Цель: установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза
Сестринский диагноз - это описание характера ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием. Во многих случаях это - жалобы пациента. Например, при врачебном диагнозе: острый аппендицит, могут иметь место сестринские диагнозы: острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.
Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или ее последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. Возникает дефицит самоухода и как следствие - необходимость в физической или консультативной помощи.
Проблемы пациента
- Существующие - беспокоят в настоящее время.
- Потенциальные – могут возникнуть с течением времени.
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам. При наличии нескольких проблем, сестра должна определить приоритетную проблему. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.
2-й этап завершается установлением сестринского диагноза.
Врачебный диагноз - концентрируется на распознавании патологических состояний
Сестринский диагноз - основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные с заболеванием.
Примеры проблем
- ограниченность самообслуживания
- нарушение нормальной жизнедеятельности организма
- психологические и коммуникативные нарушения
- проблемы, связанные с жизненными циклами.
Примеры сестринских диагнозов
- «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий»
- «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций»
- «беспокойство» и т. п.
3 этап Планирование сестринской помощи
Цель: определение целей (ожидаемых результатов) сестринского ухода и планирование сестринской деятельности
Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПЕРВОСТЕПЕННОЙ ПРОБЛЕМЫформулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода.
Требования к постановке целей
- Р еальность, достижимость. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.
- Иметь к онкретные сроки достижения. По срокам существует 2 вида целей: краткосрочные (меньше одной недели); долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
- Находиться в пределах сестринской компетенции.
Неправильная цель: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.
Правильная цель: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине поведения при кашле к моменту выписки".
План сестринского ухода
- Должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.
- Должен опираться на СТАНДАРТ сестринского вмешательства (перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме).
Например, СТАНДАРТ сестринских вмешательств при проблеме «Стул со склонностью к запорам». Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.
Цели:
- Краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально).
- Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
- обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета № 3
- обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.
- попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).
- обеспечить достаточную двигательную активность пациенту
- обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача
- регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации
- обучить пациента особенностям питания при запорах. Рекомендовать расширение режима двигательной активности.
4 этап - Реализация планируемых действий
Существует три категории сестринского вмешательства.
- Зависимое - осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.
- Независимое - действия медсестры по собственной инициативе. Например, оказание помощи пациенту в самообслуживании, организация досуга пациента, наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ. обучение пациента и его семьи
- Взаимозависимое - совместная деятельность сестры с врачом, с другими специалистами.