МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по пропедевтике внутренних болезней
(для студентов специальности «лечебное дело»)
Тема занятия: Хронические гепатиты и циррозы печени. Хронический холецистит
Продолжительность занятия: 4 часа
Цель занятия: научить студентов диагностике хронических гепатитов и циррозов
Место занятия: учебная комната кафедры, гастроэнтерологическое отделение МУЗ
ЦК МСЧ.
Оснащение занятия: таблицы, анализы, больные
Студент должен знать:
1.спределение гепатита, цирроза
2.предрасполагющие и этиологические факторы
3.симптоматику хронического гепатита и цирроза
4 методы лабораторной и инструментальной диагностики
5.определение холецистита
6. этиологию и предрасполагающие факторы
7.жалобы больных холециститом
8 симптоматику холециститов
5 методы лабораторной диагностики
6. методы инструментальной диагностики
Студент должен уметь:
1.Собрать жалобы у больных с холециститом, гепатитом и циррозом печени
2.Собрать анамнез заболевания и жизни
3. Провести осмотр, пальпацию живота, определить размеры печени, оценить край и поверхность печени
4.Провести пальпацию и перкуссию селезенки
5. Выявить симптомы гепатита и цирроза
6. Интерпретировать показатели лабораторных и инструментальных методов
диагностики патологии печени.
Методические указания: преподаватель разбирает со студентами вопросы темы занятия, затем студенты курируют тематических больных или проводится их осмотр совместно с преподавателем. Студентам демонстрируются данные лабораторно- инструментальных методов диагностики больных с перечисленными нозологическим единицами.
В конце занятия преподаватель подводит итоги, дает задание на дом.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Анатомия печени
Печень - непарный орган приблизительно массой 1500 грамм, расположенный в верхнем отделе брюшной полости (живота), больше справа.
Печень состоит из двух больших долей (левая и правая), и 2 маленькие доли (квадратная хвостатая). В печени имеется вдавление, где расположен желчный пузырь, в нём скапливается желчь образованная печенью, попадающая в кишечник под действием, которой происходит переваривание некоторых продуктов (жиров). На нижней поверхности правой доли, имеется углубление с сосудами, называется воротами печени, в них входят воротная вена и печёночная артерия, а выходят нижняя полая вена и общий желчный проток.
Печень покрыта серозной оболочкой, снабжённая кровеносными сосудами и нервами. Ткань печени, образованна печёночными клетками (гепатоцитами), которые располагаются радиально группами и формируют печёночные дольки, каждая размером в 1 – 2 мм. Вокруг каждой дольки проходят междольковые вены являющиеся ветвями воротной вены, по ним притекает кровь от органов, для дальнейшего очищения (дезинтоксикации) в печени. Очищенная печёночными клетками кровь, через центральные вены (находятся в центре дольки), поступает в печёночные вены и в дальнейшем в нижнюю полую вену. Междольковые артерии, сопровождаются междольковыми венами, они насыщают печень кислородом, являющиеся продолжением печёночных артерий. Между печёночными клетками проходят желчные канальца, которые впадают в желчные протоки, с помощью них образованная печенью
желчь, выносится в желчный пузырь, для дальнейшего участия в пищеварении. 
Функции печени
1. Детоксикационная функция печени: разрушение (обезвреживание) вредных веществ и выведение их из организма (токсины, медикаменты, яды).
2. Экскреторная функция: образование желчи в клетках печени (за сутки образуется от 500 до 2000 мл) и её выделение в желчные пути, для участия в пищеварении.
3. Обмен веществ: участвует в обмене жиров, белков, углеводов, синтезирует витамины, участвует в метаболизме гормонов (женских половых гормонов эстрогенов, адреналина и норадреналина), образует ферменты, участвующие в пищеварении, вырабатывает необходимую энергию для жизнедеятельности организма.
4. Участвует в процессах свёртываемости и кроветворения: в печени образуются некоторые факторы свёртывания крови и противосвёртывающие вещества.
5. Защитная функция организма: образует вещества (антитела) участвующие в формировании иммунитета (защита) организма.
6. Является депо содержащим, необходимые вещества для организма.
Гепатит - воспаление паренхимы печени и стромы.
Различают острые и хронические гепатиты.
Выделяют:
- Гепатиты вирусные В, С, Д, А, Е
- Алкогольный гепатит
- Лекарственный гепатит
-Холестатический гепатит
-Аутоиммунный гепатит
Хронический гепатит - хроническое рецидивирующее деструктивно-воспалительное заболевание, морфологически характеризующееся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении архитектоники печени, при этом воспалительный процесс в печени должен продолжаться не менее 6 месяцев.
