проницаемость кишечного барьера матери могла служить причиной анало-
гичных изменений ЖКТ ребенка, который может быть источником посту-
пления возбудителя при «криптогенном» сепсисе и обусловить более тяже-
лое его течение. Таким образом, входными воротами инфекции при «крип-
тогенном» сепсисе, на наш взгляд, может являться ЖКТ, хотя, конечно, этот
вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Необходимо отметить, что более
100 лет назад, в 1893 году, обсуждая входные ворота инфекции у новорож-
денных с сепсисом приват-доцент И. М. Львов из Казани указывал, что «сли-
зистая оболочка кишечного канала, в первые дни жизни ребенка, находится
в состоянии физиологической десквамации и поэтому представляет раневую
поверхность, через которую микроорганизмы свободно могут попасть в ор-
ганизм и быстро убить самого крепкого ребенка». М. С. Маслов (1946) под-
черкивал: «Кишечная стенка ребенка проходима для бактерий. Возможна не
только энтерогенная бактериемия, но и токсемия и аутоинтоксикация».
Как известно, ранняя диагностика сепсиса чрезвычайно трудна, пото-
му что специфических клинических или лабораторных симптомов сепсиса
нет. На всем протяжении научного изучения этого процесса предлагаются
различные лабораторные маркеры, начиная с доказанной бактериемии, за-
канчивая уровнем прокальцитонина.
Лабораторные маркеры, использующиеся в настоящее время для под-
тверждения диагноза, можно сгруппировать следующим образом:
Белки острой фазы
1. C-реактивный белок;
2. ά1 кислый гликопротеид (орозомукоид);
3. С3.
Цитокины и их рецепторы
4. ИЛ-2R (растворимый рецептор — sIL2-R) — маркер ранней стадии сеп-
сиса у недоношенных;
5. ФНОα;
6. ИЛ-1β;
7. ИЛ-6;
8. ИЛ-8;
9. ИЛ-10;
10. Г-КСФ;
11. «растворимые» молекулы адгезии;
12. NO;
13. Прокальцитонин — маркер диагноза, тяжести и прогноза при септиче-
ском шоке.
До сегодняшнего дня в клинической практике широко используется
«посев» крови для обнаружения бактериемии. Более того, не утихают спо-
ры о диагностической ценности даже обнаруженной бактериемии. Как же
обстояло дело 50 лет назад? Можно прочесть у М. С. Маслова (1960): «По
данным последних лет (1957–1958), на материале детской клиники мы име-
ем высеваемость из крови 54 %. Таким образом, высеваемость микробов из
крови для диагноза сепсиса не обязательна. Точно так же не всегда налицо и
патологоанатомические данные для подтверждения диагноза сепсиса. Это
возможно у части детей при наличии видимых изменений в пупочных со-
судах, наличия частых гнойных очагов и своеобразной картины селезенки
и внутренних органов. Но во многих случаях таких очевидных картин на
секции не наблюдается и только посмертный посев крови из органов за-
ставляет патологоанатома согласиться с клиницистами на диагноз септиче-
ского состояния. Таким образом, сепсис и септическое состояние понятие
преимущественно клиническое».
Еще один важнейший аспект, имеющий, по нашему мнению, общемеди-
цинский характер, но с особой значимостью проявляющийся при сепсисе. На
его общем характере мы остановимся ниже. Клиницисты, как отечественные,
так и зарубежные, давно обратили внимание, что сепсис у детей протекает
по-разному, то есть является гетерогенным. Так, Н. Ф. Филатов в 1895 году
указывал на гипертоксические формы сепсиса, протекающие молниеносно.
М. С. Маслов в 1956 году обращал внимание: «Течение септических заболева-
ний разнообразно. Есть молниеносные формы, оканчивающиеся в короткое
время смертью, есть подострые и хронические формы, длящиеся много недель.
Иногда картина настолько бывает нехарактерной, что не представляется воз-
можности установить точный диагноз». Г. Фанкони (1960), описывая клинику
сепсиса, подчеркивал: «Клиническая картина сепсиса новорожденных очень
изменчива. Наблюдаются случаи, протекающие как чистая токсемия, быстро
заканчивающиеся смертью; другой крайностью являются относительно добро-
качественные случаи с незначительно измененным общим состоянием».
