Длительная гипервентиляция может приводить к исто­щению аппарата внешнего дыхания.

Рентгенологические изменения в легких проявляются главным образом в нарушении архитектоники легочного рисунка: в его диф­фузном усилении, обогащении и локализованном объединении. Это связано с перибронхиально-периваскулярной инфильтрацией и с эмфиземой, что у ряда больных дополнительно подтверждается уменьшением легочно-сердечного коэффициента. У детей старше 12 лет изменения выражены особенно отчетливо. В некоторых слу­чаях эти нарушения в соответствии с данными клинических наблю­дений можно расценивать как проявление хронической пневмонии.

Дыхательная недостаточность у больных с дистальным прику­сом может вести к усилению сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца. Недостаточное поступление кислорода и нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматиче­ского и психического развития ребенка. В ряде случаев у подрост­ков 14—17 лет с дистальным перекрестным прикусом, обусловлен­ным прогнатией или микрогнатией, снижены кислотность (44,7%) и ферментообразование (18,4%) в желудке. Отмечены также мор­фологические изменения слизистой оболочки желудка, типичные для поверхностного хронического атрофического гастрита [Гайфул-лин Р. Ф„ Карницкий М. А., 1977].

Известно, что нейромоторные функции мимических мышц при соответствующей продолжительности и регулярном повторении мо­гут оставлять отчетливые следы в облике человека. Постоянно от­крытый рот у больных с дистальным прикусом обычно считается симптомом ротового дыхания. При отсутствии закрывания рта в ряде случаев речь идет не только о местном нарушении: это сочета­ется с боязливым и усталым взглядом, дети производят впечатление

194

робких и заторможенных. Открытый рот и отвисающая нижняя челюсть рассматриваются как ослабление защитной функции орга­низма, как потенциальный недостаток готовности к волевым пос­тупкам [Lersch Ph., 1962; Dahmen G., и Нерр О., 1967; Frankel R„ 1967]. Неправильное развитие зубочелюстной системы с характер­ным для дистального прикуса выражением лица может быть при­чиной психической травмы.

В заключение можно сказать, что дистальный прикус может быть причиной стойких деформаций лица и изменений осанки. На­рушение функции дыхания играет существенную роль в патогенезе синусобронхопневмопатий. Все это может приводить к неблагопри­ятным общим последствиям, влияющим на психосоматическое раз­витие организма.

8.4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНОВИДНОСТЕЙ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА И ПРИНЦИПЫИХ ЛЕЧЕНИЯ

На основании обобщения результатов клинико-морфологического исследования и лечения 288 больных с дистальным прикусом, кро­ме двух классических форм, описанных Энглем как IIi и IIz классы, выявлены и другие типичные разновидности (рис. 34). Они выделе­ны в зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних передних зубов и нижней челюсти с учетом этиологических факторов [Малыгин Ю. М., 1970]. Представленная в табл. 12 харак­теристика 9 типичных разновидностей дистального прикуса отража­ет нарастание морфологических отклонений и облегчает определе­ние степени трудности ортодонтического лечения. Больше всего больных было в III группе (48%).

Лечение. Общие терапевтические мероприятия должны быть направлены на:

— устранение тормозящего влияния неправильно функциониру­ющих мышц губ, щек, языка на рост и формирование че­люстей;

— нормализацию функций зубочелюстной системы — дыхания, глотания, речи, жевания и в первую очередь закрывания рта;

— исправление положения зубов, формы зубных рядов и при­куса;

— стимулирование роста апикальных базисов зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;

— сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней.

План лечения вырабатывают с учетом разновидности дистально­го прикуса.

При 1-й разновидности обычно имеются контакты между резца-"и, функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтичес­кого лечения не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекры­тие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к протезированию для предупреждения развития глубокого прикуса.

^ 195

Рис. 34. Клинико-морфологические разновидности дистального прикуса (по Ю. М. Малыгину).

