Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, идеаторный (когнитивный), аффективный и поведенческий компоненты, с помощью которых можно проанализировать структуру этого синдрома (рис.1).
Перцептивная составляющая возникала непосредственно перед клинической манифестацией деперсонализации и представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Эти переживания близки к, так называемым, «темным валовым чувствам», по И.М. Сеченову, или к «беспредметным чувствам», по K. Jaspers. Последний описывал их как «стихийное вторжение переживаний, генезис которых недоступен психологиическому пониманию». Они возникали на филогенетически древнем протопатическом уровне (М.И. Аствацатуров, 1936) в форме примитивной, безотчетной психической реакции, носили недифференцированный, диффузный, необъяснимый характер и не имели аналогов в прошлом опыте больного. Эти особенности деперсоннализационных переживаний обуславливали те сложности, которые испытывают больные при их осмыслении и описании. Перцептивная составляющая представляла собой тот самый «предрефлексивный уровень субъективного реагирования» (Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев, 2003), при котором больной констатирует протопатические ощущения до того, как они становятся предметом его осмысления.
Адекватного понятия для квалификации этих состояний в современной общей психопатологии пока не найдено. Близкими по протопатическому уровню расстройств представляются, так называемые, первичные бредовые переживания, описанные K. 7Jaspers, по аналогии с которыми перцептивную составляющую бредовой деперсонализации можно квалифицировать как первичные деперсонализационные переживания.
Идеаторный компонент деперсонализации отражал эпикритический (М.И. Аствацатуров, 1936) или рефлексивный (Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев, 2003) уровень реагирования, на котором пациент пытался осмыслить протопатические сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опытом, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Метафорический характер высказываний больных с деперсонализацией отмечен в ряде исследований (Б.Е. Микиртумов, 1991, И.В. Макаров, 1996 и др). Идеаторный компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свое состояние. Такая фиксация на своих переживаниях вела к усилению деперсонализации. Возникал порочный круг, при котором повышенная степень рефлексии усиливала деперсонализационные расстройства и наоборот. Высокую степень рефлексии при синдроме деперсонализации и возможность формирования порочного круга уже неоднократно отмечали многие исследователи (А.Б. Смулевич, Б.Ю. Воробьев, 1973, Е.Б. Беззубова, 1987 и др.) При неврозоподобной деперсонализации и относительно высокой сохранности «Я» больных, у них сохранялась критика к своему состоянию. Больные постоянно использовали выражения «как будто », «похоже на …», подчеркивая сравнительный характер своих высказываний. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающем распаде самосознания, больные утрачивали критичность. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания. Структура такого бреда во многом зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психозе приводило к формированию чувственного, образного или острого интерпретативного бреда (по О.П. Вертоградовой, Н.Ф. Дементьевой, 1973), фабула которого отражала деперсонализационные переживания. В тех случаях, когда в дальнейшем течение заболевания принимало непрерывный характер, в структуре бреда начинал преобладать интерпретативный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций (В.А. Концевой, 1971, С.В. Попилина, 1973). У ряда больных с непрерывным течением шизофрении бредовая деперсонализация возникала в разгар заболевания на фоне галлюцинаторно-параноидного или парафренного синдрома с высокосистематизированным бредом. В таких случаях бредовая деперсонализация приобретала интерпретативный характер и интегрировалась в имевшийся ранее бред.
Аффективный компонент бредовой деперсонализации сопутствовал ей на всем протяжении развития синдрома. Он возникал уже на уровне первичных деперсонализационных переживаний в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мания или смешанный аффект разной степени выраженности).
Поведенческий компонент бредовой деперсонализации непосредственно проявлялся в виде патологического поведения больных. Он преимущественно зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний. Особая мучительность переживаний, чувство отгороженности от окружающего мира в сочетании с выраженным депрессивным аффектом, приводили к нарастанию изоляции больного и, в ряде случаев, к суицидальным попыткам. У других больных патологическое поведение отражало содержание бредовых переживаний, а в ряде случаев проявлялось в виде агрессии или аутоагрессии.
На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при манифестации деперсонализационных расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние на поведение больных.
3.2. Клинические варианты бредовой деперсонализации
3.2.1. Психопатологическая характеристика вариантов бредовой деперсонализации по K. Haug
Для выделения вариантов бредовой деперсонализации была использована классическая систематика деперсонализации K. Haug (1939), что позволило разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (см. таблицу 10). Как правило, у одного больного выявлено несколько вариантов бредовой деперсонализации, поэтому итоговая сумма превышала 100%.