Таким образом, мысль о гетерогенности септического процесса, о
существовании вариантов прослеживается на протяжении всей истории
эмпирического и научного изучения данного заболевания, но клинико-
лабораторных критериев, позволяющих дифференцировать различные ва-
рианты сепсиса, предложено не было.
В 2000 году мы совместно с нашими учителями Н. П. Шабаловым и
Н. Н. Шабаловой выдвинули концепцию о гетерогенности неонатального
сепсиса. Суть ее заключается в том, что несмотря на наличие единого за-
болевания, называемого «сепсис», он существует, по крайней мере в двух
формах, различающихся по этиологии, патогенезу, клинике, лечению и ис-
ходам. То есть, вспоминая русскую пословицу, «имеет две стороны медали».
По нашему мнению, этот подход позволяет разрабатывать дифференциро-
ванную терапию сепсиса. Эти варианты были названы нами «гипоэргиче-
ский» и «гиперэргический».
Гипоэргический вариант: при нем отсутствует адекватная инфекцион-
ному процессу гиперпластическая реакция со стороны органов кроветво-
рения и иммуногенеза, отсутствует или минимально выражен локальный
сосудисто-пролиферативный компонент воспаления, адекватная реакция
нейроэндокринной системы, а также имеют место тяжелые нарушения об-
мена веществ, и прежде всего энергетического.
Характерно преобладание деструктивных изменений в очаге воспаления,
угнетение и дегенеративные изменения в органах кроветворения и в клетках
периферической крови. Типичный гипоэргический сепсис развивается у детей
с очень низкой массой тела при рождении, ЗВУР гипопластического и диспла-
стического типов или с первичными наследственными иммунодефицитами,
глубокими нейропениями и лимфоцитопениями различного генеза. У доно-
шенных детей чаще всего — это кандида-сепсис, синегнойный сепсис.
Гиперэргический вариант: при данном варианте максимально выраже-
на пролиферативная реакция соединительной ткани и крови, доминируют
реакции чрезмерной активации продукции провоспалительных цитокинов
и каскада плазменных протеаз, «протеолитический взрыв» гранулоцитов,
тромбоцитов, эндотелия. Этот вариант сепсиса чаще развивается у доно-
шенных детей и у новорожденных с массой тела более 1500 г. Часто этот
вариант обусловлен стрептококками группы В, листериями, эшерихиями.
Обычно он возникает под влиянием супервирулентных особых штам-
мов микробов.
Необходимо отметить, что отличие двух вариантов проявляется во
всем, в том числе и клиническом анализе крови (табл. 14.3), что позволяет
их дифференцировать.
Параметры Гипоэргический Гиперэргический
Анемия
Типична нормохромная, гипореге-
нераторная, более глубокая, чем при
других вариантах (число эритроцитов
менее 3 млн в мкл)
Характерна, у большинства —
нормохромная, регенераторная
(обычно число эритроцитов более
3 млн в мкл)
Лейкопения (ме-
нее 5 тыс. в мкл) Имеется у 66 % больных Не характерна (отмечена у 10 %
больных на ранних этапах сепсиса)
Лейкоцитоз Не типичен, но возможен (до 16–17
тыс. в мкл)
Характерен (~ у 90 % детей от 17
до 61 тыс. в мкл)
Нейтрофилы
У 75 % детей — относительный ней-
трофилез на фоне лейкопении (осо-
бенно у глубоконедоношенных), ко-
личество нейтрофилов обычно < 3000
в мкл, периодически нейтропения
(менее 2,0 тыс. в мкл), дегенеративные
изменения, токсическая зернистость
У 85 % — нейтрофилез (7,5–13,6
тыс. в мкл) с регенеративным
сдвигом до промиелоцитов, токси-
ческая зернистость
Лимфоциты У 75 % больных — лимфоцитопения
(0,6–1,4 тыс. в мкл)
У 90 % — лимфоцитоз (7,5–26,3
тыс. в мкл
Моноциты В начале преобладает абсолютная
моноцитопения (менее 300 в мкл)
У всех детей — абсолютный
моноцитоз c первых дней (более
1,5 тыс. в мкл)
Эозинофилы
Анэозинофилия у 50 % больных на 2-й
неделе, у 90 % — эозинопения (менее
0,2 тыс. в мкл)
У 80 % — эозинофилия (более 1,0
тыс. в мкл)
Таблица 14.3
Клинический анализ крови при различных вариантах сепсиса новорожденных
Вообще, по нашему мнению, принцип «гетерогенности» носит обще-
мировоззренческое значение. В 1927 году немецкий журнал «Zeitschrift
for Physik» опубликовал статью В. Гейзенберга «О наглядном содержании
квантово-теоретической кинематики и механики». В ней содержалась фор-
мулировка принципа, являющегося ключевым в новом понимании све-
та — принцип неопределенности. Эту работу прочел Н. Бор. Н. Бор сразу
же оценил ее значение и, исходя из результатов собственных исследований
и работы Гейзенберга В., сформулировал принцип дополнительности как
основной принцип нового понимания природы.
