Сходства с моторной апраксией. Социальные действия и их нарушения можно определить, сравнивая их с моторными действиями и моторной апраксией. Нарушения целенаправленного поведения в физическом пространстве или социальном пространстве похожи тем, что связаны с ухудшением способности к выбору цели, планированию, предвидению результатов и выполнению серии действий для того, чтобы достичь выбранную цель. Эти сходства можно обсуждать, используя в качестве примера недавние исследования хватательных движений у обезьян, основанных на использовании регистрации потенциалов единичной клетки (Rizzolatti, Glucci, 1988; Jeannerod, 1988, см. обзор данных в разделе этой главы «Моторная апраксия»).
Как уже было показано, область F5 расположена впереди нижней части моторной полоски в ролландовой извилине у обезьян и в передней внутритеменной борозде и содержит нейроны, которые становятся активными в ходе моторных действий, таких как хватание, держание, обучение. Иерархическая схема моторных движений, кодированных нейронами в этих областях, может быть описана с помощью «моторного словаря», содержащего ограниченное число «слов», которые означают определенные операции, выполняемые группой нейронов в ходе моторного действия.
Эти «слова» могут указывать общие цели действий, такие как хватание, держание, обучение. Другие «слова» помогают приспосабливать моторное действие к размерам предмета, выбранного в качестве цели хватания. Эти «слова» определяют способ выполнения определенного действия, в зависимости от размеров предмета. Хватание предметов средней величины выполняется с помощью захвата пальцами, основанного на противоположности позиций большого пальца и других пальцев или с помощью точного захвата, основанного на противоположности позиций большого пальца и указательного для захвата маленьких предметов. Другие «слова» определяют временной ритм действий, заканчивающихся специфической фазой захвата и их последовательным порядком, т. е. открытие руки, закрытие руки.
Конечно, словарь моторных действий у человека может иметь более сложную структуру для простых и, особенно, для сложных действий. Эти нарушения могут проявляться как идеомоторная апраксия для простых действий и идеаторная апраксия для серий действий. Для таких действий может существовать особый словарь, включая моторные схемы для процесса переработки обычной информации и необычной информации (см. раздел этой главы «Моторная апраксия»).
ную, такую как бизнес-менеджер, юрист на бирже, но может работать на менее квалифицированных работах, основанных на процессе обработки обычной информации. Например, 24-летний больной подвергся лобной краниотомии в ходе лечения после травмы головы в возрасте 16 лет. Больной поступил на работу в качестве подсобного рабочего, помогая своему отцу, работнику парковой службы в Университете McGill, но, по словам его отца, больной никогда не имел работу, кроме той, которую нашел для него отец в Университете (Penfield, Evans, 1935, случай 2).
Операции, вовлеченные в процесс обработки социальной необычной информации, требуют распознавания более сложной, более динамичной социальной ситуации, часто с незавершенным набором характеристик, необходимых для ее распознавания и не основанных на хорошо определенном словаре, «словах», подчеркивающих правильную последовательность действий. Планирование, предвидение и выполнение действий может потребовать развития гибкой ответной реакции, настроенной на специфику новых или часто неопределенных социальных условий. Подготовка словаря действий не работает в таких ситуациях, и в основе действий лежит использование большого и часто нового, только что образованного комплекта «слов».
Анатомические аспекты
Роль орбито-фронтальных поражений. В случаях социальной апраксии обычно отмечаются относительно ограниченные поражения лобных долей, вызванные опухолями или повреждениями головы (см. рис. 4.3.3). В случае больного EVR (Eslinger, Damasio, 1985) после удаления обширной орбито-фронтальной менингиомы, растущей из крибриформной пластинки и сжимавшей обе лобные доли, развилось «общее ухудшение работы механизма автоматического принятия решений социальных проблем», описанное в предыдущих разделах. КТ и ЯМР показали область низкой плотности в обеих лобных долях, соединяющуюся с желудочковой системой и соответствующую экстенсивным хирургическим резекциям целой орбитальной области на правой стороне и части орбитальной коры на левой стороне. В правом полушарии мозга была видна большая область низкой плотности, распространяющаяся к прилегающей дорсолатеральной префронтальной и премоторной коре и к лежащему в основании их белому веществу с вовлечением орбитальной коры. В левом полушарии область низкой плотности была более ограниченной, затрагивала белое вещество орбитальной области, не затрагивая часть ее коры. Другие области мозга были полностью сохранены.