Таблица 10. Варианты бредовой деперсонализации по K. Haug
| Варианты бредовой деперсонализации(N=68) | Наблюдения(в %) | Содержание бреда |
| Аутопсихическая | 92,6 | Бред Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости |
| Соматопсихическая | 41,2 | Бред физического перевоплощения, бред Котара (нигилистический ипохондрический бред) |
| Аллопсихическая | 27,9 | Бред инсценировки, бред «параллельных миров», бред Котара (нигилистический мегаломанический, «бред гибели мира») |
| Тотальная | 7,0 | Бред Котара (нигилистический мегаломанический, «бред гибели мира») |
Аутопсихическая бредовая деперсонализация, выявлена у подавляющего большинства (92,6%) больных. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены:
- в исчезновении, гибели всего своего психического «Я» или части его («у меня нет души, я продал душу дьяволу», «меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе», «душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее»);
- в отсутствии границы между «Я» и окружающим миром («моя душа растворяется как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, где моя мама»);
- в превращении собственного «Я» в «Я» другого существа («мое «я» переродилось, я уже не Саша, а Ольга», «я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями»);
- в расщеплении «Я» («я раздвоилась на мужскую и женскую сущности»);
- во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности («моя душа как в коконе, окружена бесом, который постепенно размывает ее», «инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души»);
- в отделении души от тела («моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела»).
Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации в одних случаях относились к острому интерпретативному, а в других — к образному бреду, причем структура бреда совпадала с феноменологическими особенностями бредовых переживаний. Так, при переживаниях исчезновения и расщепления своего «Я», одержимости, разделения психического и физического «Я» формировался острый интерпретативный бред. При большой остроте приступа интерпретации больного носили описанный в литературе (В.А. Концевой, 1971, А.Б. Смулевич, М.Г. Щирина, 1972, С.В. Попилина, 1973, и др.) наглядно-чувственный характер с мгновенной оценкой собственных ощущений. Логическая разРаботка и систематизация фабулы бреда отсутствовали. Для такого бреда были характерны наличие аффекта страха, возбуждение, сценоподобность. При затяжных приступах или же при непрерывном течении заболевания бредовые интерпретации систематизировались и логически разрабатывались, а сам бред был более близок к хроническому интерпретативному бреду.
Переживания исчезновения психического «Я» возникали на фоне выраженного депрессивного аффекта и сопровождались сильной тревогой с двигательным и речевым возбуждением, вплоть до тревожного раптуса. Аффект тревоги, как правило, быстро исчезал, и депрессия носила тоскливый, апатический, анестетический или ипохондрический характер. Такой вариант бредовой деперсонализации можно проиллюстрировать на следующем примере.
Клинический пример
Больная К., 24 года, студентка.
В 23 года возникло выраженное снижение настроения. Чувствовала беспредметную тревогу, тоску. Перестала выходить из дому, отказывалась от еды, похудела, ссорилась с близкими. Возникло «странное ощущение, что я куда-то исчезаю, растворяюсь». Не могла читать и смотреть телевизор, так как «расстворялась в них». В голове были мысли только о потере себя. Окружающее воспринималось “как в тумане”. Заявила родителям, что живет “в измененном состоянии сознания”, “теряет себя”.
Из письма к возлюбленному накануне госпитализации:
“..такое ощущение, что запущен какой-то механизм разрушения привычного сознания. Это было похоже на болезнь: полная дезориентация, потеря представлений о себе.. Наверно это было похоже на ощущение внезапно вырбашенной на берег рыбы - где она?.. я долго не могла понять, что со мной случилось, что осталось от меня? Ощущени того, что тебя просто вывернуло наизнанку и от этого полная растерянность. Ты уже не знаешь, а кто ты собственно?”
В больнице заявляла, что “на сердце холодно”, “выпала из ситуации”, “от меня ничего не осталось”. Настроение было резко снижено. Жаловалась на тоску, описывая ее как тянущую боль в сердце. Ощущала, что теряет свою внутреннюю сущность, “от меня скоро ничего не останется”, “расстворяется”, “размывается” в окружающем. По словам больной, в отделении была вынуждена постоянно с кем-то общаться, иначе «не чувствовала своего Я» (постоянно сидела поближе к персоналу). Рассказывая о своем состоянии доктору, она, тем самым, также “стирала” еще часть себя, рассказанное уже ей не принадлежало. Отмечала, что полностью утратила чувство времени - не могла определить, сколько прошло времени, сколько заняло времени то или иное дело, не удавалось привязать события прошлого к временнной линии.
