1. Воинское звание, фамилия, имя, отчество больного, находившегося на лечении.в таком-то отделении, с указанием даты и развернутого диагноза.
2. Общее состояние и характер жалоб при поступлении.
3. Основные данные из анамнеза заболевания.
4. Причины обострения заболевания если оно хроническое.
5. Объективные данные (указываются только патология, результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих данный диагноз).
6. Трудности диагностики (кратко отметить, что больному проводилась дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как …, в связи с чем продолжительность госпитализации была более.
7. Проведенное лечение (режим, диета, медикаментозное, в том числе … (указывается суммарная доза антибиотиков, гормонов, цитостатиков), количество перелитой крови, физиотерапия и ЛФК).
8. Оценка эффективности лечения (в результате лечения состояние улучшилось, болевой и диспепсический синдромы купировались, язва зарубцевалась и т. д.).
9. Заключение и рекомендации специалистов.
10. Рекомендации лечащего врача (соблюдать режим труда и отдыха, избегать физических перегрузок, диету № 1—с ограничением острой, жирной и соленой пищи, бросить курить, под наблюдением врача части и терапевта поликлиники весной и осенью в течение месяца — прием поливитаминов по1 драже 3 раза в день, викалина по 1 табл.3 раза в день, альмагеля или смеси Бурже по1 столовой ложке 3 раза в день и т. д.). Санаторно-курортное лечение.
11. Куда выписывается (в часть или нуждается в освобождении на 3 сут., представляется на ВВК, по какой статье, или в поликлинику с больничным листом в случае лечения тематических больных).
Подпись начальника медицинской части, начальника отделения и лечащего врача.
Пример. Капитан... находился на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении... с... по... 19... г. по поводу бронхиальной астмы инфекционно-аллергической, гормонально зависимой, с частыми приступами удушья, дыхательной недостаточностью II степени. При поступлении больной предъявлял жалобы на приступы удушья с резко затрудненным выдохом, приступообразный кашель с выделением вязкой слизистой мокроты, общую слабость.
Страдает бронхиальной астмой с... 19... г., последнее обострение связано с нерегулярным приемом преднизолона, который был рекомендован в дозе 15 мг в день терапевтом поликлиники. Состояние средней тяжести, положение вынужденно-полусидячее, грудная клетка бочкообразной формы со сглаженными межреберными промежутками. Частота дыхания 24 в 1 мин, перкуторно над легкими ясный легочный звук с коробочным оттенком, дыхание поверхностное с удлиненным выдохом, над легкими по всей поверхности, но большие в верхних отделах — сухие, свистящие хрипы. Пульс— 105 в 1 мин, ритмичный, тоны сердца ясные. АД— 130/80 мм рт. ст., в остальном без особенностей.
При обследовании аллергологом выявлена повышенная чувствительность к домашней пыли, непереносимость запахов одеколона, духов, табачного дыма. При рентгенографии органов грудной клетки отмечается эмфизема легких, при спирографии — нарушение функции внешнего дыхания II степени по обструктивному типу, положительная проба с эфедрином и беротеком, при бронхоскопии — хронический атрофический бронхоаденит. В анализе мокроты — повышенное количество эозинофилов, спирали Куршмана.
В результате лечения: режима, диеты, медикаментозного (ингаляции интала, беротека, преднизолона (750 мг), димедрол, отхаркивающая микстура, хлористый кальций по схеме, лечебные лаважи через бронхоскоп, физиотерапевтического и ЛФК— состояние улучшилось. В частности, приступы удушья прошли, кашель значительно уменьшился, доза преднизолона снижена до 5 мг в сутки. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Нуждается в освобождении от служебных обязанностей на 3 сут. Рекомендуется: соблюдать режим труда и отдыха — избегать переохлаждений, резких запахов (духов, табачного дыма, кухни); под наблюдением врача части (терапевта поликлиники) прием преднизолона по 1/2 табл. 2 раза в день после еды (запивать молоком или альмагелем), ингаляции интала по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 мес., ЛФК.
