1. Состав консилиума с указанием должности, ученого звания или степени, воинского звания, фамилии, инициалов имени и отчества каждого из его членов. Причины, вызвавшие созыв консилиума (неясность в установлении окончательного диагноза, дальнейшей тактике лечения, в проведении дополнительных сложных исследований и т. д.).
2. Общее состояние больного (на момент созыва консилиума) по докладу лечащего врача.
3. Данные осмотра, установленные членами консилиума, интерпретация других исследований. Если мнения членов консилиума разноречивы, то они записываются отдельно с кратким обоснованием.
4. Подписи членов консилиума.
Пример. Консилиум во главе с начальником медицинской части... в составе: ведущего терапевта — начальника терапевтического отделения..., ведущего хирурга —начальника хирургического отделения..., начальника неврологического отделения..., начальника инфекционного отделения.. и начальника лабораторного отделения... созван для решения следующих вопросов:
1) уточнить диагноз заболевания у матроса …;
2) выработать и обосновать дальнейшую тактику его лечения и обследования.
Матрос … поступил в терапевтическое отделение … 19... г. с жалобами на общую слабость, боли в коленных и голеностопных суставах, озноб, снижение аппетита. В течение недели находился в лазарете ПМП по поводу острого респираторного заболевания по типу ринофарингита. На фоне лечения аспирином, димедролом, поливитаминами температура тела повысилась до 39,5° С, появились припухлость и покраснение кожи в области коленных, а затем голеностопных суставов, в связи с чем больной переведен в терапевтическое отделение. Объективно при поступлении отмечались припухлость коленных и голеностопных суставов, гиперемия кожи над ними, ограничение движений из-за болей. Пульс 110 в 1 мин, ритмичный, границы сердца не расширены, тоны сердца чистые, ясные, АД—110/70 мм рт. ст., температура тела — 38,9° С. Со стороны дыхательной и пищеварительной систем без особенностей. ЭКГ — синусовая тахикардия с частотой 109 в 1 мин, в анализе крови: СОЭ — 59 мм/ч, лейкоциты—10,5*109/л, лейкограмма в норме, СРВ (+ + +), фибриноген — 8,9 г/л, сиаловые кислоты — 295 ед. Был выставлен предварительный диагноз: инфекционно-аллергический (реактивный) полиартрит. Больной в течение пяти дней с момента поступления получал: ацетилсалициловую кислоту— 3 г, преднизолон — 20 мг, анальгин с димедролом, внутримышечно 2 раза в день, поливитамины, фосфалюгель. В результате лечения боли в суставах значительно уменьшились, отечность суставов прошла. Однако продолжаются лихорадка с колебаниями температуры тела от 36,9—37,3° С утром до 38,9—39,5° С вечером, озноб, держится высокая СОЭ — 52 мм/ч и не снижаются острофазовые показатели, нарастают слабость и анорексия. В моче протеинурия — 99,0 г/л, эритроциты—1-3 в поле зрения, в анализе крови общий белок — 8,2 г/л, альбумин — 38 %, гамма-глобулины — 23 %, на ЭКГ синусовая тахикардия с частотой 110 в 1 мин, нарушена фаза реполяризации в области задней стенки, рентгенография коленных и голеностопных суставов без патологии, ФЛГ органов грудной клетки в норме.
Консилиум отмечает, что у больного состояние средней тяжести, о котором свидетельствуют предварительный диагноз (хотя больной находится в отделении 5 дней), выраженная общая слабость, анорексия, лихорадочный синдром, высокие показатели СОЭ и острофазовых реакций, подтверждающих наличие активного процесса.
Учитывая данные критерии и отсутствие явной объективной патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также связь заболевания с ОРЗ и слабый эффект от проводимого лечения, консилиум считает, что у больного имеется системное поражение соединительной ткани, однако конкретизировать диагноз в настоящее время затруднено. 'Поэтому, исключив ревматизм, ревматоидный артрит, возможно, септический эндокардит, рабочим диагнозом считать недифференцированный коллагеноз. Назначить следующие обследования: анализ крови на волчаночные клетки, ревматоидный фактор, коагулограмму, на стерильность, содержание электролитов, иммунный статус, фонокардиограмму, фазовый анализ сердечного цикла. При слабой эффективности лечения увеличить дозу преднизолона до 40 мг в сутки, назначить пенициллин 6 млн. ЕД в сутки, для детоксикации — 5% раствор глюкозы внутривенно с витаминами, кокарбоксилазой, панангином, усилить наблюдение дежурного терапевта.
Подписи...
Примечание. Консилиум должен также проводиться во всех случаях, когда больному в течение 7 дней пребывания в отделении не выставлен окончательный диагноз заболевания, и при прогрессирующем; ухудшении состояния больного, несмотря на проводимое лечение.