Через месяц «осознала», что все случившееся с ней - месть ее возлюбленного за то, что она “растоптала любовь”, ушла от него. Поняла, что ее возлюбленный обладает особыми «сверхъестевственными» способностями, благодаря которым он «уничтожает ее душу».
При аутопосихической бредовой деперсонализации с переживаниями расщепления психического «Я» бред также относился к острому интерпретативному бреду. Он часто сочетался с другими психопатологическими расстаройствами, в том числе с сенестопатиями, преимущественно в виде неясного, малодифференцированного ощущения чего-то чуждого, инородного в голове или в грудной клетке. Так, например, больная с бредом одержимости указывала, что остатки ее «Я» находятся в сердце, за грудиной — Бог («там тепло и блаженство »), а справа — бес («там холод и тьма »). Эта же больная ощущала во время молитвы, как бес выходит у нее изо рта «аки змея воздушная ».
В большинстве случаев к переживаниям расщепления психического «я» присоединялись психические автоматизмы. Соотношение этих расстройств на разных этапах развития заболевания изменялось. На начальных этапах преобладали собственно деперсонализационные переживания расщепления своего «Я», психические автоматизмы проявлялись в виде т.н. малых автоматизмов: ментизма, параллельных мыслей, обрывов мыслей. В дальнейшем психические автоматизмы все более усиливались, приобретая развернутый идеаторный, сенсорный и моторный характер, иногда с речедвигательными галлюцинациями, вплоть до тотального синдрома овладения. По мере развития психических автоматизмов ощущение раздвоенности, собственной расщепленности ослабевало. «Отщепившаяся» часть «Я» больного постепенно все более объективизировалась и проецировалась во вне, утрачивалось чувство принадлежности ее самому больному. Бредовая деперсонализация практически исчезала, поглощенная синдромом психического автоматизма. Однако, на фоне лечения нередко наблюдалась обратная динамика расстройств. По мере исчезновения синдрома психического автоматизма все отчетливее выступала вначале бредовая, а затем, при достаточной эффективности терапии, неврозоподобная аутопсихическая деперсонализация.
Полученные данные cогласуются с существующими в психиатрической литературе представлениями о деперсонализации, как о, так называемом, «переходном синдроме» (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, А.С. Кронфельд, 1940, А.А. Меграбян, 1972, H. Ey, 1955, В.В. Ковалев, 1985, F. Fuentenebro, G.E. Berrios, 1995, и др.) при развитии синдрома психического автоматизма.
Переживания расщепления псхического «Я» часто сопровождались бредом преследования и псевдогаллюцинациями. Так, по описаниям одной из больных: “ Кто-то поселился в душе, шепчет на ухо и кусает в голове, съедает мои мысли ”.
Клинический пример
Больная Г., 33 года, бортпроводница.
В 31 год снизилось настроение, появилась вялость, слабость, постоянное чувство усталости, мысли о бесполезности своей работы (бортпроводница). Чувствовала сильную давящую боль в левой лобно-височной области. Постоянно чувствовала, что ее «Я», ее «мозг раздваивается», мысли текут параллельно, мир воспринимается «как бы с разных сторон». Поняла, что во время полетов на самолете на нее воздействовала чужеродная «черная энергия», которая «навела на нее параллельные миры с отрицательной динамикой». «Черные силы» попытались завладеть ее сознанием и в результате ее «мозг расщепился», причем отколовшаяся часть занята «чужеродным веществом —биосубстанцией». «Биосубстанция» постоянно борется с положительной частью ее «Я», запрещает ей мыться, читать молитвы. Временами «био [биосубстанция] берет вверх», в такие минуты больная считает, что попадает в параллельный мир: окружающее видится в синем свете, сама себе в зеркале кажется черной, в голове появлятся «фонтан мыслей». Постоянно разговаривает с «Био», спорит и ссорится с ним.