1 — без деформации зубных дуг, 2 — с боковым смещением нижней челюсти в сторону при привычной окклюзии; 3 — с тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормаль­ной их длине; 4 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без суже­ния зубных дуг, 5 — с удлинением верхнего зубного ряда. протрузией верхних резцов с тремами и суже­нием зубных рядов, б—с удлинением верхней и иногда нижней зубной дуги, протрузией верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг, 7—с асимметрией верхней и иногда нижней зубных дуг с односторонним укорочением и расширением зубной дуги при одновременном ее удлинении и сужении; противоположной стороны, протрузией верхних резцов с одной стороны и их ретрузией с другой стороны;

8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормаль­ной ширине зубных дуг, 9 - с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов.

При 2-й разновидности важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате боко­вого смещения нижней челюсти в связи с неправильными межзуб­ными контактами или нарушениями в области височно-нижнечелю-стного сустава. После исправления положения зубов положение нижней челюсти обычно нормализуется, если асимметрия не обус­ловлена нарушением ее роста.

При 3-й разновидности, прежде чем приступать к расширению зубных рядов, необходимо дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов от такового вследствие макродентии и несоответствия величины сегментов зуб­ных рядов. В последнем случае нужно не расширять зубные ряды, а сокращать их, создавая место для передних зубов путем удале­ния отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих

челюстях.

При 4-й разновидности нередко выявляют вредные привычки (сосание пальца, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правиль­ное, а первых постоянных моляров — бугровое (из-за разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превы­шающей 2 мм), то после устранения вредной привычки можно на­деяться на саморегуляцию. При более резко выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устра­нения вредной привычки, а именно: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение функционально действующих ертодонтических аппаратов.

При лечении 3, 5 и 6-й разновидностей прикуса расширение верхней зубной дуги должно предшествовать исправлению положе­ния верхних резцов. После расширения становятся возможными перемещение нижней челюсти вперед и стимулирование ее роста. Заканчивают лечение ретрузией верхних резцов.

Типичной ошибкой при лечении 5-й и 6-й разновидностей дис-тального прикуса бывает первоочередное устранение протрузии верхних резцов — основной жалобы больных. Быстрое исправление положения резцов позволяет улучшить форму лица, но задержива­ет дальнейшее лечение, поскольку наклоненные небно верхние рез­цы препятствуют перемещению нижней челюсти вперед и ее росту. Особое внимание должно быть обращено на правильный осевой наклон нижних резцов при применении механически действую­щих и функционально направляющих ортодонтических аппаратов.

При лечении 7, 8 и 9-й разновидностей удлинение верхней зуб^-ной дуги должно предшествовать исправлению положения нижней

челюсти и нижних резцов.

Несимметричное расположение верхних резцов при 7-й разно­видности дистального прикуса блокирует рост нижней челюсти впе­ред. Оно может быть обусловлено вредными привычками, задерж­кой смены временных резцов, сверхкомплектным зубом, располо^-женным между центральными резцами, неправильной закладкой постоянных резцов или асимметрией черепа. „ <

Восьмая разновидность дистального прикуса (Па класс по Энг-лю) характеризуется ретрузией верхних центральных резцов и про-трузией боковых, ретрузией нижних резцов, глубоким блокирую­щим прикусом, ростом верхней челюсти и недоразвитием нижней.

При 9-й разновидности рост нижней челюсти вперед блокирует­ся за счет недоразвития верхней зубной дуги (она сужена и укоро­чена). При этом наблюдают ретрузию всех резцов и глубокий пе­рекрывающий травмирующий прикус.

Лечение 7, 8 и 9-й разновидностей заключается в вестибулярном отклонении неправильно расположенных верхних резцов, после че­го становится возможным выдвинуть нижнюю челюсть вперед и стимулировать ее рост в длину. При сужении зубных рядов пока­зано их расширение. Нередко требуется дистальное перемещение верхних боковых зубов, сместившихся мезиально, или удаление от­дельных зубов на верхней челюсти, чаще первых премоляров. Ле­чение заканчивают исправлением положения нижних передних зу­бов, которые в большинстве случаев бывают наклонены язычно.

