Лечащий врач осматривает ежедневно всех больных; начальник отделения — ежедневно тяжелобольных, вновь поступающих — в день поступления и не реже одного раза в неделювсех больных. Дежурный врач (терапевт, хирург) осматривает всех поступающих и всех тяжелобольных. При осмотре больного начальником отделения и дежурным врачом (терапевтом, хирургом) обязательно делается запись в истории болезни.
Дневник ведется лечащим врачом ежедневно на тяжелобольных, лихорадящих больных и больных с неясным диагнозом. На остальных больных разрешается заполнять дневники по усмотрению лечащего врача, но не реже двух раз в неделю.
Независимо от состояния больного лечащий врач кратко записывает дневник на 2-й день пребывания больного в отделении (общее состояние без тенденции к ухудшению, жалобы и объективные данные. Больному проводится назначенный курс обследования и лечения).
Больные после операций осматриваются ежедневно до снятия швов. В дневниковой записи лечащего врача отмечаются состояние повязки, а при перевязках — состояние раны, цвет прилегающих тканей, наличие отека, характер и количество отделяемого, динамика течения гнойной раны, результаты бактериологических и цитологических исследований раневого содержимого.
У послеоперационных больных дневник должен заканчиваться краткими выводами, отражающими течение послеоперационного периода (обычное, осложненное), возникновение осложнения и проводимое лечение в связи с этим.
Для объективной характеристики течения заболевания следует применять точные параметры: размеры раны, окружность сегмента конечности, объем движений в суставах, выраженный в градусах, и т. д.
Дневник лечащего врача должен отражать:
1) оценку общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее);
2) динамику состояния (ухудшение, улучшение, без изменений);
3) динамику жалоб, если они имеются (кашель стал беспокоить реже, количество мокроты уменьшилось до... мл в сутки, изменился ее цвет, боль в поясничной области прошла, исчезла изжога или стала реже и т. д.);
4) динамику объективных данных (пульс, АД, тоны сердца, интенсивность сердечных шумов, размеры печени, количество влажных и сухих хрипов, характер дыхания и т. д.);
5) информацию о результатах новых исследований (в моче выявлены «активные» лейкоциты, что подтверждает диагноз хронического пиелонефрита, при гастроскопии обнаружена язва желудка, в связи с чем больному назначен викалин, он переведен па диету № 1 и т. д.);
6) обоснование дополнительных назначений в обследовании и лечении (по результатам проведенной ирригоскопии нельзя с полной достоверностью судить о наличии у больного полипа сигмы, в связи с чем назначена колоноскопия, проводимая противовоспалительная терапия аспирином и вольтореном не дает положительного эффекта, так как держится субфебрильная температура тела, высокие цифры СОЭ и острофазовых реакций, поэтому больному показано назначение преднизолона в дозе 40 мг в сутки и т. д.);
7) причины отмены препаратов, процедур, снижения доз лекарственных средств (в связи с улучшением общего состояния, купированием болевого синдрома, нормализацией температуры тела, снижением СОЭ и количества лейкоцитов больному снижена доза преднизолона до 5 мг в сутки);
8) отметку о нарушении больным предписанного режима (двигательной активности, диеты, приема лекарств, выполнения физиотерапевтических процедур, курения и т. д.) и мер, предпринятых для предупреждения последствий этого нарушения;
9) характеристику стула и диуреза (физиологические отправления в норме, дизурические явления прошли, мочеиспускание нормализовалось, стула не было 3 дня, в связи с чем назначено слабительное т. д.).
Примечания: 1. Если у больного общее состояние расценивается как тяжелой степени, но оно стабильно и обусловлено характером оперативного вмешательства или обострением основного заболевания (хронический гломерулонефрит с почечной недостаточностью III степени, ИБС с постоянной формой мерцательной аритмии, терминальные стадии лейкозов, онкологических заболеваний и др.), то дневниковая запись лечащим врачом (начальником отделения) производится ежедневно, а дежурным врачом (терапевтом или хирургом) — также ежедневно перед сном.