Бредовой деперсонализации с переживаниями разделения психического и физического «Я» часто сопутствовали любовно-эротический бред, бред величия, псевдогаллюцинации. Нередко одновременно формировался, так называемый, «активный» (В.А. Жмуров, 1994) или «положительный» (А.М. Халецкий, 1969) вариант синдрома Кандинского–Клерамбо, при котором больные были убеждены в своей способности воздействовать на других людей, внушать им мысли, «изменять карму», «программировать будущее».
При аутопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями перевоплощения «Я» бредовые идеи возникали достаточно остро. Им были свойственны непоследовательность бредовых представлений, отсутствие логической разработки и систематизации своих переживаний, отсутствие связи с реальными событиями и обстановкой вокруг больного. Бредовая фабула носила сказочный, фантастический или религиозно-мистический характер, сюжеты для нее, как правило, заимствовались из популярных литературных произведений или фильмов, реже из телевизионных передач и программ новостей. Часто возникали фантастические бредовые конфабуляци: больные подробно вспоминали свои прошлые жизни, свою жизнь до рождения, чудесные события, произошедшие с ними в раннем детстве. Описания больных отличались большой образностью, красочностью. Характерна была визуализация бредовых представлений, на высоте расстройства приближающаяся к галлюцинациям воображения (E. Dupre, 1925, Г.К. Ушаков, 1971). Таким образом, в большинстве случаев по своим структурным особенностям бредовые идеи при аутопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями перевоплощения собственного «Я» в «Я» другого существа были близки к образному бреду.
Клинический пример
Больная Р., 30 лет, инвалид II группы.
В 23 года в межприступном периоде возникло ощущение, что ее душа изменилась, «как будто я — это уже не я». Через несколько дней почувствовала себя «странно», возникла сильная беспредметная тревога, не могла усидеть на одном месте, металась по дому. Эмоциональное состояние было смешанным: «испытывала то отчаянье, то радость», «не могла понять, что происходит». Сохранялось ощущение душевной измененности. Внезапно поняла у нее «душа не девушки, а кошки, которая случайно попала в тело девочки». Поэтому она «всю жизнь болеет шизофренией». Нарисовала врачу свою душу в виде кошки. Ее душа — ее «киська», хочет, чтобы ее кто-нибудь погладил, заставляет ластиться к врачам, тереться о них, а временами ударить, поцарапать, укусить своего обидчика. Дарит врачам свои рисунки, подписывая их «киська Наташа». Временами ощущает, что и внешне, физически превращается в кошку — покрывается шерстью, появляется хвост, заостряются уши и зубы, растут когти и усы. При этом сгибает пальцы, изображая когти, царапает стол, оскаливает зубы, шипит, мяукает, пытается вилять хвостом. В дальнейшем на фоне лечения настроение выровнялось, однако постоянно сохранялась убежденность в том, что у нее душа кошки (катамнез 6 лет), идеи физического перевоплощения возникали на фоне приступов и длились около 5-7 дней.
Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 41,2% всех больных. Она была представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа («я превратилась в мужчину», «у меня тело моей сестры») или в какой-либо объект («я стал памятником Ломоносову»), а также в исчезновении, гибели всего тела или его части («моя голова исчезла, ее в самом деле нет», «моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ»).
Бредовые идеи при соматопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями перевоплощения своего тела в большинстве случаев относились к образному бреду. Фабула бреда носила религиозно-мистический, сказочный или фантастический характер с визуализацией представлений и бредовыми конфабуляциями.
Соматопсихическая бредовая деперсонализация с идеями исчезновения своего тела развивалась на фоне тяжелого депрессивного синдрома. При возникновении она сопровождалась выраженным аффектом тревоги, с двигательным возбуждением, чувством внутренней дрожи, соматовегетативными расстройствами (одышкой, сердцебиениями, потливостью, нарушениями сна). Депрессия относилась к тревожному или ипохондрическому вариантам. Бредовые переживания носили преимущественно ипохондрический нигилистический характер.
В большинстве случаев соматопсихическая бредовая деперсонализация с идеями исчезновения своего тела относилась к чувственному бреду. При большой выраженности депрессивного синдрома она принимала нигилистический характер с развитием бреда Котара. Бредовая деперсонализация в таких случаях проявляла высокую коморбидность с депрессивным аффектом, по мере ослабевания депрессии выраженность ипохондрического бреда снижалась. В межприступный период у таких больных могли сохраняться смутные опасения за свое здоровье, элементы небредовой соматопсихической деперсонализации.
