Основная медицинская документация приёмного отделения

«Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).

Цель: учет пациентов, поступивших в стационар на госпи­тализацию.

Показания: госпитализация в стационар.

Оснащение: журнал учета приема больных — форма 001/у.

Последовательность действий

1. Заполнить журнал по следующим графам указанной формы:

- порядковый №, дата и время госпитализации;

- паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество, дата рождения, полное количество лет, домашний адрес, где работает и кем);

- откуда и кем доставлен пациент;

- диагноз направившего учреждения (поликлиники, ско­рой помощи и т. п.);

- диагноз приемного отделения;

- куда направлен пациент (название отделения);

- какая помощь оказана пациенту в приемном отделении.

2. В случае отказа в госпитализации отметить:

- причину отказа в госпитализации;

- рекомендации, данные пациенту.

Примечание: причины отказа от госпитализации:

- отказ пациента от госпитализации;

- диагностическая ошибка направившего учреждения;

- отсутствие показаний для госпитализации после оказа­ния квалифицированной помощи.

«Медицинская карта стационарного больного» ( традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет паспортную часть и левую половину «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у).

Цель: регистрация и учет стационарных больных.

Показания: госпитализация пациента в стационар.

Оснащение: медицинская карта стационарного больно­го — форма 003/у.

Последовательность действий.

Заполнить титульный лист медицинской карты стационар­ного больного по следующим графам указанной формы:

- порядковый № медицинской карты стационарного боль­ного;

- дата (число, месяц, год) и время (часы, минуты) поступ­ления;

- паспортная часть (Ф. И. О., пол, возраст дата рождения, количество полных лет), домашний адрес, телефон, место работы, должность, те­лефон или адрес ближайших родственников, если паци­ент одинок;

- доставлен в стационар по экстренным показаниям (под­черкнуть);

- диагноз направившего учреждения;

- номер страхового полиса.

Сделать отметки:

- аллергическая реакция на лекарства, пищевые продукты;

- вирусный гепатит, глаукома (дата болезни);

- выявленный педикулез;

- вид санитарно-гигиенической обработки;

- вид транспортировки;

- температура пациента при поступлении;

- отметка о реакции Вассермана;

- номер и серия паспорта, номер и серия страхового полиса.

Оформление статистической карты выбывшего из стационара

Цель: статистический учет заболеваемости населения с уче­том стационарного лечения.

Оснащение: статистическая карта выбывшего из стацио­нара — форма 066/у.

Последовательность действий

1. Отметить наименование лечебного учреждения.

2. Указать паспортные данные пациента: Ф. И. О., пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства.

3. Заполнить левую сторону карты по следующим графам:

- жителем города или села является пациент;

- кем направлен в лечебное учреждение;

- в какое отделение;

- профиль коек;

- доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет;

- через сколько часов после заболевания (получения трав­мы) поступил в стационар; дата поступления в стацио­нар (год, месяц, число, час, минуты).

4. Вложить заполненную карту в медицинскую карту стационарного больного и доставить в отделение госпитализации пациента.

Примечание: паспортную часть и левую сторону карты за­полняет медицинская сестра приемного отделения на основа­нии медицинской карты стационарного больного, другие гра­фы заполняет врач.

Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).

«Журнал осмотра на педикулёз»: заполняется при выявлении у больного педикулёза; дополнительно в истории болезни делают пометку «Р» (pediculosis).

Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию (для направления в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления): заполняют при наличии у больного инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.

«Журнал телефонограмм». Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята.

оформление направлений

в лабораторию, на консультацию, на процедуры

Цель: обеспечение качественного обследования и лечения пациента.

Показания: назначения врача.

Противопоказания: нет.

Оснащение: бланки направлений.

Последовательность действий

1. Уточнить из амбулаторной карты пациента (медицинс­кой карты стационарного больного, листа назначения больного) назначенные пациенту обследования.

2. Оформить направление, указав:

- Ф. И. О., возраст пациента;

- цель обследования;

- наименование направляющего лечебного учреждения;

- отделение, номер палаты (адрес больного и № участка, если обследование проводится в поликлинике);

- фамилию врача, назначившего процедуру;

- диагноз;

- дату назначения.

3. При необходимости указать время забора и количество материала.

4. Поставить свою подпись.