1) При первичном осмотре поступившего больного лечащий врач детально регистрирует его жалобы (время возникновения болей, характер их выраженности, продолжительность, чем купируются, отчего появляются и т. д.).
Пример. Больной жалуется на боли длительностью от 5 до 15 мин в области сердца колющего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, реже в левую половину шеи, чаще возникающие после быстрой ходьбы, которые снимаются приемом нитроглицерина, на боли в подложечной области преимущественно ноющего характера через 1,5-2 ч после приема пищи, реже ночью, купирующиеся молоком или содовым раствором.
2) Анамнез болезни должен отражать процесс развития заболевания, который бы помог определить его возможную причину (этиологию), факторы, влияющие на развитие или обострение, где и чем больной лечился, какой диагноз выставлялся, какие исследования проводились для его подтверждения, была ли эффективной проводимая терапия.
Пример. Из данных медицинской книжки и со слов больного удалось выяснить, что с 19... г. при очередном плановом обследовании у него было зарегистрировано повышение АД до 170/90 мм рт. ст., в связи с чем амбулаторно была диагностирована нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Наряду с повышением АД в этот период отмечались раздражительность, кратковременные приступы сердцебиений и головные боли, проходившие самостоятельно. Свое заболевание больной связывает с частыми психоэмоциональными перегрузками, обусловленными условиями службы (должность командира базы). До 19... г. не лечился. В 19... г. состояние больного ухудшилось, что выражалось в усилении головных болей, особенно к вечеру, снижении работоспособности, появлении бессонницы. АД повысилось до 190/110 мм рт. ст., в связи с чем был госпитализирован в в/ч..., где при обследовании диагностирована гипертоническая болезнь I—II стадии. Диагноз был подтвержден изменениями сосудов глазного дна, реокардиографическими и рентгенологическими исследованиями. Терапия обзиданом и триампуром была эффективной, АД стабилизировалось до 140/90 мм рт. ст. С августа 19... г. вновь ухудшилось общее состояние: наряду с головными болями появились неприятные ощущения в области сердца, АД повысилось до 200/110 мм рт. ст. Госпитализирован для коррекции лечения. Обострение обусловлено нерегулярным приемом гипотензивных средств.
3) При травмах и ранениях необходимо указывать день, час и минуты получения травмы, подробно — обстоятельства, время осмотра медицинским работником, объем оказанной помощи. Если избит, указываются фамилия, имя, отчество причинившего травму, каким транспортом и в каком положении доставлен пострадавший в лечебное учреждение.
4) В разделе анамнеза болезни оформляется дефект диагностики или лечения, если он имел место на догоспитальном или поликлиническом этапе. Кратко указываются обстоятельства, приведшие к данному дефекту, сущность и его причины, а также — должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество медицинского работника, допустившего дефект.
5) В анамнезе жизни необходимо указать, с какого года больной служит в условиях Крайнего Севера или в районах, приравниваемых к нему, так как возможна связь климатических условий с прогрессированием болезни.
6) В разделе наследственности кроме туберкулеза и венерических болезней необходимо отметить, имели ли место аналогичные заболевания у близких родственников (отца, матери, братьев и сестер), особенно это касается гипертонической болезни, язвы желудка, эндокринной патологии (тиреотоксикоза, сахарного диабета, ожирения).
7) В разделе прививок отдельно дается характеристика аллергологического анамнеза с указанием переносимости или непереносимости пищевых продуктов или лекарств и в чем она проявляется.
Пример. Непереносимость пищевых продуктов больным не отмечалась. В анамнезе в 19... г. на введение новокаина у него развилась аллергическая реакция в виде отека Квинке (гиперемия лица, отек губ).
8) Данные объективного исследования излагаются подробно и по системам: вначале - общие положения по состоянию больного, конституции, характеристика мышечной системы, костно-суставного аппарата, лимфатической системы; затем - дыхательная или сердечно-сосудистая система в зависимости от заболевания, после чего - пищеварительная, мочевыделительная и в конце - нервная система.
Пример. Общее состояние больного удовлетворительное (средней тяжести или тяжелое), сознание ясное, он свободно вступает в контакт. Гиперстенического сложения, хорошего питания, кожа и слизистые чистые обычной окраски. Костно-суставной аппарат без патологии. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены, глазные симптомы отрицательные.
