Влияние неблагоприятных социально-психологических факторов

Рассмотрим основные негативные социально-психологи­ческие воздействия, которым в той или иной степени под­вержены все дети, воспитывающиеся в сиротских учрежде­ниях. Речь идет о психической депривации, реактивных рас­стройствах привязанности и сепарационных симптомокомп-лексах.

- 48 -

Понятие психической депривации, депривационные сим­птомы. Психическая депривация - психическое состояние, возникшее в результате определенных условий, в которых субъекту не представляется возможность для удовлетворения ряда его основных психосоциальных потребностей в достаточ­ной мере и в течение достаточно длительного времени. Деп-ривационная ситуация у ребенка - особые условия жизнеде­ятельности ребенка, проявляющиеся в невозможности или затруднении удовлетворения его основных психосоциальных потребностей.

Наиболее часто психическая депривация у детей возникает при следующих обстоятельствах:

в условиях сенсорной недостаточности (сенсорная депри­вация у слепых, глухих, слепоглухих детей, а также у сла­бовидящих и слабослышащих воспитанников детских домов вследствие недостатка разнообразной сенсорной стимуляции и т.п.);

при ограничении двигательной активности (двигательная деп­ривация у детей, страдающих нарушениями опорно-двигатель­ного аппарата, долго болеющих);

при длительной разлуке с матерью или ее недостаточной привязанности к ребенку (материнская депривация у детей-си­рот, у детей матерей-"отказниц", при недостаточном материн­ском внимании к ребенку в условиях семьи).

Единого "депривационного синдрома", по мнению многих ис­следователей, не существует, так как проявления психической депривации могут охватывать всю шкалу психических отклоне­ний, от легких особенностей психического реагирования до очень грубых нарушений развития интеллекта и характера. Вместе с тем отмечены и довольно характерные симптомы, симптомоком-плексы и синдромы, включающие:

задержку и искажение интеллектуального развития (от лег­ких временных, парциальных задержек до глубокой дебильнос-ти), обеднение познавательной сферы;

эмоциональные расстройства в виде различных деприваци-онных состояний, а также глубокие и стойкие искажения фор­мирования эмоций (обедненность эмоционального реагирования, неспособность к сопереживанию, вплоть до эмоциональной уп-лощенности, и т.д.);

волевые нарушения, от снижения активности до выражен­ной пассивности ребенка, слабости и истощаемости побудитель­ных мотивов;

- 49 -

коммуникативные нарушения, от легких аутистических тен­денций до так называемого парааутизма как стойкого состояния (отличие его от истинного: функциональность и обратимость при стимуляции, сохранность зрительного контакта и эмоциональ­ного ответа даже при пролонгированной депривации);

двигательные стереотипии и привычные действия в бодрство­вании (раскачивания, сосание пальца, языка, мастурбация и др.), которые рассматриваются в качестве аутостимулирующих действий, призванных заместить недостаточность стимулов лю­бого рода;

расстройства инстинктивной сферы и функциональные сома-товегетативные проявления, среди которых наиболее частыми являются нарушения аппетита, сна (изменения его глубины, продолжительности, затруднения дыхания, возникновение дви­гательных стереотипии и пароксизмальных нарушений во сне). Соматические симптомы патогенетически тесно связаны с аф­фективными реакциями, разнообразны и могут затрагивать практически все органы и системы.

Глубина и тяжесть депривационных нарушений индивидуаль­но различается в зависимости от срока наступления деприваци-онного воздействия, его длительности и интенсивности, а так­же от качества депривационного воздействия. Так, сенсорная депривация у слепых и слабовидящих детей может вести к раз­витию аутистического реагирования разных степеней выражен­ности, задержке развития моторики и появлению многочислен­ных двигательных стереотипии. Материнская депривация вслед­ствие полного и длительного отделения матери от ребенка на­чиная со второго полугодия жизни может вызвать состояние анаклитической депрессии. В классической картине депривиро-ванного ребенка из детского дома, где наблюдается комплекс различных депривационных воздействий, отмечают большинство из приведенных характерных симптомов и симптомокомплексов, от задержек и искажения интеллектуального развития до рас­стройств инстинктивной сферы и соматовегетативных дисфун­кций.

