( нужное подчеркнуть)
1.Выдан (кому) __________________________________________________________
должность, Ф.И.О., ответственного за проведение работ
2. На выполнение работ ___________________________________________________
указывается характер и содержание работы, опасные и вредные
___________________________________________________________________________________________________________
производственные факторы
____________________________________________________________________________________________________________
3. Место проведения работ _________________________________________________
участок, установка, аппарат, коммуникация, помещение
____________________________________________________________________
4.Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие
(при числе членов бригады более 10-ти человек ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте). В графе 3 указывается: бригадир, исполнитель, наблюдающий, дублер и т.п.:
| № № п/п | Ф. И. О. | Профессия, выполняемая функция | Квалификация (разряд), группа по электро- безопасности | С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил, одеждой для защиты от повышенных температур обеспечен* | Должность, Ф.И.О. подпись, проводившего инструктаж | |
| Подпись | Дата | |||||
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| 5. | ||||||
| 6. | ||||||
| 7. |
5.Планируемое время проведения работ:
Начало ________________________________________________________________________
время, дата
Окончание ________________________________________________________________________
время, дата
6.Меры по обеспечению безопасности
6.1. При подготовке объекта _____________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности,
________________________________________________________________________________________________________
осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ,
________________________________________________________________________________________________________
средства коллективной и индивидуальной защиты режим работы
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
6.2. При проведении работ _____________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности,
_________________________________________________________________________________________________________
осуществляемые при проведении работ,
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
7. Требуемые приложения: ___________________________________________
наименование схем, эскизов, таблиц результатов анализов,
_________________________________________________________________________________________________________
проект производства работ с указанием даты утверждения
_________________________________________________________________________________________________________
и должности лица, его утвердившего
8.Особые условия _______________________________________________________________________
в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих надзор за проведением работ
_______________________________________________________________________________________________
9. Наряд - допуск выдал ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата
10.Согласовано:
10.1. Со службой охраны труда _______________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
10.2.С пожарной охраной _______________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
10.3.С взаимодействующими службами, цехами, организациями
_________________________ _____________________________________________
указать конкретную службу должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
__________________________________ _____________________________________________________________
указать конкретную службу должность Ф.И.О., подпись, дата, время
______________________)____________ _______________________________________________________________
указать конкретную службу должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
10.4.С оператором ___________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
11.Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ:
| Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Определяемые компоненты | Допустимая концентрация мг/м3 | Результаты анализа мг/м3 | Подпись лица, проводившего анализ | Подпись ответственного за проведение работ |
При проведении работ более 1 смены таблица результатов анализа воздушной среды перед началом и в период проведения работ помещается в приложении к наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер и название приложения.
12.Объект к проведению работ подготовлен:
12.1.__________________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного за подготовку работ, дата, время
12.2.__________________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного за проведение работ, дата, время
13. К выполнению работ допускаю: _______________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О, подпись, дата, время
14. Отметка о ежедневном допуске к работе (в том числе и в первый день).
| Дата | Меры безопасности по п.6.1. выполнены | ||||
| Начало работы | Окончание работы | ||||
| Время (ч., мин.) | Подпись допускающего к работе | Подпись ответственного за проведение работ | Время (ч., мин.) | Подпись ответственного за проведение работ | |
При проведении работ более 5 дней таблица отметок о ежедневном допуске к работе и ее окончании помещается в приложение к наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер этого приложения
15. Наряд-допуск продлен до (при необходимости проведения работ после планируемого времени - см. п. 5) до __________________________________________________________________________
дата и время, до которого продлевается действие наряда-допуска
______________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата, время
16. Продление наряда-допуска согласовано (заполняется в случае, когда работы не закончены в сроки, указанные в п. 5 наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10):
16.1. Со службой охраны труда _____________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата
16.2. С пожарной охраной _________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
16.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями:
____________________________________________ ______________________________________________
указать конкретную службу должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
____________________________________________ ______________________________________________
указать конкретную службу должность Ф.И.О., подпись, дата, время
____________________________________________ ______________________________________________
указать конкретную службу олжность, Ф.И.О., подпись, дата, время
16.4.С оператором _____________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. К выполнению работ на период продления допускаю _____________________________________
___________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О, подпись, дата, время
18. Изменения в составе бригады исполнителей:
| Введен в состав бригады | Выведен из состава бригады | Подпись ответственного за проведение работ | ||||||
| Ф.И.О. | С условиями работы ознакомлен, проинструк-тирован (подпись) | Квалифи-кация, разряд, группа по эл.без. | Выполняемая функ-ция | Дата, время | Ф.И.О. | Дата, время | Выполняемая функция | |
19. Работы выполнены в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены _______________________________________________________________________
дата, время
___________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись ответственного за проведение работ
_______________________________________________________________________________________________
время, дата, Ф.И.О. подпись оператора
20. Работы приняты, наряд - допуск закрыт _______________________________________________________________________
дата, время
___________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О, должность, подпись лица, выдавшего наряд-допуск,
Примечание к п.4:
· Одеждой для защиты от повышенных температур (по ГОСТ 12.4.045-87 «Костюмы мужские для защиты от повышенных температур») обеспечиваются члены бригады при производстве работ в газоопасных местах. Перечень исполнителей, которым выдается такая одежда, определяется лицом, выдающим наряд-допуск;
· Страхующим (наблюдающим) является работник из состава бригады, выполняющей работу по наряду-допуску, назначенный для непрерывного наблюдения и при необходимости оказания экстренной помощи исполнителю работ. Страхующие назначаются в случаях, предусмотренных правилами безопасности (например при проведении газоопасных работ внутри емкостей и резервуаров, в колодцах, траншеях и т.д.).
· Дублером является работник из состава бригады, выполняющей работу по наряду-допуску, назначенный для подмены исполнителя и обеспечения бесперебойного производства работ в случае если время пребывания в рабочей зоне ограничено требованиями безопасности.
Приложение 2
Ж У Р Н А Л
Регистрации в филиале