Начальник медицинской части
Начальник отделения
Лечащий врач
Примечание. При переводе из отделения в отделение больной должен быть осмотрен начальником (ординатором) того отделения, куда переводится больной, с указанием диагноза и их согласия на перевод. Все переводы больных из одного лечебного учреждения в другое должны согласовываться с медицинскими отделами флотов и баз.
X. СОДЕРЖАНИЕ ВЫПИСНОГО ЭПИКРИЗА В МЕДИЦИНСКОЙ КНИЖКЕ ИЛИ СПРАВКЕ, ВЫДАВАЕМОЙ БОЛЬНОМУ
1. Паспортная часть.
2. Развернутый диагноз заболевания.
3. Анализы в динамике (общеклинические, биохимические и др.).
4. Содержание заключений по инструментальным и назначенным методам исследования с указанием характера патологических изменений, документирующих их.
5. Заключение и рекомендации консультантов.
6. Проводимое лечение и его эффективность.
7. Рекомендации и куда выписывается (те же, что и при выписном эпикризе, оформленном в истории болезни).
8. Подпись начальника медицинской части, начальника отделения и лечащего врача.
Примечание. Если оформляется справка без медицинской книжки, то в ней кратко должны быть отражены общее состояние больного и его жалобы при поступлении, анамнез заболевания и причины его развития или обострения.
XI. ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ
1. Регистрируется по форме выписного эпикриза, оформленного в истории болезни, за исключением последних трех абзацев. Вместо них приводятся данные об обстоятельствах смерти, непосредственной причине смерти и реанимационных мероприятиях.
Пример. Несмотря на проводимую интенсивную терапию (внутривенно назначен 5% раствор глюкозы с панангином, лазиксом, строфантином, витаминами, кокарбоксилазой), общее состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться и в... наступила остановка сердца и дыхания. Реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, перевод больного на управляемое аппаратное дыхание, дефибрилляция сердца, внутрисердечное введение хлористого кальция и адреналина) эффекта не принесли и в... констатирована биологическая смерть.
Примечания:
1) При поступлении в состоянии средней или тяжелой степени с неясным диагнозом больной должен быть осмотрен ведущим специалистом ВМГ (начальником отделения) и о нем необходимо доложить начальнику медицинской части.
2) Если аналогичному больному в течение первых 1—3 дней проводится терапия, а положительного эффекта не отмечается, о нем необходимо доложить главному специалисту флота, о чем сделать соответствующую запись в дневнике.
3) Решение о выписке больного из лечебного учреждения, представление на ВВК, назначение сложных диагностических исследований, лекарственных средств с выраженным побочным действием (гормонов, цитостатиков и др.), переливания крови, проведение консилиума, перевод в другое отделение или учреждение обязательно согласовываются с начальником отделения и проводятся с его разрешения.
4) Начальник отделения несет ответственность за правильность и полноту ведения историй болезни, обязан лично их проверять, систематически проводить занятия с ординаторами отделения, разбирать дефекты, допущенные ими по ведению историй болезни.
5) Командованию лечебных учреждений (начальнику, его заместителю по медицинской части, ведущим специалистам) разрешается уточнять, совершенствовать отдельные положения ведения истории болезни. Разрешается ведение записей в истории болезни на форменных бланках и машинописным текстом.
6) Ответственность за правильное ведение медицинской документации возлагается на непосредственных исполнителей, а контроль — на заместителей начальника ВМГ по медицинской части.
7) Обследование, проводимое в целях накопления научной информации, специально оговаривается в истории болезни и проводится только с согласия больного.
8) Сложные, и особенно инвазивные, методы исследования (бронхография, бронхоскопия, колоноскопия, спинно-мозговая пункция, диагностическая лапароскопия, ангиография почек, сердца, головного мозга, пункционная биопсия печени и др.) должны проводиться при соблюдении следующих условий:
а) если эти исследования безусловно необходимы;
б) если они будут технически безупречны;
в) если риск осложнений заранее учтен и больной предупрежден об этом.