Дистальный прикус обычно сочетается с глубоким фронтальным перекрытием. Для его устранения необходимо способствовать зубо-альвеолярному удлинению в области боковых зубов и усиливать вертикальную нагрузку на нижние фронтальные зубы, применяя накусочную площадку в ортодонтическом аппарате.

Типичные ошибки при лечении указанных разновидностей дис­тального прикуса заключаются в поспешном выдвижении нижней челюсти вперед и исправлении положения резцов при помощи плас­тинки для верхней челюсти с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. В этих случаях усугубляется ретрузия верхних резцов и происходит протрузия нижних. Во время смыкания зубов без ап­парата наклоненные небно и, следовательно, удлинившиеся верхние резцы травмируют нижние резцы, смещенные вестибулярно. Это приводит к подвижности нижних резцов, отслоению десневого края, обнажению шеек зубов и их потере.

При временном, сменном и формирующемся постоянном прику­се эффективны функционально действующие аппараты, особенно в период активного роста челюстей. Для лечения в старшем возрасте чаще показаны механически действующие аппараты. Нередко тре­буется комплексное лечение, особенно 3, 6 и 9-й разновидностей аномалии, а именно: хирургическое (удаление некоторых постоян­ных зубов, компактостеотомия, рассечение укороченной уздечки языка), оториноларингологическое, ортодонтическое, протетическое, а также логопедическое обучение.

8.5. ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА

После обследования больного, установления диагноза и определе­ния степени трудности лечения намечают план лечения в зависимо­сти от общих целей и частных задач лечения различных форм дис­тального прикуса. Регулятор функций Френкеля позволяет, как правило, выполнять сразу все поставленные задачи.

Для исправления дистального прикуса у 215 больных был ис­пользован регулятор функции I типа, а для устранения дистально­го блокирующего прикуса у 73 пациентов применялся регулятор II типа. Из них у 29 больных прикус был исправлен с помощью аппарата для раннего лечения, у 61 больного были применены регу­ляторы функции современных конструкций (FR-Ia, FR-Ib, FR-Ic).

Благодаря жесткому металлическому каркасу пластмассовые боковые щиты регулятора отстоят от альвеолярных отростков верх­ней и нижней челюстей. Они оттесняют от него неправильно функ­ционирующие губы и щеки и устраняют их тормозящее влияние на рост и формирование челюстей, особенно нижней.

При введении регулятора в полость рта больной вынужден выд­винуть нижнюю челюсть вперед в положение конструктивного при­куса. Нижняя челюсть удерживается в переднем положении в ре­зультате действия лингвальной дуги или лингвального щита. Дей­ствие их принципиально и выгодно отличается от влияния наклон­ной плоскости. Коронки нижних резцов при смещении нижней че­люсти в привычное положение упираются в наклонную плоскость, а апикальные части их корней перемещаются в противоположную сторону, что тормозит рост апикального базиса в этой области, кро­ме того, могут наступить нежелательный вестибулярный наклон нижних резцов и уплощение альвеолярного отростка в этой области. При использовании регулятора нижняя челюсть не имеет механи­ческой опоры на нижних резцах. При ее смещении назад происхо­дит соприкосновение слизистой оболочки подъязычной области с петлями лингвальной дуги. В результате раздражения рецепторов возникает охранительный гингивомускулярный рефлекс. Таким об­разом, губные пелоты и лингвальная дуга способствуют ориентации нижней челюсти и ее смещению в переднее положение.

В результате выдвижения нижней челюсти вперед в положение конструктивного прикуса, оттеснения вперед нижней губы и ее на­пряжения становится возможным смыкание губ, тренируется кру­говая мышца рта и восстанавливается закрывание рта. Язык зани­мает правильное положение в результате увеличения полости рта при выдвижении нижней челюсти вперед. При смыкании губ и пра­вильном функционировании языка восстанавливаются функции дыхания, глотания и речи. Этому также способствует специальная ортодонтическая гимнастика.