В развитии депривационных нарушений и оформлении их клиники важное значение придается также так называемым внутренним условиям депривации (И. Лангмейер, 3. Матейчик, 1984). К ним относятся:

возраст, в котором ребенок испытывает депривационное воз­действие (дети первых лет жизни наиболее сензитивны к лю­бому типу депривации);

- 50 -

пол ребенка (по ряду данных, мальчики более выраженно ре­агируют на депривационные ситуации, но этот вопрос нужда­ется в дополнительных исследованиях);

конституциональные особенности (важны такие врожденные характеристики темперамента, как уровень активности, интен­сивность реакций, регулярность или нерегулярность биоритма, приспосабливаемость к изменениям и др.);

генетическая предрасположенность к каким-либо генетичес­ким психическим или соматическим заболеваниям, которые могут провоцироваться в условиях депривации;

наличие минимальной дисфункции мозга перинатального ге-неза, вызывающей дополнительные "внутренние" депривацион­ные воздействия из-за перцептивных и двигательных рас­стройств, пусть даже легких.

В последнее десятилетие отдельно пристально изучается тип специфических депривационных расстройств, связанный с ли­шением одной из основных потребностей ребенка, а именно по­требности в устойчивой эмоционально-психической связи с ма­терью или заменяющим ее лицом.

Реактивные расстройства привязанности. Теория привязан­ности в настоящее время является одной из новых основопола­гающих теорий детского развития. Ее истоки восходят к психо­анализу (Р.А. Шпитц, И. Боулби), она подпитывается идеями те­орий периодов кризисных развитии личности Э. Эриксона и эти­ологическими концепциями К. Лоренца, развивается благодаря ставшим классическими исследованиям М. Ейнсворт об индиви­дуальных особенностях привязанности младенца к матери и в целом представляет сейчас самостоятельное научно-практичес­кое направление, дающее объяснение многим особенностям раз­вития ребенка. "Привязанность" (англ. - attachment) - термин, которым обозначаются специфические эмоционально-психологи­ческие, устойчивые во времени связи индивидуума с любящи­ми его людьми. М. Ейнсворт определяет эти связи как "духовные" и в одной из своих последних работ (1989 г.) пишет о том, что их формирование происходит в течение всей жизни человека с разными лицами: родителями, родственниками, сексуальными партнерами, друзьями.

Считается, что в норме привязанность к матери формиру­ется к 7 - 8 мес 1-го года жизни младенца; она также может быть выражена к этому времени и по отношению к другим лю­дям, которые много и тепло общаются с ребенком, - отцу, бабушкам и дедушкам, старшим братьям и сестрам и др. Раз-

- 51 -

личают три фазы формирования привязанности (по Р.А. Шпитцу):

от рождения до 3 мес, когда ребенок еще не осознает свою мать как отдельное особое существо, не проявляет никаких вне­шних признаков тревоги, если вместо матери появляется кто-то другой, и одинаково ищет близости с любым знакомым и незна­комым человеком доступными ему средствами (улыбкой, вокали­зациями, двигательной активностью) — предобъектальная ста­дия;

от 3 до 6 мес — время, когда ребенок учится постепенно уз­навать знакомые и незнакомые лица. При этом мать, как лицо наиболее быстро и активно реагирующее на сигналы младенца, скорее других выделяется им, именно ей, в первую очередь, на­чинают адресоваться ответные сигналы ребенка — стадия пред­варительного объекта;

от 7 до 8 мес - - период, когда у ребенка формируется представление о постоянстве людей и предметов, и особенно матери, он становится четко избирательным в общении с нею, а также со знакомыми и незнакомыми людьми - стадия объекта. Как следствие сформированности привязанности ис­чезают ровные дружелюбные реакции ребенка на любого че­ловека, появляются признаки тревоги при приближении не­знакомого, ребенок обнаруживает явную тревогу при отделе­нии от матери.