Эти данные подтверждают мнение многих авторов о важной роли деперсонализации в развитии синдрома Котара (J. Cotard, 1872, Б.Д. Фридман, 1934, С.С. Корсаков, 1954, В.К. Каубиш, 1964, В.Н. Краснов, 1978, П.А. Баранов, 1988, В.А. Точилов, О.Н. Кушнир, 2002, и др.)
В других случаях ипохондрический бред развивался преимущественно по типу острого интерпретативного бреда. По своей фабуле он был также близок к нигилистическому бреду, но подвергался гораздо большей логической разработке и систематизации Он тесно переплетался с бредом преследования и воздействия, психическими автоматизмами и сенестопатиями. Коморбидность с депрессивными расстройствами в таких случаях была не полной. Ипохондрический бред возникал на фоне депрессивного аффекта, однако, после исчезновения последнего сохранялся независимо от эмоциональных нарушений. На фоне лечения в межприступный период он дезактуализировался, возобновляясь во время следующих приступов (см. наблюдение 3).
Переживания исчезновения своего тела часто сопровождались сенестопатиями, которые локализовались преимущественно в области головы и туловища. Больные жаловались, что голова «онемела», «замерзла», «мозг распадается, стал совсем маленьким, таким, что прыгает и перекатывается при ходьбе», «грудная клетка раздулась», «грудь истончилась, как папирус, а внутри все высохло как у мумии». Такие сенестопатии во многих случаях было невозможно отграничить от висцеральных галлюцинаций. Они предшествовали деперсонализационным расстройствам или возникали одновременно с ними. В дальнейшем по мере ослабления депрессивного аффекта сенестопатии исчезали или значительно ослабевали.
Ипохондрические переживания при соматопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями исчезновения своего тела близки к так называемому ипохондрически-деперсонализационному синдрому, описанному Г.А. Ротштейном (1961). Важную роль деперсонализации в развитии ипохондрического бреда отмечали и другие авторы (В.И. Аккерман, 1936, А.С. Кронфельд, 1940, А.К. Ануфриев, 1968, А.А. Меграбян, 1958–1972, В.С. Собенников, 1982, и др.)
Клинический пример
Больной Л., 28 лет, врач.
С 19 лет страдает паническими атаками, обсессивными расстройствами (спидофобия, лиссофобия). В 27 лет снизилось настроение, испытывал непонятную тревогу, внутреннее беспокойство, нарушился сон. Постепенно возникло переживание, что его «тело и голова как чужие, не принадлежат мне», «не чувствую своего тела». Периодически подходил к зеркалу, проверял на месте ли его тело. Не смотря на «проверки», переживание исчезновения своего тела было столь сильным, что несколько раз сильно прижигал себя сигаретами, царапал ладонную поверхность предплечий об углы мебели — «только когда было очень больно — чувствовал, что я есть». Вскоре «осознал», что у него «СПИД с поражением ЦНС и периферических нервов, поэтому я не чувствую тела». Через 2 недели понял, что «умирает», заявлял, что у него «высохла и обвисла кожа, нет вен, нет давления, тело исчезает, внутренних органов тоже нет», «чувствую, что часть мозга выключилась из процесса и мозг потихоньку умирает».
Аллопсихическая бредовая деперсонализация развилась у 27,9% всех обследованных больных. В таких случаях имело место бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные были убеждены, что вокруг них «разыгрывается театр» (бред инсценировки), они попали в параллельный мир («бред параллельных миров») или, что окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, «бред гибели мира»). Больные считали, что все окружающее «подстроено», «вокруг одни декорации», они находятся «в какой-то нереальности», «в параллельном мире преступников», «попали в параллельный мир, населенный двойниками людей из нашего мира», живут «одновременно в двух мирах», все, что они видят вокруг - «это воображение», «этот мир — созданная мною иллюзия».