Для хронических гепатитов характерны следующие синдромы:
- Диспептический
- Желтушный
- Цитолитический
- Интоксикационный
-Мезенхимального воспаления
-Холестатический
-Печеночно-клеточной недостаточности
Основные жалобы больных при гепатите - слабость, недомогание, субфебрильная температура, тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, возможен кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, боли ноющего или тянущего характера.
Хронический доброкачественный, то есть персистирующий гепатит часто имеет стертую симптоматику.
При сборе анамнеза выявляются факторы риска и возможные этиологические факторы - злоупотребление алкоголем и его суррогатами, профессиональные вредности, длительный прием лекарственных гепатотоксических препаратов, пути возможного инфицирования вирусами вызывающими гепатиты-гемотрансфузии, оперативные вмешательства, донорство, трансплантация органов, гомосексуалисты.
При объективном исследовании - осмотре, пальпации, перкуссии по Курлову выявляется увеличение размеров печени, болезненность, изменения свойств края печени. Изменения размеров селезенки, возможны пузырные симптомы.
Наибольшее значение в диагностике придается лабораторным методам:
Маркеры вирусных гепатитов,
Биохимическое исследование крови – трансаминазы (АЛТ, АСТ), билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, холинэстераза, общий белок и его фракции, холестерин, сахар, факторы свертывания крови - фибриноген, протромбин,
Белковые осадочные пробы - тимоловая, сулемовая.
Кал на гельминты и простейшие.
Анализ крови на эхинококкоз.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, моча на желчные пигменты.
Инструментальные методы диагностики - УЗИ органов брюшной полости, КТ, биопсия, эндоскопия пищевода.
Цирроз печени – это хроническое заболевание печени, характеризующееся необратимой гибелью клеток печени в результате хронического воспаления, с последующим разрушением печеночной ткани и разрастанием в ней соединительной ткани (ткань, не содержащая клеток, только коллагеновые волокна), в итоге происходит увеличение её в размере, и нарушение всех её функций.
Слово «Цирроз» произошло от греческого слова «kirrhos», переводится как «жёлтый», что характеризует соединительную ткань, замещающая печеночную ткань.
В экономически развитых странах является одной из главных причин смертности в возрасте от 40 до 60 лет. Высокая смертность связанна с быстрым прогрессированием заболевания, тяжёлыми осложнениями, и чаще всего случайное обнаружение заболевания и позднее обращение за медицинской помощью. Чаще заболевают мужчины среднего возраста, в соотношении примерно 3:1, это связанно с хроническим употреблением алкоголя, поэтому алкогольная форма цирроза более распространена. На втором месте вирусная форма, развивается в результате контакта с инфицированной кровью специфическими вирусам.
Цирроз печени развивается медленно (много лет, до 15 или больше), но возможно и быстрое его развитие, при воздействии на организм неблагоприятных факторов. Продолжительность жизни пациента с циррозом зависит от причины его развития, и стадии в которой было выявлено заболевание.
Причины цирроза
Алкоголь и курение: в результате хронического употребления алкоголя, курения происходит токсическое воздействие на печёночные клетки и их хроническое воспаление, в дальнейшем они замещаются соединительной тканью.
Вирусные гепатиты: чаще и быстрее к циррозу печени приводят гепатит С (заражаются лица при попадании в их кровь большого объёма заражённой крови: переливание крови, манипуляции с кровью), в результате заражения гепатитами B и D происходит хронический воспалительно-некротический процесс в печени, а цирроз развивается через много лет. Инфицирование вирусами, вызывающими гепатиты B и D, происходит при минимальном контакте «кровь с заражённой кровью», группами риска являются: пациенты, которым по показаниям проводилось переливание крови, наркоманы, доноры, подвергавшиеся хирургическим вмешательствам, медицинский персонал.
Заболевания желчевыводящих протоков: хронический застой желчи в протоках приводит к чрезмерному накоплению желчи в печени, токсическое её воздействие на клетки печени, их воспаление и развитие цирроза. К застою желчи приводят следующие заболевания: сужения желчных путей (врождённые аномалии желчных путей или их отсутствие, хирургические вмешательства), закупорка желчных путей (камни, опухоли, врождённая патология иммунной системы).
Длительное употребление токсичных медикаментов: а нтибиотики, снотворные, противовирусные, противовоспалительные препараты при постоянном и дительном приеме оказывают хроническое токсическое воздействие на клетки печени, их воспаление с дальнейшим развитием цирроза печени
Длительный застой венозной крови в печени: Наблюдается при при сердечной недостаточности, перикардите. Повышается давление в нижней полой вене, в печёночных венах. Печень переполняется кровью и увеличивается в размере, это приводит к сдавливанию артерий питающих клетки печени, в результате они погибают и замещаются соединительной тканью.