В то же время считается, что чем более обеспечивала и обеспечивает мать постоянство комфортного состояния ре­бенка, тем легче вырабатываются у него в дальнейшем чув­ства безопасности и защищенности, которые помогают ему в норме уже к концу 1-го года жизни стать эмоционально уравновешенным и приобрести доверие к окружающим лю­дям и миру в целом. Таким образом, по Э. Эриксону оказы­вается разрешенным первый кризис личностного развития, приуроченный к концу 1-го года: конфликт между доверием и недоверием. Согласно теории кризисных периодов развития личности человек на протяжении жизни переживает восемь кризисов, суть которых - конфликт между противополож­ными состояниями психики. Если конфликты разрешаются успешно, то кризис не принимает острых форм и заканчи­вается образованием определенных личностных качеств. Не­удачное разрешение кризиса приводит к тому, что человек, переходя на новую стадию развития, переносит с собой и не­обходимость решать противоречие, свойственное не только

-52 -

данной, но и предыдущей стадии, однако в таком случае это дается гораздо труднее. Комфортное состояние младенца в общем виде связано с полноценным удовлетворением его со­циально-психологических и биологических потребностей и основано на ощущении ребенком постоянства этого процесса удовлетворения со стороны матери или заменяющего ее лица. Неполноценное и непостоянное удовлетворение мате­рью или лицом, ее заменяющим, основных потребностей ре­бенка ведет к искажению формирования привязанностей и появлению ряда специфических клинических симптомов.

В случае достаточной выраженности этих симптомов они диагностируются как определенный психопатологический син­дром, который носит название реактивного расстройства при­вязанности детского возраста. Это совершенно новый психи­атрический диагноз, который был введен лишь в последнюю международную классификацию психических болезней (МКБ-10), хотя до этого он уже был в американской классификации (DSM-111). Отмечается, что существование этого типа рас­стройств вполне признано и принято, несмотря на некоторую неопределенность в отношении его диагностических критери­ев и границ. Подчеркиваются важность диагностики этого син­дрома для общественного здоровья, возможность его лечения и предупреждения.

Считается, что главной (но не единственной) причиной про­исхождения синдрома является плохая забота о ребенке, пренеб­режение его основными нуждами, вплоть до враждебных дей­ствий по отношению к нему. Предрасполагающими моментами для этого служат умственная отсталость и другие формы пси­хических заболеваний родителей, преждевременное материн­ство (в подростковом возрасте), когда собственные потребности психологически незрелой матери доминируют над потребностя­ми ребенка, и тому подобные состояния. Поскольку часто имен­но эти состояния приводят к лишению или отказу от родитель­ских прав, дети, передаваемые в этих случаях в дома ребенка, с высокой степенью вероятности будут носителями данного син­дрома (который, однако, развивается не у всех, что связано с "внутренними" особенностями индивидуума).

Известно также, что реактивные расстройства привязан­ности могут возникать в условиях и самого детского дома. Это происходит, во-первых, при частой смене воспитателей, когда ребенок оказывается не в состоянии сформировать "за­местительную" привязанность к кому-либо из них из-за от-

-53-

сутствия достаточного постоянства ухаживающего лица (даже достаточно заботливого); во-вторых, при неоднократ­ном и недлительном помещении ребенка раннего возраста в разные приемные семьи.

Диагноз реактивного расстройства привязанности ставит­ся детям начиная с младенческого возраста до 5 лет. Он ба­зируется на выявлении характерных нарушений в коммуни­кативной, эмоциональной и поведенческой сферах, а также может включать определенные поведенческие отклонения. Основные симптомы можно объединить в группы:

устойчивое нежелание ребенка вступать в контакт или поддерживать общение с окружающими взрослыми (у мла­денцев это отсутствие или слабость зрительного контакта и голосового подражания, нежелание совместной игры или даже сопротивление ей и т.п.); апатичный или сниженный фон настроения, часто с боязливостью или настороженнос­тью, который не исчезает, когда ребенка утешают; с 1,5 - 2 лет плохое социальное взаимодействие со сверстниками, аг­рессия к себе и другим; отсутствие любопытства и достаточ­ной спонтанности в деятельности;

"диффузная общительность", которая проявляется в от­сутствии чувства дистанции со взрослыми и в фамильярнос­ти в общении с почти незнакомыми людьми, постоянных просьбах о чем-то, желании всеми способами привлечь к себе внимание ("прилипчивое" поведение); с 4 лет и поз­же - неразборчивые дружеские связи со сверстниками.

Последний вариант синдрома в МКБ-10 носит отдельное диагностическое название - "расторможенное расстройство привязанности" и считается характерным для детей, воспи­тывающихся в домах ребенка с младенчества при частой сме­не воспитателей; в американской классификации он рассмат­ривается в рамках общего синдрома реактивного расстрой­ства привязанности.

К соматическим симптомам расстройств привязанности относят снижение физических показателей развития (масса, рост), слабость мышечного тонуса, недоразвитие костной системы при нормальном уровне гормона роста, что говорит о том, что выявляемые нарушения вторичны.