Осенью 1927 года во время празднования юбилея А. Вольты в Италии
Нильс Бор прочитал лекцию «Квантовый постулат и новейшее развитие
атомной теории», в которой впервые были обнародованы новые принци-
пы физики. Появление новых идей вызвало острую дискуссию в физике и
философии. Достаточно отметить то, что А. Эйнштейн не принял данного
принципа. Единой точки зрения не достигнуто и до сих пор, потому что
двойная природа света (атомной структуры материи) является величайшим
физическим парадоксом, но многие физики считают, что эта двойствен-
ность действительно существует, просто она выше нашего понимания. Бо-
лее того, такие физики, как Макс Борн (Нобелевский лауреат 1954 года в
области физики) указывают, что этот принцип является всеобщим принци-
пом существования материи. Так, в 1956 году в своей работе «Physics and
metaphysics» он писал: «Понятие дополнительности поистине обогащает
наш разум. Факт того, что в точных науках, например в физике, встреча-
ются взаимоисключающие и дополнительные ситуации, которые не впи-
сываются в одинаковые категории, но требуют двух способов выражения,
должен иметь влияние и на другие области знаний, где, я думаю, к нему
благожелательно отнесутся… В биологии сама концепция жизни ведет к
комплементарной альтернативе: физико-химический анализ живого орга-
низма совместим с его свободным функционированием, но в своем экстре-
мальном варианте ведет к смерти. В центральной философской проблеме
о свободе воли кроется подобная же альтернатива. Любое решение может
быть рассмотрено, с одной стороны, как процесс в сознании, а с другой —
как результат мотивов, воспринятых в прошлом или в настоящем из внеш-
него мира. Если увидеть в этом пример дополнительности, то окажется,
что извечное противопоставление свободы и необходимости основывается
просто на эпистемологической ошибке».
Другими словами, то, что кажется противоречием, уходит корнями в
более глубокую реальность, всякий раз оказываясь двумя сторонами одной
монеты.
В медицине принцип гетерогенности, двойственности касается не толь-
ко сепсиса. «Гетерогенными» являются и другие широко распространенные
заболевания, например, СДР 1-го типа у новорожденных или СДР «взрос-
лого типа». Такой подход объясняет, почему одним детям помогает введе-
ние экзогенного сурфактанта, а другим не поможет никогда (Иванов Д. О.,
Евтюков Г. М., 2005). Исключением не являются и «новые» заболевания в
неонатологии, такие как бронхолегочная дисплазия (БЛД) и ретинопатия
недоношенных. Что касается БЛД, то в настоящее время выделяют «клас-
сическую» и «новую» БЛД (Nusain A. N., 1998). Правда, факт гетерогенно-
сти БЛД мы отметили еще в 1997 году (Иванов Д. О., Евтюков Г. М., 1997).
По нашим представлениям, данное заболевание, объединенное под од-
ним названием, имеет разную этиологию, патогенез и прогноз. Вероятно,
новые терапевтические подходы должны разрабатываться с учетом данных
факторов. Остановимся на этом подробнее, взяв для примера БЛД.
Как известно, в патогенезе БЛД общепризнанными являются два фак-
тора: незрелость легкого и оксигенотерапия, особенно ИВЛ с «жесткими»
параметрами (Шабалов Н. П., 1995; Робертон Н., 1998). В последнее время
большое значение в патогенезе БЛД придается и постнатальным инфекци-
ям, в том числе сепсису (Van Marter L. J. et al., 2002).