Расширение зубных рядов происходит под воздействием языка, который уже не находится в каудальном положении и может пол­ностью заполнить купол неба. При этом влияние языка не встреча­ет противодействия со стороны оттесненных губ и щек. Увеличение нижнего зубного ряда происходит за счет зубоальвеолярного удли­нения в области разобщенных боковых зубов и общего роста ниж­ней челюсти. Этот рост во фронтальном отделе стимулируется на­тяжением мышечных волокон, вплетающихся в надкостницу. В об­ласти суставных головок, задних краев ветвей и нижнего края тела нижней челюсти он стимулируется в результате постоянного выдви­жения челюсти вперед в положение конструктивного прикуса.

Укорочение верхнего зубного ряда происходит за счет ретрузии верхних, фронтальных зубов. Верхняя челюсть служит опорой для регулятора при перемещении нижней челюсти вперед. Поэтому тя­га мышц и масса самой нижней челюсти, т. е. сила противодейст­вия, способствуют не только ретрузии верхних фронтальных зубов, но и дистальному наклону верхних боковых зубов и тем самым за­держке роста верхней челюсти в сагиттальном направлении. При появлении контактов между резцами восстанавливается функция жевания, а именно — правильное откусывание пищи.

Повышенная нагрузка на нижние резцы препятствует их выдви­жению. Одновременно происходит зубоальвеолярное удлинение в области разобщенных боковых зубов. Поэтому становится менее выраженной кривизна окклюзионной поверхности, уменьшается глу­бина фронтального перекрытия, увеличивается высота прикуса и нижней части лица. Лицо становится более пропорциональным и эстетически совершенным.

Пользоваться регулятором функций в период его освоения ре­комендуется по следующей схеме:

— первые 2 нед днем в свободное время в течение 1 ч.;

— следующие 2 нед днем в свободное время в течение 2 ч.;

— далее всего свободное время в течение месяца. После этого аппарат применяют в течение всего дня, так как днем нейромоторные процессы в зубочелюстно-лицевой области протекают более интенсивно, чем во время сна, и воздействовать на них при помощи.регулятора функций можно наиболее полно. На время приема пищи аппарат снимают. Спустя 2—3 мес им рекомен­дуется пользоваться круглосуточно.

После первого месяца лечения у больных происходит перестрой­ка мышц в результате постоянного удерживания ими нижней че­люсти в переднем положении без аппарата. Через 2—3 мес после полного освоения регулятора у больных исчезают видимое для ок­ружающих напряжение мимических мышц и быстрая утомляемость мышц, удерживающих нижнюю челюсть в переднем положении. Отмечают правильное смыкание губ и улучшение их формы. Под­бородочная складка становится менее выраженной. В результате расширения зубных рядов исчезают отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и внутренней поверхности щек. Больные пере­стают жаловаться на мацерацию углов рта и появление трещин на красной кайме губ. Исчезают воспалительные изменения пародон-та от травмы режущими краями резцов.

Через 6—8 мес лечения обычно наблюдают изменения формы зубных дуг: расширение их боковых участков, ретрузию или протру-зию верхних фронтальных зубов, удлинение альвеолярного отрост­ка в области боковых зубов вместе с полным прорезыванием их коронок, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, т. е. улучшение соотношения зубных рядов в трех взаимно перпен­дикулярных плоскостях.

Исправлению прикуса способствует рост задерживавшейся в своем развитии нижней челюсти.

Лечение дистального прикуса по методу Френкеля позволяет устранить морфологические нарушения и восстановить правильные функции зубочелюстной системы. Однако степень выраженности изменений и сроки, в которые они возникали, не всегда одина­ковы.

Лучшие результаты были получены при раннем ортодонтиче-ском лечении с учетом периодов активного роста челюстей у боль­ных в возрасте 5,5—8и11—13лет.У подростков 15—17лет не всег­да можно получить желаемые результаты. В процессе лечения у них в течение 2—3 мес происходит перестройка мышц. Больной уже может удерживать нижнюю челюсть в переднем положении без регу­лятора. Однако такая перестройка не закрепляется в дальнейшем с ростом нижней челюсти в сагиттальном направлении. Кроме того, при резко выраженном дистальном прикусе после восстановления смыкания губ длительное время остается повышенным тонус подбо­родочной мышцы, что клинически определяется как симптом «на­перстка». Лечение дистального прикуса по методу Френкеля требу­ет одновременного сочетанного устранения морфологических и функциональных нарушений. Успех во многом зависит от правиль­ного и своевременного применения регуляторов функций в периоды активного роста челюстей.

