Оформление титульной стороны истории болезни




МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫСССР ВОЕННО-МОРСКОЙ ФЛОТ

ТРЕБОВАНИЯ

К ОФОРМЛЕНИЮ ОСНОВНЫХ РАЗДЕЛОВ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

М о с к в а

ВОЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО 1992


В Методических указаниях даны требования по составлению основных разделов истории болезни, приводятся клинические примеры правильного оформления консилиума, эпикризов.

Предназначены для врачей-специалистов терапевтического и хирургического профиля лечебных учреждений ВМФ.

Составлены главным терапевтом Военно-Морского Флота доктором медицинских наук полковником медицинской службы Ю. В. Тельных и главным хирургом Военно-Морского Флота доктором медицинских наук полковником медицинской службы Я. М. Иванусой.

Согласованы с главным терапевтом Министерства обороны СССР доктором медицинских наук, профессором генерал-майором медицинской службы В. Т. Ивашкиным.


ВВЕДЕНИЕ

История болезни является основным документом, заполняемым на каждого больного, поступающего на стационарное лечение в госпиталь (лазарет). Она имеет лечебное, научно-практическое и юридическое значение. Подавляющее большинство дефектов в диагностике и лечении больных обусловлено, как правило, плохим ведением истории болезни, снижением клинических навыков лечащих врачей, расчетом на то, что решающее слово остается за врачом-инструменталистом или лаборантом. При этом многие диагностические ошибки происходят от переоценки, абсолютизации данных инструментальных и лабораторных обследований, недоучета их ограниченных возможностей, неумения сопоставлять их с клиническими проявлениями. Технизация медицины начинает вытеснять такие простые, но незаменимые при первичном осмотре больного клинические методы обследования, как пальпация, перкуссия и аускультация.

Особенно плохо оформляются в истории болезни разделы жалоб, анамнеза заболевания и объективных данных. В частности, перечисляются лишь активные жалобы и то без их детализации, из анамнеза болезни нельзя судить о предполагаемых причинах развития или обострения заболевания, эффективности применяемых при этом лекарственных средств. Часто объективные данные отражены настолько кратко, что при патологии сердечно-сосудистой системы не отмечаются характер тонов сердца, границы сердечной тупости, при острой пневмонии отсутствуют характеристики голосового дрожания, подвижности нижних легочных краев, частоты дыхания, а при язвенной болезни желудка и 12-тгерстной кишки нет описания состояния языка, границ печени по Курлову. Это приводит к тому, что выставленный предварительный или окончательный диагноз не вытекает из проведенных исследований, а из-за недостаточного общения врача с больным не всегда устанавливается между ними необходимый контакт.

Нередко лечащие врачи не обосновывают назначение сложных диагностических исследований и лекарственных средств с потенциирующим и токсическим действием. Связанные с этим побочные эффекты многообразны. Это индивидуальная непереносимость рентгеноконтрастных, анестезирующих и иных вводимых при фармакологических пробах препаратов, тяжелые и прогнозируемые осложнения при инвазивных исследованиях, гормональной и цитостатической терапии, переливании крови и ее заменителей. В некоторых случаях они могут приводить к летальному исходу.

Обходы начальников отделений не всегда дают нужную и полезную информацию, так как подчас ничем не отличаются от дневниковых записей лечащих врачей.

Настоящие Методические указания помогут врачам-специалистам лечебных учреждений Военно-Морского Флота улучшить ведение и оформление историй болезни, что, несомненно, будет способствовать совершенствованию лечебно-диагностического процесса и тем самым позволит значительно снизить число врачебных ошибок.

I. ОФОРМЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ЛИСТОВ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И РЕГИСТРАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПОСТУПИВШЕГО БОЛЬНОГО

Оформление титульной стороны истории болезни

Дежурная медсестра приемного отделения записывает номер истории болезни, в/ч госпиталя, паспортную часть, отмечает категорию больного, первичный, с какого времени не работает, как доставлен, когда поступил в приемное отделение, откуда, с какими документами (паспорт, военный билет, удостоверение личности, листок нетрудоспособности, продовольственный аттестат, медицинская книжка и т. д.), их номера, отмечает, в какое отделение направляется, осмотр в соответствии с формой 20, знакомит больного с правилами для больных и распорядком дня (ставится подпись больного), принимает по квитанции деньги и ценности, измеряет температуру тела, записывает диагноз из направления, ставит отметку о перенесенном ранее вирусном гепатите.

Кроме температурного листа дежурная медсестра вклеивает в историю болезни лист назначений, лист консультаций специалистов ВВК, лист рентгенологических исследований и передает ее дежурному врачу.

В верхней части титульной стороны истории болезни дежурная медсестра записывает воинское звание, фамилию, инициалы лечащего врача и дату (при смене врача — его воинское звание, фамилию, а также дату начала курирования данного больного).

Окончательный диагноз не позднее 4-го дня пребывания больного в лечебном учреждении формулирует лечащий врач в соответствии с принятой классификацией болезней. Сопутствующие заболевания выявляются и регистрируются им же или консультантами с указанием даты и подписью врача.

В разделе особых отметок лечащий врач записывает догоспитальный дефект с указанием его сущности и основных причин, а также порядковый номер, по которому он записан дежурным врачом в общегоспитальный журнал (пример: дефект №..., поздняя госпитализация больного (на 6-й день от начала заболевания), из-за поздней обращаемости или невнимательного отношения медицинского работника).

2. Оформление записи дежурным врачом

Дежурный врач по госпиталю (начальник / заведующий приемным отделением) осматривает всех больных, поступающих в приемное отделение.

При поступлении больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, в рабочие дни до 14 ч дежурному врачу разрешается записывать в историю болезни только время осмотра, температуру тела, АД, пульс, предварительный диагноз, нуждаемость в санитарной обработке, порядок доставки больного в лечебное отделение.

При поступлении больных в плановом порядке после 14 ч, если они находятся в удовлетворительном состоянии, дежурный врач, терапевт и хирург должны отражать в истории болезни время осмотра больного, жалобы, краткий анамнез болезни, температуру тела, характер пульса, АД и выявленную патологию. Они выставляют предварительный диагноз, назначают режим, диету, необходимый объем исследования, лечения и способ доставки больного в отделение.

При поступлении больных в плановом порядке после 14 ч, если их состояние оценивается как средней тяжести, при острых заболеваниях терапевтического и хирургического профиля, а также в выходные и праздничные дни дежурным врачом (дежурным терапевтом, хирургом) независимо от общего состояния история болезни заполняется подробно и оформляется лечащим врачом.

Если в приемном отделении оказывалась неотложная помощь или проводились какие-то манипуляции, диагностические исследования и т. д., дежурный врач (консультант) записывает все это в историю болезни с указанием времени (час, минуты). Все записи должны быть скреплены разборчивой подписью с указанием должности, воинского звания и фамилии врача.

Примечание. При госпитализации больного независимо от его заболевания должны попутно решаться вопросы скринингового обследования. От врача (независимо от его специализации) не должны ускользнуть такие признаки, как бледность кожи и слизистых, увеличение лимфатических узлов и щитовидной железы, шумы в сердце, аритмия, хрипы в легких, увеличение печени и селезенки, отечность лица и нижних конечностей.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-31 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: