Глава 1. История вопроса

Бредовая деперсонализация

 

Москва, 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 6

Глава 1. История вопроса 9

1.1. Сущность понятия......................................................... 9

1.2. Эпидемиология.............................................................. 13

1.3. Синдромологическая и нозологическая принадлежность 14

1.4. Основные этиопатогенетические концепции.. 15

1.5. Деперсонализация и шизофрения........................... 23

1.6. Деперсонализация и бредовые расстройства... 27

Глава 2. Социально-биологические особенности больных с бредовой деперсонализацией.................................................... 46

Глава 3. Психопатология и клинические варианты бредовой деперсонализации...................................................... 56

3.1. Психопатологическая структура бредовой деперсонализации 56

3.2. Клинические варианты бредовой деперсонализации 61

3.2.1. Психопатологическая характеристика вариантов бредовой деперсонализации по K. Haug....................................................................................... 61

3.2.2. Феноменологические варианты бредовой деперсонализации 75

Наблюдение 1......................................................................... 79

Наблюдение 2......................................................................... 91

Наблюдение 3......................................................................... 97

Глава 4. Динамика бредовой деперсонализации 106

4.1. Преморбидные особенности личности больных. Проявления деперсонализации в доманифестный период.................................................... 106

Наблюдение 4....................................................................... 113

4.2. Динамика бредовой деперсонализации............. 122

4.2.1. Небредовая деперсонализация как этап формирования бредовой деперсонализации................................................................ 122

4.2.2. Развитие бредовой деперсонализации.............. 128

4.2.3. Течение бредовой деперсонализации................ 131

Глава 5. Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации.................................................... 136

Глава 6. Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией.................................................. 145

6.1. Нарушения поведения у больных с бредовой деперсонализацией 145

6.2. Непосредственная эффективность психофармакотерапии бредовой деперсонализации............................................................... 151

Заключение...................................................................... 158

Выводы................................................................................. 174

Список литературы.................................................... 178

 

Введение

Деперсонализация упоминается в психиатрической литературе со второй половины XIX века — одно из наиболее полных описаний этого расстройства сделано M. Krishaber в 1873 г. Однако, несмотря на давнюю известность и высокую феномено­логическую стабильность этого синдрома, основные проявления которого не менялись на протяжении столетия (M. Sierra, G.E. Berri­os 2001), он остается предметом дискуссий до наших дней. Так, до настоящего времени не решен вопрос о границах этого феномена, обсуждается правомерность отнесения к нему различных расстройств. Не существует единой точки зрения относительно синдромологической принадлежности деперсонализации, не одно­значна ее оценка как продуктивного или негативного расстрой­ства. В современной психиатрии отсутствует общепризнанная класс­сификация деперсонализации. Наиболее распространенной остается систематика деперсонализации, предложенная K. Haug еще в 1939 году, однако она не полностью удовлетворяет клиницистов. Большинство других градаций носит описательный характер. При этом к деперсонализации относят как неврозоподобные, так и явно психотические расстройства, в том числе и входящие в синдром Кандинского —Клерамбо. Одна из ос­нов­ных причин сложившейся ситуации — особое, проме­жуточ­ное положение деперсонализации в ряду психопатологических образо­ваний. Несмотря на то, что в современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации включен в раздел F-4 «Невротические и сомато­формные расстройства», многие исследователи указывают, что деперсонализация возникает, в первую очередь, при шизофрении (E. Bleuler, 1920, Б.Д. Фридман, 1934, А.А. Меграбян, 1962, А.Е. Личко, 1989, C. Scharfetter, 1991, Sierra M., et al., 2004, и др.) При этом отнесение деперсонализации к невротическим рас­стройст­­вам подвергается сомнениям, а сам синдром рас­смат­ри­ва­ет­ся либо как расстройство, предшествующее бреду, либо как стадия его развития. Многие авторитетные авторы выделяют «особую» или «бредовую» деперсонализацию (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккер­ман, 1936, В.А. Гиляров­ский, 1958, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Папа­до­пулос, 1975, А.К. Ануф­ри­ев, 1992, А.В. Снежневский, 1983, В.Я. Гиндикин, 1997, и др.). Так, по А.В. Снежневскому (1983), бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, властителем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения». В.А. Гиля­ров­ский (1958) характеризует бредовую депер­сонализацию как «мысль о каких-то превращениях, изменениях во всем существе больного, о том, что он превратился во что-то другое. Как о центральном признаке в этих случаях нужно думать об изменениях сознания своего я в смысле особой деперсонализации, без участия галлюцинаций или каких-либо особых ощущений. Эти идеи об изменении в самом больном и во всем окружающем лежат в основе так называемого метаболического бреда».