С течением времени стало появляться все больше клинических наблю-
дений, свидетельствующих о том, что у некоторых детей время нахожде-
ния на ИВЛ минимально, параметры вентиляции жесткими не были, тем не
менее у них возникает бронхолегочная дисплазия (Bland R. D. et al., 2000),
а по нашим наблюдениям, еще и ретролентальная фиброплазия. При этом
необходимо помнить, что окончательные критерии для постановки диа-
гноза БЛД у выживших детей определяются на 28 сутки жизни (предвари-
тельные критерии на 14 сутки) (Гомелла Т. Л. и соавт., 1995), и это является
вполне закономерным, так как с патофизиологической точки зрения брон-
холегочная дисплазия является примером неинфекционного неиммунного
воспаления.
Также необходимо учесть, что еще со времен Р. Вирхова известно, что
воспаление является аутохтонным процессом с достаточно выраженной ста-
дийностью, развивающейся в течение определенного времени (14–21 суток).
Исходя из этих представлений, становится не вполне объяснимым раннее
формирование (3–10 сутки) бронхолегочной дисплазии у некоторой части
детей.
Таким образом, уже антенатально у этих больных должен действо-
вать какой-то фактор, приводящий к «гиперобразованию» соединительной
ткани, а кислород или инфекционный агент являются только факторами-
стимуляторами и/или провокаторами этого процесса.
В связи с этим хотелось бы напомнить, что еще в 20–40-е гг. прошло-
го столетия некоторые крупные советские патологи и педиатры придавали
огромное значение в патогенезе болезней человека реакциям соединитель-
ной ткани. Так, академик Богомолец А. А. в монографии «Введение в уче-
ние о конституциях и диатезах» (1928) подчеркивал: «Возраст организма,
его здоровье определяется в значительной мере возрастом и здоровьем его
соединительной ткани. Поливалентность зародышевой соединительной
ткани является причиной того, что мутирующие влияния на эмбриональ-
ные элементы мезенхимы фенотипически проявляются клеточными эле-
ментами зрелой соединительной ткани в столь разнообразных формах. При
тщательном патологическом анализе в большинстве подобных случаев уда-
ется обнаружить системное конституциональное нарушение».
Незаслуженно забытые наблюдения этих ученых оказались верны, и в
последние годы в связи с развитием генетики и новых методов исследова-
ния больных описаны многочисленные заболевания, объединяемые под об-
щим названием «наследственные коллагенопатии», в основе которых лежат
наследственные нарушения синтеза компонентов соединительной ткани, в
основном коллагена (Кадурина Т. И., 2001). При некоторых этих заболева-
ниях определяется повышенное образование соединительной ткани в раз-
личных органах и тканях.
В современной, особенно зарубежной, литературе (Bland R. D. et al.,
2000–2007), посвященной БЛД, большое внимание уделяется морфологии
соединительной ткани, факторам роста и т. д., но в просмотренной нами ли-
тературе мы не встретили трактовки БЛД как возможного, по крайней мере,
у части больных, заболевания, связанного с наследственными дефектами
синтеза соединительной ткани.
В попытке проверить правильность этой гипотезы мы проанализирова-
ли 103 протокола вскрытия детей, умерших в возрасте от 1 суток до 6 ме-
сяцев (мальчиков 68 человек (66,1 %), девочек — 35 (33,9 %)) c признаками
бронхолегочной дисплазии в качестве основного или сопутствующего диа-
гноза по данным патологоанатомического исследования.
Дети находились на лечении на отделениях реанимации и интенсивной
терапии детских больниц № 1 и 17 Санкт-Петербурга. Также нами были про-
анализированы 50 историй болезней выживших детей с бронхолегочной дис-
плазией. Умершие дети были разделены на две возрастные группы: I группа —
умершие в первые 10 суток жизни (44 ребенка). II группа — умершие в возрасте
старше 10 суток жизни (59 детей). При анализе оказалось, что в I группе 89,2 %
составляют мальчики и только 10,8 % девочки. Во второй группе распределе-
ние по полу другое: 57,6 % составляют мальчики и 42,4 % девочки.
Интересно, что в группе выживших детей с БЛД отмечены такие же
закономерности: 84 % мальчиков и 16 % девочек. Таким образом, представ-
ляется, что этот факт не является простой случайностью. Возможно, это
связано с хорошо известным обстоятельством, что в неонатальном периоде
при прочих равных условиях мальчики болеют тяжелее девочек и чаще по-
гибают. Хотя трактовка этого явления, на наш взгляд, может быть и иной.
Известно, что существуют генетически гетерогенные заболевания с
одной и той же клиникой. Типичным примером является синдром Аль-
порта, имеющий аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и
Х-сцепленный пути передачи, причем наиболее тяжелое течение свойствен-
но лицам мужского пола, а у женщин отмечается более доброкачественное
течение наследственного нефрита (Папаян А. В. и соавт., 1997).