При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи с фабулой перевоплощения окружающего мира или попадания больного в «параллельный мир» в одних случаях относились к чувственному, в других — к образному бреду. Для обоих случаев характерны стремительное возникновение, крайняя нестойкость и полиморфизм фабулы бреда. При чувственном характере бредовых переживаний все события внешнего мира мгновенно, без логической переработки, включались в комплекс бредовых идей. Больной являлся пассивным участником происходящих событий, которому «изменяют мир», «разыгрывают», «трансформируют окружающее». Бредовые идеи возникали на фоне аффекта недоумения, страха, психомоторного возбуждения. В таких случаях аутопсихическая бредовая деперсонализация с идеями перевоплощения окружающего мира проявлялась бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями. Это соответствует литературным данным, в которых неоднократно указывалось на важную роль деперсонализации в формировании ложных узнаваний, бреда инсценировки и бредового восприятия (G. Davidson, 1941, K. Conrad, 1958, H. Deitrich, 1962, А.А. МегРабян, 1962, В.Н. Краснов, 1973, О.П. Вертоградова, 1976, и др.).
Во втором случае бредовые идеи возникали преимущественно на фоне маниакального аффекта, бредовая фабула носила фантастический, сказочный характер, нередко бредовые идеи заимствовались из популярной фантастической литературы или из фильмов. Больные могли отчасти управлять фабулой бреда, например, произвольно переходить из обычного мира в «параллельный» и обратно. Таким образом, возникающий бред «параллельных миров» можно было отнести к т.н. наглядно-образному варианту бреда воображения, по М.В. Варавиковой (1994).
Клинический пример
Больной Т., 42 года, инвалид II группы.
Болеет с 16 лет, когда впервые возник бред преследования со стороны КГБ, бред реформаторства (пытался предложить новую политико-экономическую систему в СССР, основанную на отмене денег и всеобщем равенстве, написал машинописный труд на эту тему). Неоднократно госпитализировался в ПБ, инвалид 2-й гр. по психическому заболеванию. До настоящего времени убежден, что ФСБ прослушивает и следит за всем в его квартире, может читать его мысли и ворует его идеи о создании новой техники, об экономических реформах в стране и т.п. В дальнейшем видел свои идеи воплощенными либо на улицев в виде машин, либо по телевизору. Все значительные идеи и изобретения последних лет принадлежат ему.
В 42 года, выйдя из дому, больной неожиданно оказался в «мире преступников». Этот мир внешне был очень похож на «наш», однако переживался больным как чуждый, казался более «грязным», тусклым, серым. В этом мире жили двойники людей нашего мира, которые внешне были на них очень похожи (например, знакомая кассирша из магазина, за которой больной ухаживал), однако их одежда выглядела несколько измененной - более серой и грязной, изменилась структура ткани: она казалась более рельефной, как бы «мохнатой, ворсинчатой», контуры казались нечеткими. Так же изменились лица людей - «не лица, а морды скотов», как будто «поверх лица натянули скотскую морду». Понял, что в этом мире все люди - преступники. Вместе с больным в параллельный мир попали и другие люди из нашего мира, сразу же узнавал их по более яркой и казавшейся более чистой одежде, по нормальным «красивым лицам». По мнению больного, на то, что он находится параллельном мире, указывали небольшие детали, отличавшие его от «нашего» - на остановке стоял трамвай необычного цвета, в ПНД его врач принимала не в своем, а в соседнем кабинете и т.п. Считает, что после его проникновения в другой мир, «мир преступников» начал перемешиваться с «нашим», что объясняет рост преступности. Испытывал сильный страх, «впал в панику», «не сразу понял, что происходит».
Такое сотояние длилось около 5-6 часов, после чего внезапно исчезло. В дальнейшем подобные эпизоды повторялись еще 2 раза с промежутком в 2-3 недели. Понял, что его попадание в «мир преступников» вызвано воздействием со стороны агентов ФСБ, которые таким образом решили «ликвидировать тот мир моими руками».
При аллопсихической бредовой деперсонализации переживания исчезновения, гибели окружающего мира в подавляющем большинстве случаев входили в нигилистический мегаломанический бред в рамках бреда Котара и сопровождались выраженным депрессивным аффектом. У отдельных больных на фоне маниакально-эйфорического аффекта возникало сочетанное переживание исчезновения тела и окружающего мира, которое они описывали как «блаженное» ощущение «нирваны»: “ не было тела, не было времени, был везде ”, ощущал “ бесконечность, отсутствие времени ”.
В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в перевоплощении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира – «солипсический» бред (см. наблюдение 3).