В дифференциально-диагностическом плане важно отсут­ствие у детей с расстройством привязанности признаков ис­тинного детского аутизма и выраженного интеллектуального снижения, а также обратимость симтоматики при изменении

- 54 -

внешних условий (появление постоянного отзывчивого воспи­тателя, передача любящим приемным родителям и др.).

Полагаем, что современные представления о привязанности и ее расстройствах будут способствовать лучшему пониманию психического состояния детей в домах ребенка и станут полез­ными в лечении и предупреждении соответствующих отклоне­ний.

Сепарационные симптомы и симптомокомплексы. Изве­стно, что начиная со II полугодия жизни ребенок становится способным к формированию устойчивых эмоционально-психо­логических связей с заботящимися о нем людьми, в первую очередь, с матерью. Разрыв этих связей получил название сепарации (англ, separate - разделять). Это понятие было введено И. Боулби в 1951 г. для обозначения ситуации долго­временной разлуки ребенка с матерью или иным лицом, за­нимающим ее место. При этом полагалось, что особенно се­рьезной для психического здоровья ребенка является сепара­ция в первые 3 - 5 лет жизни. Дальнейшие исследования показали, что существует индивидуальная восприимчивость к сепарации, которая для одних детей становится деприва-ционным фактором, а другими переносится без каких-либо внешне видимых последствий. Важное значение имеют сте­пень выраженности эмоциональных связей между матерью или другим объектом привязанности и ребенком до сепара­ции, внезапность или постепенность их отделения, его дли­тельность, наличие или отсутствие лиц, замещающих объект привязанности, возраст ребенка на момент разлуки с матерью.

Клинически описаны три так называемые сепарационные фазы (И. Боулби, 1952), которые наиболее типичны в своих проявлениях для детей в возрасте от 7 месяцев до 4 лет (при помещении их в круглосуточные ясли, больницу, дом ребен­ка и т.д.), но в том или ином виде могут отмечаться или поз­же, или раньше. Первая фаза - фаза "протеста": ребенок плачем зовет свою мать (или другого человека, к которому он успел сформировать привязанность), не отпускает ее, когда она приходит его навестить, рыдает при ее уходе, иногда обнаруживает признаки паники. Несколько дней спустя или позже на смену этой фазе приходит вторая - фаза "отчая­ния" (или депрессии), когда ребенок становится подавлен­ным, погруженным в себя, у него отмечается нарушение сна и аппетита, нередки сосание пальца, раскачивания и другие

-55 -

стереотипные действия. После этого может наступить после­дняя, третья, фаза - "отчуждения", когда ребенок теряет интерес к объекту прежней привязанности и для него пере­стает быть важным, навещает он его или нет, т.е. происходит утрата потребности в объекте привязанности. Симптоматика сепарационных фаз не всегда наблюдается последовательно, она может как бы "переплетаться".

К наиболее тяжелым и известным проявлениям сепарации от­носится синдром анаклитической депрессии (лат. depressio -подавление) у части детей 6 - 11 месяцев, которые находились до этого возраста в тесном контакте с матерями, а затем были внезапно разлучены с ними. Через 3 - 4 недели после начала разлуки дети становились плаксивыми, боязливыми, раздражен­ными, у них наблюдались расстройства сна и аппетита, значи­тельно ухудшались показатели психического развития. В даль­нейшем на первый план выступали высокая подверженность ин­фекционным заболеваниям, неконтактность, подавленность и апатичность, вплоть до ступорозных состояний. Современные ис­следователи полагают, что этот синдром отражает яркую кли­ническую картину трех "переплетающихся" по симптоматике се­парационных фаз, которые развиваются у детей с высокой вос­приимчивостью к сепарации и, по-видимому, имеющих генети­ческую предрасположенность к эндогенному кругу психических расстройств.

Следует полагать, что сепарационные симптомы и симп-томокомплексы являются довольно распространенными среди детей домов ребенка. Они могут наблюдаться в тех случаях, если ребенок поступает на государственное попечительство из семей, где было лицо, которое о нем заботилось в тече­ние хотя бы нескольких месяцев, или тогда, когда ребенок, уже находящийся в сиротском учреждении, переводится от отзывчивого воспитателя, к которому он успел сформировать привязанность, в новую группу, а также в ряде других си­туаций.

- 56 -