Исследование феноменологии и динамики бредовой деперсонализации проводилось одновременно с изучением других психических расстройств, тесно связанных с рассматриваемым синдромом. Распределение психических расстройств, коморбидных бредовой деперсонализации, представлено в таблице 18. При аннализе анамнестических и катамнестических сведений, а также медицинской документации, заметно, что описываемые расстройства по-разному проявлялись в начале, в разгаре и в конце приступа или обострения болезни. Поэтому, в этом разделе представлены данные, отражающие психический статус всех 68 больных на начало собственного наблюдения.
Таблица 18. Психические расстройства,
коморбидные бредовой деперсонализации
Коморбидные расстройства | Всего(в %) |
Аффективные расстройства | |
Депрессивный синдром | 52,9 |
Маниакальный синдром | 20,6 |
Смешанный аффект | 26,5 |
Бред | 79,4 |
Псевдогаллюцинации | 58,7 |
Психические автоматизмы | 35,3 |
Сенестопатии | 28,0 |
Кататонические расстройства | 5,9 |
Из приведенных в таблице 18 данных следует, что бредовая деперсонализация тесно связана с аффективными расстройствами. Более чем у половины больных (52,9%) наблюдался депрессивный синдром различной степени выраженности. Маниакальный синдром обнаруживался в 20,6% случаев, а смешенное состояние диагностировано у 26,5% всех обследованных больных.
Таким образом, при бредовой деперсонализации деперессивный синдром встречался достоверно чаще, чем маниакальный (p<0,01) или смешанный (p<0,01). Высокую коморбидность деперсонализации с депрессивными расстройствами неоднократно отмечали и другие авторы (А.А. Меграбян, 1958, В.Н. Краснов, 1978, Ю.Л. Нуллер, 1981, П.А. Баранов, 1998, и др.)
|
Степень тяжести депрессивного синдрома оценивалась исходя из критериев МКБ–10. У обследованных больных преобладала тяжелая депрессия (58,3% больных с депрессией) с выраженной витальной тоской, тревогой или психомоторной заторможенностью, суицидальными мыслями или тенденциями, психотическими проявлениями. Депрессия средней тяжести установлена у 33,3% больных. В редких случаях (8,4% больных с депрессией) отмечалась легкая степень депрессии. Депрессивный синдром проявлялся в виде меланхолического, тревожного, апатического, ипохондрического и анестетического вариантов (см. таблицу 19).
Таблица 19. Варианты депрессивного синдрома,
коморбидного бредовой деперсонализации
Варианты депрессивного синдрома(n=36) | Всего (в %) |
Меланхолический | 19,4 |
Тревожный | 33,3 |
Апатический | 16,7 |
Анестетический | 11,1 |
Ипохондрический | 19,4 |
Из представленных в таблице 19 данных следует, что около трети депрессивных расстройств, коморбидных бредовой деперсонализации, составляла тревожная депрессия (33,3%). В ряде случаев тревога достигала степени ажитации с предчувствием надвигающегося несчастья, катастрофы и выраженным двигательным возбуждением. У части больных на фоне тревоги формировался бред Котара. Нужно отметить, что аффект тревоги возникал у всех исследованных больных на начальном, протопатическом этапе развития бредовой деперсонализации. В дальнейшем, по мере формирования когнитивного компонента деперсонализации, у большинства больных аффект тревоги исчезал, а деперсонализация продолжала существовать независимо от наличия тревоги. Но у 17,6% всех исследованных пациентов он сохранялся вместе с гипотимией в виде тревожно-депрессивного расстройства. Эти наблюдения согласуются с литературными данными, согласно которым тревога может служить пусковым фактором для развития деперсонализации (А.А. Меграбян, 1958, Ю.Л. Нуллер, 1981, А.К. Ануфриев, 1997, П.А. Баранов, 1998, В.А. Точилов, О.Н. Кушнир, 2002 и др.)
|
Реже у обследованных больных выявлялись меланхолический (19,4%), ипохондрический (19,4%) и апатический (16,7%) варианты депрессивного синдрома.
У 11,1% больных с бредовой деперсонализацией депрессивный синдром проявлялся в виде анестетической депрессии. Выраженность ее была невысока, ни в одном случае не наблюдалось развернутой картины anaesthesia psychica dolorosa. Больные жаловались на утрату чувств к родным и близким, на невозможность вспомнить их лица, на ощущение приглушенности всех чувств, на «онемение души».