Ретенционные аппараты после исправления прикуса, как прави­ло, не требуются и на определенном этапе лечения, когда исправле­но положение боковых зубов и нижняя челюсть не может быть сме­щена в дистальное положение, регулятор можно рассматривать как ретенционный аппарат.

8.6. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА ПО МЕТОДУ ФРЕНКЕЛЯ

Настоящее исследование посвящено клинико-статистическому, био­метрическому и телерентгенологическому анализу строения лице­вого скелета до и после функционального лечения дистального при­куса по сравнению с нормой. Проверялась эффективность метода Френкеля при лечении различных форм дистального прикуса и обобщен 20-летний опыт применения регуляторов функций. При этом были проанализированы данные, полученные при лечении 288 больных, из них 98 лиц мужского и 190 женского пола в возрас­те 5,5—17 лет. У 215 из них был дистальный прикус с протрузией верхних резцов и сужением зубных рядов (IIi класс по Энглю) и у 73 — дистальный блокирующий прикус (112).

Через 10 лет лечения с помощью регуляторов функции Френке­ля у больных повторно определили степень трудности ортодонти-ческого лечения. К этому времени лечение 259 больных (90%) бы­ло закончено с положительными результатами. Распределение остальных больных по группам представлено в табл. 12. В I и II группах был 91 больной, а во II и IV — 197 человек (отноше­ние 1:3).

Через 10 лет в I и II группах стало 19 больных, в III и IV—10 (1,9: 1). Это свидетельствует об эффективности действия регулято­ров функции Френкеля.

8.6.1. Результаты изучения диагностических моделей челюстей

Расширение зубных рядов происходило под воздействием языка. Верхний зубной ряд расширялся в среднем на 1,74 мм (Р<0,001) в области 4|4 и на 5,4 мм (р<0,001) в области 6|6. При этом степень расширения была различной. Больше расширялся верхний зубной ряд в области 6|6, где имелось наибольшее сужение по сравнению с индивидуальной нормой и ортогнатическим прикусом [Малыгин Ю. М., 1970].

При дистальном прикусе (IIi класс) отмечено сужение верхнего зубного ряда и его апикального базиса. В результате лечения рас­ширялся не только верхний зубной ряд, но и одновременно его апикальный базис в среднем на 1,78 мм (р<0,05). При лечении дистального блокирующего прикуса (Иг класс) происходило расши­рение верхнего зубного ряда без достоверного расширения его апи­кального базиса.

Под влиянием регулятора функции исправлялось положение верхних резцов за счет их протрузии или ретрузии, но не происхо­дило статистически достоверного, нежелательного вестибулярного наклона нижних резцов, что нередко наблюдают при применении механически действующих аппаратов.

Изменения длины переднего отрезка верхней зубной дуги при лечении двух основных форм дистального прикуса также были различными. При лечении дистального прикуса (IIi класс) укора­чивался передний отрезок верхнего зубного ряда в среднем на 1,27 мм (р<0,05) за счет ретрузии верхних фронтальных зубов. При лечении дистального блокирующего прикуса (112 класс) под воздействием небной дуги регулятора функции II типа удлинялся передний отрезок верхнего зубного ряда в среднем на 1,88 мм (р<0,05) за счет протрузии резцов.

Нижний зубной ряд расширялся в области 4|4 в среднем на 1,4 мм (р<0,05), в области 6|6 на 1,5 мм (р<0,05). Это сочеталось с одновременным расширением апикального базиса примерно на 0,9 мм (р<0,05). Апикальный базис нижней зубной дуги удлинял­ся в среднем на 1,52 мм (р<0,01).

Повышенная нагрузка на нижние резцы препятствовала их вы­дви