Аутоиммунное поражение печени: процесс, в результате которого организм воспринимает свои клетки как чужие.
Метаболические нарушения (гемохроматоз): наследственное заболевание передаётся генетически, сопровождается накоплением железа в различных органах и тканях, в том числе и в печени, нарушением структуры клеток с последующим разрастанием соединительной ткани.
Симптомы цирроза
Примерно у 20% больных цирроз печени протекает бессимптомно (без видимых больному проявлений) и выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания. У остальных больных цирроз печени проявляется некоторыми признаками, их количество и степень проявления, зависит от уровня повреждения печёночных клеток и активности процесса:
Увеличение печени:- гепатомегалия, часто сопровождается спленомегалией.
Боли в правом подреберье: ноющая, усиливающиеся после еды или физической нагрузки, являются результатом увеличения печени в объёме и растяжение капсулы. Капсула содержит чувствительные нервные рецепторы, которые формируют болевой симптом.
Диспепсические проявления: тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, возможно и рвота, горечь во рту, вздутие живота(вследствие нарушения пищеварения и дисбактериоза), понос. Развиваются в результате недостатка желчи, выделяемой печенью, для нормального пищеварения.
Общая слабость: утомляемость, снижение работоспособности, связанно с недостаточной выработкой печенью необходимых веществ, для организма.
Повышение температуры: происходит в результате хронического воспаления в печени
Повышенная кровоточивость: частые кровотечения из носа, дёсен - результат недостаточной выработки факторов свёртывания крови, или массивные кровотечения из вен пищевода.
Желтуха кожи и слизистых глаз, неба, темный цвет мочи и светлый кал, развивается в результате высокого уровня билирубина в крови (из-за застоя желчи и разрушение мелких желчных протоков) и нарушение его оттока в пищеварительный тракт, нарушается процесс коньюгации.
Кожный зуд, усиливающийся в ночные часы, возникает вследствие раздражения нервных окончаний желчными пигментами, при осмотре следы расчесов.
Анемия: повышение концентрации токсических веществ в крови оказывает повреждающее действие костный мозг, патология печени сопровождается нарушением процессов всасывания.
Увеличение селезёнки в размере: кровь от селезенки оттекает в печеночную вену. В связи с нарушением кровотока в печени происходит повышение в селезеночной вене давления, что приводит к ее переполнению кровью и увеличению размеров.
Сосудистые звёздочки, на груди, спине, лице, покраснение ладоней «печёночные ладони» развиваются в результате расширения капилляров кожи (из-за повышенного уровня эстрогенов)
Увеличение молочных желез у мужчин (геникомастия): развивается в результате нарушения распада и увеличение концентрации женских половых гормонов (эстрогенов).
Жидкость в брюшной полости и увеличение живота в объёме (асцит): Возникает в связи со значительным повышением давления в печеночной (портальной вене). Кровь, которая в норме должна оттекать из кишечника в печень, скапливается в сосудах кишечника, плазма пропотевает в брюшную полость. Развиваются коллатеральные шунты между системой воротной и нижней полой вены. Эндотоксины поступают в кровоток минуя печень. Расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, могут стать источником массивного кровотечения. Расширение венозной сети вокруг пупка «Голова медузы» часто сопровождается грыжей пупочного кольца.
Отёки: эластичные, появляются на любых участках тела, начинаются с нижних, конечностей,сохраняются длительное время.
Снижение массы тела: связанно с недостатком обеспечения организма белками, жирами, углеводами, атрофия верхнего плечевого пояса.
Снижение иммунитета: недостаточная выработка белков (антител), участвующих в формировании иммунитета, склонность к заболеваниям вирусной бактериальной этиологии с локализацией процесса в других органах.
Энцефалопатия: развивается в поздней стадии, проявляется сонливостью, тремором, позже спутанность сознания, нарушение ориентации во времени и/или пространстве.
Печеночная энцефалопатия развивается в результате глубоких метаболических расстройств ЦНС. Печеночная энцефалопатия включает комплекс симптомов, отражающих нарушения сознания, нейропсихической деятельности нервно-мышечного аппарата, интеллекта. Основные симптомы - тревожно-депрессивные состояния, снижение сомоконтроля, деменция, нарушения речи, экстрокорпоральные нарушения, прогрессирование процесса ведет к развитию печеночной комы.