Вопрос взаимоотношений деперсонализации с болезненной психической анестезией рассматривается исследователями по-разному. Многие авторы выступают против отнесения болезненной психической анестезии к синдрому деперсонализации (K. Haug, 1936, В.И. Аккерман, 1936, Н.С. Курек, 1996, H. Kranz, 1965, J. Glatzel, 1974, F. Fish, 1985), или же рассматривают ее как отдельную «депрессивную», или «циклотимную» деперсонализацию (В.Н. Краснов, 1978, А.К. Ануфриев, 1997).
Данные настоящего исследования подтверждают эту точку зрения. Болезненная психическая анестезия сочеталась с бредовой деперсонализацией лишь у 5,9% из всех обследованных больных (11,1% пациентов с депрессивным синдромом). Во всех случаях анестезия возникала на фоне уже имеющейся деперсонализации. Больные четко различали эти расстройства, как правило, связывая появление анестезии с чувством витальной тоски: «у меня от боли все внутри как будто онемело», «как будто мне ввели наркоз», «это от тоски все в душе замерзло». В отличие от деперсонализации, психическая анестезия возникала по мере углубления депрессии, особенно ее витального компонента, и исчезала вместе с нею. Психическая анестезия не принимала бредовый характер и не влияла на бредовую деперсонализацию.
|
Маниакальные состояния в изученной группе больных встречались значительно реже, чем депрессивные (20,6% всех исследованных больных). Преобладала классическая мания с относительной гармоничностью аффективной триады, идеями величия, высокого происхождения, особого предназначения, мессианским бредом.
В единичных случаях мания носила гневливый характер с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью и агрессивностью в отношениях с окружающими.
У 26,5% больных депрессивные и маниакальные элементы сосуществовали одновременно в рамках смешанного состояния (по E. Kraepelin, 1921). У большинства таких больных наблюдался выраженный аффект тревоги с двигательным беспокойством, речевым возбуждением.
Сочетание нескольких вариантов бредовой деперсонализации (К. Haug, 1939) у всех больных, наряду со значительным преобладанием аутопсихической формы, не позволило выделить аффективные расстройства, коморбидные каждому варианту бредовой деперсонализации. В отличие от этого, использование, описанных в этой работе, феноменов бредовой деперсонализации (расщепления, перевоплощения и исчезновения) позволило определить аффективные нарушения, коморбидные каждому феномену (см. рисунок 6).
Таким образом, депрессивный синдром достоверно чаще отмечался при феномене исчезновения, чем при феноменах расщепления (p<0,05) и перевоплощения (p<0,01). Маниакальный синдром достоверно преобладал при феноменах расщепления и перевоплощения (p<0,05), чем при феномене исчезновения. Смешанный аффект выявлялся достоверно чаще при феномене расщепления, чем при феномене исчезновения (p<0,05), и несколько чаще, чем при феномене перевоплощения.
У большинства исследуемых больных (79,4% всех больных) бредовая деперсонализация обнаруживалась одновременно с другими формами бреда. Основные бредовые расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации, приведены в таблице 20.
Таблица 20. Бредовые расстройства,
коморбидные бредовой деперсонализации
Бред (n=68) | Всего (в %) |
Отношения | 20,4 |
Преследования | 57,4 |
Воздействия | 44,4 |
Величия (в т.ч. высокого происхождения) | 31,5 |
Реформаторства | 9,3 |
Чужих родителей | 7,4 |
Ипохондрический | 9,3 |
Мессианский бред | 16,7 |
Самообвинения, самоуничижения | 22,2 |
Любовно-эротический | 11,1 |
Как следует из представленных в таблице 20 данных, наиболее часто бредовая деперсонализация сочеталась с бредом преследования (57,4%). В большинстве случаев бред преследования развивался у больных параноидной шизофренией, носил систематизированный характер и включался в паранояльный, галлюцинаторно-параноидный или парафренный синдром. Больные высказывали идеи преследования со стороны спецслужб, инопланетян, высших сил. Бред преследования часто сочетался с бредом воздействия, псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. В случае парафренного синдрома идеи преследования сочетались с идеями величия, реформаторства, чужих родителей и мессианским бредом. В таких случаях бредовая деперсонализация возникала на фоне уже сформировавшегося высокоструктурированного бреда преследования и тесно переплеталась с его фабулой. Больные рассказывали, что в результате действия спецслужб их «Я» «полностью уничтожено », что под воздействием ФСБ они «попали в параллельный мир преступников », что инопланетяне расщепили их мозг «на две половинки, одна из которых работает в нашем мире, другая — в параллельном » и т.д.