Несмотря на то, что факт существования бредовой деперсонализации признан многими авторитетными авторами, специальных исследований, посвященных этому расстройству, до настоящего времени практически не проводилось. Не определены границы бредовой деперсонализации, не изучена ее психо­пато­ло­ги­чес­кая структура и клинические варианты, взаимосвязь с неврозоподобной деперсонализацией, возможности перехода из небредовой формы этого расстройства в бредовую. До настоящего време­ни не выделены отдельные клинические варианты бредовой деперсона­лиза­ции. Не установлены структура и фабулы бреда, характерные для различных вариантов бредовой деперсонализации, ее особенности при раз­лич­ных фор­мах шизофрении. Остаются не исследованным преморбидный склад личности таких больных, динамика этого расстройства, взаимосвязи с дру­ги­ми психопато­логическими синдромами. В западной психиатрической лите­ратуре неоднократно упоминались случаи агрес­сивного и ауто­агрессивного поведения больных с бредовой деперсонали­за­цией, преиму­щест­вен­но в виде, так называемых, «бредовых нарушений идентифи­ка­ции» (A. Buchanan, 1993, J.A. Silva et al, 1994–1997, и др.), но отечественные авторы специально этот вопрос не рас­смат­ри­вали. В современных исследованиях подробно описаны особая мучитель­ность, стойкость как неврозоподобных, так и бредовых деперсонализационных переживаний, их высокая резистентность к фармако­терапии.

Целью нашей работы было изучение феноменологии бредовой деперсонализации, ее клинических вариантов, характерных бредовых фабул, особенностей динамики, взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями. Исследование выполнено на кафедре психиатрии и медицинской псхологии Российского государственного медицинского университета. Мы надеемся, что эта книга поможет в работе психиатрам, психологам, врачам общей практики, студентам и преподавателям медицинских вузов.

Глава 1. История вопроса

Сущность понятия

Деперсонализационные феномены неоднократно упомина­лись в психиатрической литературе XIX века. Так, V. Griesin­ger (1871) описывал больных, которым казалось, что их тело умерло или стало неодушевленным: сделано из стекла, воска, дерева, что они превращаются в каких-либо животных и т.д. A. Foville приводил историю солдата, считавшего себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем: «Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите — это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него». Рассказывая о себе, он никогда не говорил «я», а всегда «это».

Одно из наиболее полных описаний деперсонализации принадлежит M. Krishaber. Еще в 1873 г. в работе “Церебро-кардиальная невропатия” он указывал, что чувственное восприятие таких больных настолько изменено, что они ощущают себя иными, не такими как прежде. Эти больные сомневаются как в реальности существования их самих, так и окружающего мира. M. Krishaber развил оригинальную этиопатогенетическую концепцию возникновения таких расстройств, как следствия органического поражения головного мозга в результате вазоневротических нарушений, ставшую основой целого ряда дальнейших исследований. В 1898 г. L. Dugas предложил для подобных переживаний термин деперсонализация, определив ее как «чувство потери собственной личности». L. Dugas описывал как деперсонализацию, так и дереализацию, не разделяя эти расстройства.

Существует множество определений деперсонализации. По мнению K. Jaspers (1913): «Любое проявление психического — восприятие, телесное ощущение, воспоминание, представление, мысль, чувство — несет в себе этот особый аспект принадлежности «мне»; данное качество психики мы называем персонализацией. Когда перечисленные проявления психического сопровождаются осознанием того, что они не принадлежат мне, чужды, автоматичны, существуют сами по себе, приходят извне, мы имеем дело с феноменом деперсонализации ». P. Schilder (1914) описывал деперсонализацию как «состояние, в котором субъект ощущает себя измененным по сравнению с прошлым состоянием. Это изменение относится как к своему «я», так и к окружающему миру и приводит индивида к нарушению узнавания себя как личности». B. Ackner (1954) определял деперсонализацию как “субъективное чувство внутренней и (или) внешней измененности, ощущаемой как странность или нереальность, неприятный или даже мучительный характер синдрома”.

В современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации, определяется как «расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным, безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер».

Согласно DSM-IV-TR деперсонализацию можно определить как «устойчивое или повторяющееся чувство отдаленности от своих психических процессов или своего тела, так, как если субъект, переживающий это, был бы посторонним наблюдателем своих психических процессов или своего тела (например, ощущение, что все происходит во сне)».

Таким образом, основные проявления синдрома деперсонализации остаются неизменными на протяжении более 100 лет. То есть, по мнению некоторых исследователей, для него характерна высокая феноменологическая стабильность (M. Sierra, G.E. Berrios, 2001). Эти же авторы выделяют в синдроме деперсонализации т.н. ядерные (стабильные расстройства): 1) эмоциональное бесчувствие; 2) зрительную дереализацию; 3) нарушения переживания своего тела; и более разнообразные лабильные расстройства, претерпевающие патоморфоз с течением времени.