Вероятно, что у большинства больных с ранним развитием бронхоле-
гочной дисплазии в основе патогенеза лежит генетический дефект, то есть,
как и при синдроме Альпорта, мутация в одном из генов, кодирующих
синтез одного из типов коллагена. Возможна генетическая гетерогенность
данного заболевания, а инфекционный процесс или воздействие кислорода
являются только разрешающими факторами.
Косвенно наши предположения подтверждают множественные призна-
ки соединительнотканного дизэмбриогенеза, клинически обнаруженные
более чем у 25 % обследованных детей. Также у большинства детей (77,6 %)
отмечена выраженная кровоточивость, преимущественно по сосудисто-
тромбоцитарному механизму, что может свидетельствовать о качественной
неполноценности тромбоцитов, то есть наличие тромбоцитопатии, которая
часто входит в структуру синдромов, связанных с наследственными дефек-
тами соединительной ткани. У 9,7 % детей обнаружены хромосомные абер-
рации, картированные при жизни.
Обращает на себя внимание, что у большинства (70 %) родителей вы-
живших детей и у них самих встречались признаки соединительнотканного
дизэмбриогенеза.
Таким образом, на наш взгляд, нельзя исключить наличия генетических
мутаций у детей, заболевших бронхолегочной дисплазией в раннем неона-
тальном периоде. Сочетание БЛД с признаками дисплазии соединитель-
ной ткани предполагает повышенный риск развития фиброза легких в этой
группе при воздействии разрешающих факторов, например, токсического
влияния кислорода, даже при небольшой длительности ИВЛ с нежесткими
параметрами и отсутствии кислородотерапии, что требует коррекции про-
водимой терапии.
Что касается респираторного дистресс-синдрома 1-го и взрослого ти-
пов, то достаточно ярко его гетерогенность можно проследить при неона-
тальном сепсисе, а именно при гипоэргическом и гиперэргическом его ва-
риантах (Иванов Д. О., 2002).
Дело в том, что, обсуждая вопрос о патогенезе СДР I типа у новорож-
денных при различных вариантах неонатального сепсиса, на наш взгляд,
необходимо учитывать этиологический фактор септического процесса.
Как и у более полновесных детей, при гипоэргическом варианте сепсиса
у недоношенных преобладает грамотрицательная флора, возможно этио-
логически значимая. Относительно недавно отечественные исследователи
Мотавкин П. А. и Гельцер Б. И. (1998) в экспериментальных работах проде-
монстрировали, что грамотрицательные микроорганизмы (Pr. aeruginosa,
Pr. vulgaris, E. coli, Kl. pneumoniae и др.) оказывают более интенсивное ци-
топатогенное действие как на цилиарный аппарат мерцательного эпителия
дыхательных путей, так и на альвеолоциты II типа, вызывая не только более
выраженный дефицит сурфактанта, но и выраженное нарушение местных
механизмов защиты органов дыхания по сравнению с грамположительными
микроорганизмами (Staph. saproptyticus, Str. pheumoniae и др.). Кроме того,
именно при гипоэргическом варианте сепсиса нами отмечен низкий уровень
Т3, стимулирующий, как известно, образование и секрецию сурфактанта.
Наконец, гипоэргический вариант сепсиса, на наш взгляд, имеет призна-
ки, прямо или косвенно подтверждающие более тесную связь с генетически
обусловленными причинами. В связи с этим необходимо учитывать, что в
состав сурфактанта входят по крайней мере четыре белка-апопротеина А,
В, С, D, кодируемые различными генами, в которых возможны мутации.
В 2000 году опубликованы данные исследований, проведенных финскими
учеными Haatajal R. et al., продемонстрировавшими, что мутации в гене,
кодирующем апопротеин А сурфактанта, приводят к злокачественному те-
чению СДР I типа у новорожденных.
Обсуждая частое развитие дыхательной недостаточности в первые
12 часов жизни, необходимо обратить внимание, что, так же как и у более
доношенных детей, при гиперэргическом варианте сепсиса гораздо чаще
отмечен СДР взрослого типа, играющий важную роль в танатогенезе боль-
ных с данным вариантом.