Мы наблюдали социальную апраксию у 19-летнего больного Д. Б., который получил закрытую травму головы в автокатастрофе, когда ему было 14 лет. Больной потерял сознание приблизительно на 24 часа. После этого несчастного случая поведение больного резко изменилось. Он бросил школу, был не способен удержаться на работе больше чем на 1-2 месяца и у него развился сексуальный промискуитет. Его привезли в больницу для судебной экспертизы после попытки сексуального нападения с диагнозом «расстройство поведения» (conduct disorder). По пути в больницу он попытался изнасиловать медсестру, которая его сопровождала. Больной стал спокоен и приятен в обращении после поступления в больницу, показывал сохранение формальных познавательных способностей. КТ мозга обнаружила рубцовую
ткань в левой орбито-фронтальной области и рядом еще один рубец в белом веществе (рис. 4.3.1). Это наблюдение указывает на роль поражения левой орбито-фронтальной области в развитии социальной апраксии.
Рис. 4.3.1. КГ мозга, 19-летний больной Д. Б. с последствиями закрытой травмы черепа. Срез на уровне
Орбито-фронтальной области показывает два небольших поражения, расположенных в левой орбито-фронтальной области, представляющих собой формирование ткани рубца после закрытой травмы черепа
Другой пример — наш пациент Дж. Л. с двухсторонним поражением преимущественно основания лобной доли, затрагивающим, главным образом, орбито-фронтальную область левого полушария и распространяющуюся в левую височную долю (рис. 4.3.2).
Больной получил закрытую травму черепа в автокатастрофе в возрасте 24 лет. После травмы была произведена краниотомия в левой лобной области. Поражение является двухсторонним, разрушающим орбито-фронтальную область, главным образом левую, и распространяющимся к основанию левой височной доли. Больной был в коматозном состоянии и потом в полукоматозном состоянии 8 недель, всего находился в больнице 8 месяцев. После несчастного случая он проявлял признаки ухудшения познавательных способностей, импульсивность, большие тонико-клонические эпилептические припадки и легкую слабость в левых конечностей. Он стал гиперсексуальным и был обвинен в эксгибиционизме в присутствии детей.
Поражения той же орбито-фронтальной области также приводят к изменениям личности в виде нарушения представления о самом себе (своем образе), что часто лежит в основе расстройства социального функционирования типа социальной апраксии или, возможно, сопровождает их. Eslinger и Damasio в 1985 году подчеркивали, что у их больного интеллектуальные способности не были затронуты, и высокие баллы тестирования {Wisconsin Cards Sorting Test), вероятно, отражали сохраненность верхней дорсолатеральной области лобной доли, особенно
слева, или сохранение медиальной лобной области. Поражения этих областей могут отвечать за развитие безволия, апатию, потерю инициативы, интереса.
Рис. 4.3.2. КГ мозга 28-летнего больного Дж. Л. Горизонтальная секция на уровне орбита-фронтальной области и нижней височной доли
Рис. 4.3.3. Вероятная локализация поражений при социальной апраксии
Конечно, мы находимся только в начале пути, ведущего к открытию и пониманию комплекса операций, задействованных в процессе переработки информации в ходе социальных действий, их нарушений и локализации поражения в случаях таких нарушений. Роль поражений внелобных долей, особенно патологии височных долей, заслуживает специального внимания и изучения.