Единой систематики деперсонализации до настоящего времени не существует. Наиболее распространенной остается классификация деперсонализации по К. Haug (1939), который выделил алло-, сомато- и аутопсихический варианты этого расстройства. Е.Б. Беззубова (1985) добавила к этим вариантам т.н. витальную деперсонализацию. Согласно ее определению витальная деперсонализация - это переживание неясной измененности, отчужденности самоощущения, «внутреннего разлада», «физического неуюта».

Клинико-патогенетические варианты классификации деперсонализации (В.Ю. Воробьев, 1971, А.Б. Смулевич, 1973, В.Н. Краснов, 1978 и др.) основываются на разграничении чувственного (невротического, функционального), идеаторного (дефектного) и депрессивного (анестетического) вариантов деперсонализации.

Ряд авторитетных авторов (Куцинский, 1913, Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, В.А. Гиляровский, 1958, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.К. Ануфриев, 1992, А.В. Снежневский, 1983, В.Я. Гиндикин, 1997, и др.) выделяют «особую» или «бредовую» деперсонализацию. Одно из первых описаний ее принадлежит Куцинскому. В 1913 г. Куцинский (цит. по Б.Д. Фридман, 1934) подразделил деперсонализацию на случаи, когда больной, описывая свое состояние, прибавляет «как будто»; и случаи, когда деперсонализация приобретает бредовый характер и определяет поведение и поступки больного. По А.В. Снежневскому (1983) бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, властителем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения».

Подавляющее большинство остальных классификаций носит описательный характер.

Так, В.А. Жмуров (1986) выделяет следующие варианты деперсонализационных расстройств:

1. Сознание измененности «Я» (изменение личности в целом).

2. Утрата сознания индивидуальности «Я».

3. Чувство неясности сознания.

4. Чувство потери сознания.

5. Дефектная деперсонализация, заключающаяся в переживании внутренней пустоты, потери энергии и чувств.

6. Деперсонализация с переживанием психической катострофы.

7. Деперсонализация с переживанием нарушения единства «Я», его раздвоения.

8. Деперсонализация с характером отчуждения актуальных переживаний, ощущений тела и поведения.

9. Деперсонализация с переживанием отчуждения и насильственности.

10. Деперсонализация в виде нарушения непрерывности самосознания (в том числе переживание внезапного «обогащения я» в мании).

11. Деперсонализация, связанная с галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

12. Дереализация.

13. Изменение олицетворения неодушевленных предметов.

14. Нарушение сознания половой принадлежности.

Таким образом, эти классификации носят синдромологически-описательный характер. При этом к деперсонализации отнесены как невротические, так и явно психотические расстройства, в том числе и относящиеся к синдрому Кандинского — Клерамбо.

В свою очередь многие западные систематики деперсонализации основываются на психологических особенностях больных, страдающих этим расстройством. Так, H. Oae, T. Abiru, Y. Domon (2001) на основании взаимоотношений между «Я» и опытом больного подразделяют деперсонализацию на чрезмерно рефлексирующий тип (an «excessive-self-reflecting type») и тип, «погруженный в жизненный опыт» (an «absorbed-in-experience type»). Это позволяет отчасти прогнозировать поведение лиц, испытывающих это расстройство.

Эпидемиология

В зависимости от научной школы распространенность деперсонализации оценивается по-разному. Согласно мнению большинства авторов кратковременные эпизоды деперсонализации достаточно часто встречаются у здорового населения. Так, H. Kaplan и B. Sadock (1994) считают, что единичные эпизоды деперсонализации наблюдаются у 70% всего населения. По данным E.C.M. Hunter, M. Sierra, A.S. David (2004) расспространенность деперсонализации у здорового населения варьируется в различные возрастные периоды и составляет от 26 до 74%. Достаточно частое возникновение кратковременной деперсонализации у практически здоровых людей описывают и другие, в том числе и отечественные авторы (А.А. Меграбян, 1962; Ю.Л. Нуллер, 1981), особенно в состоянии волнения, усталости, перенапряжения.

Согласно данным зарубежной литературы, еще более часто деперсонализация встречается у психически больных. Так, «Harvard Mental Health Letter, March&April 1992» утверждает, что кратковременные эпизоды деперсонализации наблюдаются у 80% психически больных, а длительные и стойкие — 12%.

Особенно часто деперсонализация возникает в подростковом периоде. Многие исследователи (Г.К. Ушаков, 1973, А.Е. Личко, 1979, Ю.Л. Нуллер, 1981, Е.Б. Беззубова, 1985-1993, и др.) связывают это с особенностями становления самосознания в этом возрасте. В ряде работ отмечается большая распространенность деперсонализации среди женщин. Так, по W. Mayer-Gross (1935) и А.А. Меграбяну (1962) это расстройство в 4 раза чаще встречается у женщин, а по H. Kaplan и B. Sadock (1994) - в 2 раза. Согласно Y.A. Aderibigbe et al., (2001) деперсонализация более распространена среди женщин, а также чаще встречается у афро-американцев, чем у белых.