Таким образом, для бредовой, также как и для классической неврозоподобной деперсонализации, оказалось возможным использование классической классификации деперсонализационных расстройств K. Haug (1939). У подавляющего большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались, причем аутопсихическая бредовая деперсонализация (92,6%) преобладала над аллопсихической (41,2%) и соматопсихической (27,9%). Столь значительное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации, вероятно, отражало высокую степень дезинтеграции самосознания при шизофрении или распад «субъективной стороны сознания», по Е.Н. Каменевой (1970). Можно отметить, что для аутопсихической бредовой деперсонализации характерно формирование острого интерпретативного и образного бреда. При соматопсихической бредовой деперсонализации наблюдались образный, острый интерпретативный и чувственный варианты острого бреда. Для аллопсихической бредовой деперсонализации были наиболее характерны чувственный и образный варианты бреда. Каждый вариант бредовой деперсонализации проявлялся определенными фабулами бреда и обладал своими динамическими особенностями. Однако, столь выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации не позволяло установить взаимосвязь отдельных вариантов бредовой деперсонализации, по К. Haug, с другими психическими расстройствами, в том числе с аффективными и бредовыми, а также с типом течения шизофрении, и поведенческими нарушениями.
С другой стороны, изучение феноменологических особенностей каждого варианта деперсонализационно-бредовых расстройств, по K. Haug, позволило выделить в каждом варианте однотипные болезненные переживания, и объединить нарушение отдельных сфер психики в целостные психопатологические феномены со своими структурно-динамическими особенностями, характерными коморбидными расстройствами, определить взаимосвязь этих феноменов с течением основного заболевания, поведенческими нарушениями и перспективами терапии.
3.2.2. Феноменологические варианты бредовой деперсонализации
Исходя из смысловой сущности деперсонализационно-бредовых переживаний, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации (табл. 11).
Таблица 11. Феномены бредовой деперсонализации
| Феномены | Наблюдения (в %) | |
| Расщепления (Я, Я и тело, Мир) | 35,3% | |
| Перевоплощения (Я, Тело, Мир) | 30,9% | |
| Исчезновения (Я, Тело, Мир) | 33,8% | |
Анализируя таблицу 11, следует отметить, что феномены бредовой деперсонализации распределились среди больных практически в равной пропорции. Каждый включал в себя ауто — Я, сомато — Тело и аллопсихический — Мир компоненты в любых соотношениях. Исключение составлял только феномен расщепления, при котором ни у одного из изученных больных не выявлено переживаний расщепления своего тела.
Структура феноменов бредовой деперсонализации представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Структура феноменов бредовой деперсонализации
Феномен расщепления (35,3% всех больных) проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я».
Наиболее часто развивался феномен расщепления психического «Я» (см. рисунок 2), соответствующий аутопсихической бредовой деперсонализации. Больные были убеждены, что их «Я» разделилось на две или более сущности, которые не проецировались во вне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному («мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая — в планетарном», «моя душа разделилась на две половины — мужскую и женскую»). Значительная часть таких больных утверждала, что их «Я» раскололось на положительную и отрицательную половины, которые «боролись» между собой. В одних случаях больные были убеждены, что вторая, отрицательная половина их «Я», занята бесом, демоном или инопланетянами, высказывая, таким образом, бредовые идеи одержимости. Другие больные описывали раздвоение «Я» на мужскую и женскую сущности. В таких случаях они нередко испытывали изменение полового влечения: «Я стала по-дружески смотреть на мужчин и вожделенно на женщин ». Инверсия полового влечения крайне тягостно переживалась больными, они чувствовали сильный стыд, возникали идеи отношения: «все окружающие знают об этом, обвиняют меня в гомосексуализме». На этом фоне нередко появлялись суицидальные мысли, однако ни одной суицидальной попытки не предпринималось.
Так же, как и при аутопсихической бредовой деперсонализации, при феномене расщепления психического «Я» бред носил характер острого интерпретативного бреда.
В большинстве случаев феномен расщепления психического «Я» сопровождался синдромом Кандинского–Клерамбо, бредом преследования, сенестопатиями.
Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие - «двойники» знакомых людей («я живу в нескольких реальностях»). Таким образом, феномен расщепления окружающего мира соответствовал аллопсихической бредовой деперсонализации. Как уже было описано для последней, возникающий бред «параллельных миров», можно было отнести к т.н. наглядно-образному варианту бреда воображения по М.В. Варавиковой (1994). Для феномена расщепления окружающего мира было характерно внезапное начало, заимствование бредо