При гипоэргическом варианте сепсиса СДР взрослого типа встречается
тоже достаточно часто (у каждого пятого больного), что соответствует дан-
ным Шабалова Н. П. (2006), обнаружившего признаки «шокового легкого» у
каждого третьего больного, перенесшего тяжелую гипоксию, особенно со-
четанную. Отличительными его особенностями от СДР взрослого типа при
гиперэргическом варианте является то, что он развивается позже и течет
гораздо злокачественее, то есть более рефрактерен к проводимой терапии.
Это заставляет предполагать какие-то различия в патогенезе СДР
взрослого типа при двух вариантах неонатального сепсиса.
В настоящее время понятно, что СДР взрослого типа гетерогенен как по
этиологии, так и по патогенезу (Artigas A. et al., 1998). Главную роль в его
развитии отводят активации циркулирующих провоспалительных медиато-
ров, включающих белки системы комплемента, тромбоксан А, лейкотриены,
многочисленные протеазы и фактор, активирующий тромбоциты (Bernard G.,
Plitman J. D., 1994; Kollef M. H., Schuster D., 1995; Zimmerman A. et al., 1999), то
есть те БАВ, некоторые из которых мы (Иванов Д. О., 2002) обнаружили в
повышенном количестве именно при варианте гиперэргическом. Кроме того,
указанные авторы подчеркивают, что активация протеолитических систем и
клеток может производиться различными индукторами.
На наш взгляд, главным триггерным фактором СДР взрослого типа при
гипоэргическом варианте сепсиса является эндотоксин грамотрицатель-
ных бактерий, а при гиперэргическом варианте — тромбоксан А, активно
синтезируемый тромбоцитами при их активации и вызывающий вазокон-
стрикцию сосудов бассейна легочной артерии, тромбин, образующийся в
результате свертывания крови и активирующий ПАР на эндотелиоцитах и
нейтрофилах, и т. д. Возможно, что именно различие этиологических фак-
торов, приводящих к развитию СДР взрослого типа при двух вариантах
неонатального сепсиса, определяет различное течение и прогноз данного
осложнения, а также требует проведения дифференцированной терапии,
хотя этот вопрос, на наш взгляд, нуждается в дальнейшем изучении.
Принцип дополнительности имеет и еще один важнейший аспект — бо-
гословский. Аналогично физическому свету Тот, Кто является духовным
светом мира, Господь Иисус Христос, проявляет в совершенном единстве
и дополнительности качества как человека, так и Бога. Кажущиеся про-
тиворечия и парадоксы Библии прекрасно иллюстрируют этот принцип.
Не только единство божественной и человеческой ипостасей Христа, но и
единство предопределения и свободы воли, единство спасения по благодати
и дел, единство неизменности Бога и Его вмешательство в ответ на молитву,
а также многие другие примеры парадоксов обусловлены принципом до-
полнительности (Morris H. M., 1995; Шредингер Э., 2005).
Вернемся к идеям М. С. Маслова. До настоящего времени, после диа-
гностики, важнейшим является лечение сепсиса. Очень емко эту мысль
выразил Михаил Степанович: «Делаются понятными основные принципы
лечения. Они основаны на мероприятиях против возбудителей сепсиса и на
мероприятиях, направленных на повышение резистентности, на выработку
естественных защитных сил». И далее: «В наш век антибиотиков является
вполне естественной и оправданной антибиотическая терапия сепсиса.
Только возникает вопрос правильного выбора антибиотика и правиль-
ной дозировки. Выбор антибиотика в настоящее время в ряде случаев легко
определяется исследованием чувствительности выделенного от больного
микроба к тем или иным антибиотикам.
Но во многих случаях выделить микробы не удается или выделенный
микроб оказывается нечувствительным почти ко всем антибиотикам. Как
быть в этих случаях? Наиболее простым решением является назначение
одного или лучше двух антибиотиков с широким спектром действия. Надо
совершенно четко сказать, что применение антибиотиков даже в терапевти-
ческих дозах далеко не безразлично для макроорганизма». На наш взгляд,
особенно интересно последнее предложение, мысль, высказанная 50 лет на-
зад. Это в настоящее время мы знаем, что все антибиотики имеют побоч-
ные эффекты, начиная с тошноты, заканчивая необратимыми изменениями
костного мозга. А тогда, в конце 50-х годов ХХ века, антибиотики только
начинали применять.