2. Если состояние больного было удовлетворительным или средней тяжести и внезапно ухудшилось до тяжелого или крайне тяжелого (при ИБС — развитие инфаркта миокарда, при пароксизмах нарушения ритма — сердечная астма пли отек легких, гипертонический криз и др.), то дневниковые записи в истории болезни ведет лечащий врач (начальник отделения), а затем дежурный врач (анестезиолог-реаниматолог) по мере необходимости, освещая объективные данные, применяемые лечебные мероприятия и их эффективность до стабилизации и улучшения состояния больного или летального исхода.
III. АНАЛИЗЫ
1. Всем больным, поступившим на стационарное лечение, в первые, два дня делается флюорография (рентгенография) органов грудной клетки, если она не производилась в течение последних трех месяцев, а также анализ крови, мочи, кала на яйца глистов и простейших.
2. Больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, в процессе лечения повторные анализы не проводятся, если в имеющихся анализах нет патологических изменений. Перед выпиской и представлением на ВВК анализы повторяются.
3. При наличии у госпитализированных больных лабораторных анализов, выполненных амбулаторно перед госпитализацией (не позднее 7 дней), повторные анализы при поступлении можно не делать.
4. Патологические изменения подчеркиваются красным карандашом.
5. Интерпретировать полученные результаты (выраженный палочкоядерный сдвиг в лейкограмме и токсическая зернистость нейтрофилов свидетельствуют об интоксикации и активном воспалительном процессе, лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг не укладываются в клиническую картину заболевания, в связи с чем назначены контрольное исследование и консультация хирурга для исключения гнойного очага и т. д.).
IV. СОДЕРЖАНИЕ ЗАПИСЕЙ ОБХОДОВ НАЧАЛЬНИКА МЕДИЦИНСКОЙ ЧАСТИ, ВЕДУЩЕГО СПЕЦИАЛИСТА, НАЧАЛЬНИКА ОТДЕЛЕНИЯ
1. Доложены жалобы больного, анамнез заболевания, объективные данные, результаты обследования и лечения (если повторный обход, то подчеркнуть, что результаты обследования и лечения получены за... дней после первого осмотра).
2. Общее состояние, изменения в самочувствии, динамика жалоб и объективных данных (самочувствие улучшилось, тошнота и изжога прошли, интенсивность и продолжительность болей в подложечной области уменьшились, нормализовался стул, при контрольной гастроскопии язва вдвое уменьшилась в размерах, на контрольной ЭКГ явления коронарной недостаточности исчезли, нормализовались анализы крови, при холецистографии обнаружены камни в желчном пузыре и т. д.).
3. Переносимость и эффективность лекарственных средств.
4. Дополнительно из анамнеза у больного установлено, периодически отмечался стул черного цвета.
5. Данные осмотра (объективный статус соответствует записи лечащего врача или дополнительно выявлено увеличение селезенки, положительные симптомы Ортнера, Кера и т. д.).
6. Мнение о диагнозе (с диагнозом — ревматизм, первая атака, активность II степени, ревмокардит, полиартрит—согласен; если не согласен, то выставляется новый диагноз и его обоснование).
7. Указания (назначить и провести внутривенную урографию для исключения латентного хронического пиелонефрита; в связи со слабым эффектом проводимой терапии лечение дополнить преднизолоном в дозе 20 мг в сутки, назначить консультацию уролога для исключения уретрита и т. д.).
8. Решение о представлении на ВВК (если это необходимо). При этом указать точную формулировку экспертного решения (больного представить... 19 … г. на ВВК с диагнозом: язвенная болезнь, острая язва желудка в фазе наступающей ремиссии: а) на основании ст. графы … негоден к военной службе в мирное время, годен к нестроевой службе в военное время, б) заболевание получено в период прохождения военной службы).
9. Подписи начальника, производившего обход, и лечащего врача.