В остальных случаях бред преследования развивался в рамках острого психотического состояния и носил характер острого интерпретативного бреда с нестойкой, несистематизированной фабулой без фиксированной системы доказательств и логических разработок, которая в части наблюдений переплеталась с бредовой деперсонализацией или же существовала совершенно независимо от нее. Он часто сопровождался бредом воздействия и явлениями психического автоматизма, а также псевдогаллюцинациями.
У 44,4% больных бредовая деперсонализация сочеталась с бредом воздействия. В большинстве случаев бред воздействия был связан с бредом преследования и выступал в рамках галлюцинаторно-параноидного синдрома, или же сочетался с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами в рамках синдрома Кандинского–Клерамбо. Бред воздействия возникал преимущественно на фоне уже имеющейся бредовой деперсонализации, его фабула была, как правило, тесно связана с фабулой деперсонализационных переживаний. Больные были убеждены, что их личность, окружающий мир или тело расщепились, перевоплотились или исчезли под воздействием «экстрасенсорного поля» их родителей, «гипноза» группы врачей, «психотронного оружья», «дьявольской силы» и т.п.
Бред воздействия сопровождался явлениями психического автоматизма (35,3% всех исследованных больных). У больных обнаруживались идеаторные психические автоматизмы (32,4% всех исследованных больных) с переживаниями чуждости своих психических процессов, отнятия или вкладывания мыслей, «разматывания» воспоминаний, чуждости своих снов и эмоций. Значительно реже наблюдались моторные (8,8%) и сенсорные (5,9%) автоматизмы. В отдельных случаях наряду с идеаторными и моторными психическими автоматизмами возникали речедвигательные галлюцинации с насильственным говорением. Наряду с выраженными проявлениями психических автоматизмов, во многих случаях (58,8% всех исследованных больных) обнаруживались переживания открытости мыслей, параллельности течения мыслей, ментизма (малые психические автоматизмы).
У 31,5% больных бредовая деперсонализация сочеталась с идеями величия. Бред величия формировался в рамках острого или хронического парафренного синдрома. Он часто сочетался с мессианским или реформаторским бредом, бредом чужих родителей и высокого происхождения.
Более чем у половины больных с бредовой деперсонализацией (58,8%) наблюдались вербальные (54,4%) и зрительные (11,8%) псевдогаллюцинации, которые могли сочетаться у одного больного. При этом в одних случаях (26,5%) псевдогаллюцинации возникали преимущественно на фоне уже имеющейся бредовой деперсонализации и полностью отражали ее содержание. Исчезновение или ослабление бредовой деперсонализации сопровождалось исчезновением галлюцинаторных расстройств. Такой вариант был наиболее свойственен больным с переживаниями расщепления своего «Я», с бредом одержимости (феномен расщепления), реже, он возникал у больных с бредовыми идеями метаморфозы, метаболическим бредом (феномен перевоплощения). В первом случае, на высоте бредовой деперсонализации, больные описывали как «отщепившиеся» части их «Я» беседуют и ссорятся между собой. Во втором –слуховые и зрительные псевдогаллюцинации приближались к галлюцинациям воображения. Больные полностью переносились в иллюзорный мир, видели его в мельчайших деталях, вели беседы с его обитателями. У других больных (32,4%) псевдогаллюцинации не были связаны с бредовой деперсонализацией ни по времени возникновения, ни по содержанию переживаний. В отдельных случаях галлюцинации были единичными и носили «информационный» характер: больным показывали, в кого они «превратятся» в будущем или сообщали смысл произошедших с ними изменений.
У 27,9% больных бредовая деперсонализация сочеталась с сенестопатиями и сенесталгиями. При этом больные жаловались на «странные, теснящие боли в висках», «невыносимые боли в левой половине головы», «кинжальную боль между лопатками», чувство «онемения головы и пальцев», «судорожные подергивания позвоночника» и т.п. Сенестопатии обнаруживались преимущественно при соматопсихической бредовой деперсонализации и сочетались с ипохондрическими идеями.
Таким образом, бредовая деперсонализация сочеталась с другими психическими расстройствами, в первую очередь с аффективными. Она проявила высокую коморбидность с депрессивным синдромом, который обнаруживался при бредовой деперсонализации значительно чаще, чем маниакальный и смешанный. Отмечено преобладание тяжелой тревожной депрессии. В большинстве случаев бредовая деперсонализация сочетается с другими формами бреда (преимущественно бредом преследования и воздействия), а также с психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями и сенестопатиями.