А уж следующую мысль М. С. Маслова можно смело назвать прозорли-
вой. «Можно ли одними антибиотиками вылечить ребенка от сепсиса? На
это можно дать совершенно четкий ответ — нельзя. Сепсис — это заболе-
вание, вызванное микробом, но в организме с измененной реактивностью.
Поэтому совершенно необходимо применение средств и мероприятий, по-
вышающих естественную резистентность организма, вызывающих к жизни
защитные силы». Хорошо известно, что в последние 50 лет медицина на-
стойчиво занимается поиском средств, повышающих «естественную рези-
стентность организма». К сожалению, поиск пока ощутимых результатов
не дал. А то, что применяют, то есть имеются отчетливые клинические ре-
зультаты, применяли и 50 лет назад. Читаем у Михаила Степановича: «К
таким средствам принадлежат, прежде всего, трансфузии крови и плазмы
и введение в организм гамма-глобулина». Да, конечно, в настоящее время
применяются другие иммуноглобулины, например пентаглобин, но мы в
настоящее время пишем не о конкретном препарате, а о самом принципе.
И последнее, в главе, посвященной инфекционному контролю, мы под-
робно останавливались на профилактике внутрибольничных инфекций, в
том числе и на мытье рук. А что думал М. С. Маслов по этому поводу? Чи-
таем: «Особого внимания заслуживает организация профилактики сепсиса
и септических состояний. Профилактика сепсиса у новорожденных и недо-
ношенных детей является делом очень сложным. Она не дает эффекта, если
применяют какое-либо одно новое мероприятие. Существующая система
профилактики сепсиса в наших учреждениях основана на обязательном но-
шении халатов, обязательном тщательном мытье рук».
Действительно, если изучая некое явление, подходить к нему с одной
только стороны, то наблюдатель отметит как существенные стороны его,
так и малозначимые, как бы не имеющие прямого отношения к исследуемо-
му явлению, не имеющие, например, весомых причин для своего появления.
И, конечно, будут обсуждаться в первую очередь стороны существенные,
а малозначимые, скорее всего, только упомянуты. Однако, если изменить
точку зрения и посмотреть на это же явление с принципиально другой сто-
роны, т. е. следовать принципу дополнительности, то наблюдаемая картина
может кардинально измениться и несущественное в ней стать весьма значи-
тельным — существенным. Менять точку зрения в одной и той же системе
координат, конечно, можно и нужно, но принципиально нового вы, вскоре
всего, от этих перемен не получите т. к. принципиально нового в ней уже не
будет — явление вполне проявило себя в этих координатах. Нужны прин-
ципиально другие координаты и принципиально другие точки зрения.
Если вернуться к проблеме сепсиса у новорожденных и недоношенных
детей, то, с духовной точки зрения, связь душевного состояния младенца
с душевным состоянием матери — огромна. Причем младенец чувствует
душевное состояние матери намного ярче, глубже, точнее, чем она сама,
т. к. его душа еще не вполне включилась в восприятие потока информации
материального мира и во многом находится вне его. Способ восприятия ма-
теринской души младенцем — ведение, а ведает он, кроме всего и защи-
щающую роль матери от окружающих отрицательных для него, малыша,
явлений материального и нематериального миров. При этом душа матери
является абсолютным авторитетом для младенца. Случись в душе матери
некий дискомфорт, от которого она не сможет избавиться, если у нее по-
явится чувство безысходности и уныния, то младенец все это воспримет
гораздо ярче и глубже, чем сама мать, и благодаря врожденному чувству
подражания, вынужден будет перенастраиваться всем своим существом с
основного модуса своего существования — жить, расти, осваивать обще-
ние с новым для него миром в контексте душевного мира, радости и любви,
на свой абсолютный авторитет — душу матери. Такая перенастройка мо-
жет привести к шоковому, т. е. тупиковому, бездеятельному состоянию его
психики, что, естественно, нарушит действия умов, управляющих жизнен-
ными и животными силами. Целые системы материального тела младенца
могут остаться без необходимого питания этими силами и бездействовать
или действовать неадекватно в сложившейся ситуации.