Сердечно-сосудистая система: пульс — 79 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок разлитой, несколько усилен. Левая граница относительной сердечной тупости — по левой среднеключичной линии, остальные в норме. Первый тон на верхушке умеренно приглушен, акцент второго тона на аорте, АД — 180/105 мм рт. ст.
Дыхательная система: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, частота дыхания—16 в 1 мин, перкуторно над легкими ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Подвижность нижних легочных краев ±3 см.
Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, стул в норме.
Мочеполовая система: почки не пальпируются, мочеиспускание не нарушено, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон, половая сфера без патологии. Отмечается красный стойкий дермографизм.
Изменений со стороны нервной системы не выявляется. Периферических отеков нет.
Примечание. Если больной пульмонологического профиля, должно быть описание формы грудной клетки, состояния межреберных промежутков, голосового дрожания, характеристики дыхания и наличия хрипов. Если заболевание гастроэнтерологического профиля, необходимо дать размеры печени по Kvpлову, указать, имеются ли пузырные симптомы (Мэри-Kepa, Ортнера, Менделя), состояние перистальтики, характеристику сигмовидной кишки и т. д. в зависимости от патологии.
9) После первичного осмотра больного лечащий врач выставляет предварительный, а если сомнений нет, то и окончательный диагноз заболевания. Он должен быть обоснован жалобами больного (перечисляются без детализации), анамнезом болезни (кратко указываются лишь данные, подтверждающие развитие болезни), объективными данными (отмечается только патология) и результатами лабораторных или инструментальных исследований (если они проводилось амбулаторно или в приемном отделении госпиталя). При предварительном диагнозе указывается, с какими заболеваниями будет проводиться дифференциальная диагностика и какие исследования необходимо сделать в этом случае. На всех тяжелых и неясных в диагностическом отношении больных составляется подробный план обследования и лечения. После диагноза ставится подпись лечащего врача и начальника отделения с указанием должности, воинского звания и разборчивой фамилии.
Пример. На основании жалоб больного (общая слабость, одышка, кашель с мокротой ржавого цвета, озноб), анамнеза заболевания (заболел остро после переохлаждения), объективных данных (тахикардия— 105 в 1 мин, лихорадка — 39°, гипотония — АД 85/50 мм рт. ст., тахипноэ — 28 в 1 мин, значительное укорочение легочного звука справа от угла лопатки до нижних отделов, резко ослабленное дыхание в этой же области и усиление голосового дрожания, наличие герпеса в области губ), результатов рентгенологического исследования (выявлена массивная инфильтрация левой нижней доли правого легкого) можно выставить окончательный диагноз: правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония тяжелой степени. С учетом тяжести пневмонии больному назначена массивная антибактериальная терапия (пенициллин по 1 млн. ЕД внутримышечно через 4 ч и по 2 млн. ЕД внутривенно капельно 2 раза в день, гентамицин по 80 мг 3 раза в день), детоксикационная и инфузионная терапия 5% раствором глюкозы с витаминами, коргликоном, гемодезом, сульфокамфокаин, а также преднизолон по 30 мг 2 раза в день внутривенно до стабилизации АД. Общий анализ мокроты, исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, контрольная крупнокадровая флюорография через 3 дня, наблюдение Дежурного врача (терапевта).
На основании жалоб больного (головные боли, раздражительность, плохой сон, сердце биение, неприятные ощущения в области сердца), анамнеза заболевания (в течение трех лет головные боли, сердцебиение, затем плохой сон после назначения на должность командира части), объективных данных (тахикардия 90—105 в 1 мин, АД—160/80 мм рт. ст., непостоянный систолический шум на верхушке сердца), результатов обследования (анализ крови и мочи в норме, ЭКГ — без патологии) можно выставить предварительный диагноз: нейроциркуляторная дистопия по смешанному (кардиально-гипертензивному) типу. Необходимо дифференцировать с тиреотоксикозом легкой степени, в связи с чем назначено исследование основного обмена (содержание белковосвязанного йода в крови), функции щитовидной железы (поглощение J'31). Для исключения гипертонической болезни I стадии — осмотр окулиста (глазное дно), механокардиограмма (реокардиография). Медикаментозная терапия не назначена, так как больной обследуется, а клинические проявления не прогрессируют и не угрожают жизни больного.
10) В день установления окончательного диагноза в дневнике должна быть запись, обосновывающая диагноз. Если он совпадает с предварительным диагнозом, который обосновывался, то кратко указывается: «Окончательным диагнозом следует считать ранее выставленный предварительный диагноз».