Подобная перенастройка будет происходить и при изоляции младенца
от матери в случае, например, болезни одного из них. Ребенок не потеряет
своей психологической связи с матерью (психологическая связь не зависит
от расстояния физического), но ему придется дополнительно, достаточно
активно, общаться с лечащим персоналом именно в модусе ведения, и, ско-
рее всего, это общение будет иметь еще меньше общего положительного
потенциала (мира, радости, любви) для его психики. Отрицательные фак-
торы с материальной стороны: инъекции, продолжительные катетеризации
и прочие инвазивные медицинские манипуляции. С нематериальной сто-
роны: внутренние проблемы каждого члена персонала — житейские, слу-
жебные, душевные и даже духовные, а также затаенные страсти в одних
ситуациях и многообразные страстные порывы, выплеснутые наружу — в
других. Душа младенца может поддаться такого рода влиянию и начнется
процесс перенастройки в режиме или доминанты или субдоминанты, т. е. в
режиме влияния матери + лечащего окружения (персонала).
Вот в такой ситуации становится более понятным утверждение
М. С. Маслова и об основополагающем условии профилактики сепсиса —
ношении халатов и мытье рук. Само действие облачения в халат, особенно
в белый, и мытье рук настраивает врача на новый, чистый, как бы беспо-
рочный лад. Человек, облаченный в белый халат и сделавший некоторые
очистительные над собой действия, как бы начинает новый этап жизни, от-
крывает как бы новую ее страницу, начинает ее как бы с белого листа.
Это одновременно и некая роль, и сама жизнь. В таком состоянии обще-
ние с младенцем, скорее всего, будет происходить в положительном ключе.
Один известный Санкт-Петербургский профессор как-то сказал своим
студентам: «Думаете, наше лечение заключается в диагностике и медпро-
цедурах? Далеко не так. Медпроцедуры — это что-то около 10–15 % лече-
ния. Остальное лечение — это белый халат, спокойное, доброжелательное
и уверенное в положительном исходе состояние самого профессора и его
окружения». Само собой: и чистые руки, и белый халат имеют на себе зна-
чительно меньше микробов, чем грязные, но, думается, что решающим в
ситуациях, подобных септическим, является психологическое состояние
младенца, так как его восприятие мира — ведение, а корректировки вос-
принимаемых впечатлений с помощью накопленного опыта — нет. Поэто-
му и утверждение М. С. Маслова о том, что вылечить ребенка от сепсиса
одними антибиотиками нельзя, мы назвали прозорливым именно потому,
что он указал — измененная реактивность открывает ворота сепсису и не
позволяет организму младенца успешно бороться с болезнью. Тема чистого
белого халата и мытья рук только подчеркивает психическую роль в про-
цессе лечения сепсиса — в восстановлении нормальной реактивности ор-
ганизма ребенка, восстановлении правильных приоритетов в его душе: в
восстановлении Богом данных сил, действующих во всем существе мла-
денца: жизненных, животных, разумных, и, следовательно, нормализации
взаимоотношений духа, души и тела.
Таким образом:
1. Принцип дополнительности в исконной, лучшей своей реализации, как
мы видим, является необходимой совокупностью материального зна-
ния и объективированного знаковыми средствами языка знания, полу-
ченного от ведения о данном предмете.
2. Использовать принцип дополнительности в своих исследованиях могут
те люди, у которых душа имеет достаточно сил для хотя бы временного
восстановления своей целостности, и, в результате, получения «прозре-
ния» на исследуемый предмет.
Что и говорить: Макс Борн конечно был прав, говоря, что принцип до-
полнительности является «всемирным принципом». Мы с этим безусловно
соглашаясь, добавляем: «Дающим двухприродному существу — челове-
ку — воспринимать окружающий его мир с двух принципиально разных
точек зрения — материальной и нематериальной и находить приемлемые
для него решения в возникающих ситуациях».
Исцеление
По нашим представлениям, человек, живущий в современном обще-
стве, научившийся выживать в нём и даже преуспевать в достижении по-
ставленных перед ним целей, есть человек дуальномыслящий, сознание и
восприятие которого адаптированы к миру со сходящейся перспективой,
познающий этот мир аналитическим способом мышления, имеющий «де-
белое» тело и душу «распятую» в нём. Таким человек стал к настоящему
времени, но, так же как и его пра… пра… прародители Адам и Ева, занима-
ется всё тем же единственным делом — познаёт добро и зло, со всех сторон
и во всех проявлениях, уже не одну тысячу лет и этому процессу, кажется,
нет конца. Но это только кажется. На самом деле существует некая, пока,
правда, ещё очень малая часть человечества, которая в настоящее время уже
может жить полноценно как в дуальном, материальном мире, так и в нема-
териальном, свободная от материальных проблем, гражд