Деперсонализация и бредовые расстройства




Как уже было отмечено, во многих случаях деперсонализация тесно связана с психотическими расстройствами и играет важную роль в развитии бреда и психических автоматизмов. Ряд авторов (D.C. Goff, A.W. Brotman, 1991, L. McGuire, J. Junginger, 2001) отмечали сходство между деперсонализацией и, так называемыми, первичными бредовыми переживаниями по K. Jaspers (1913). Согласно последнему, бред развивается на базе «трансформации сознания реальности». При этом собственно бредовым идеям, которые представляют собой «вторичное осознание реальности» - суждения о реальности, предшествуют первичные бредовые переживания, к которым относится бредовое настроение. Феноменологически это состояние сходно с алло- и аутопсихической деперсонализацией. Сам K. Jaspers описывает его следующим образом: «Окружающее каким-то образом - хотя и незначительно - меняется; восприятие само по себе остается прежним, но возникает какое-то изменение, из-за которого все окутывается слабым, но всепроникающим, неопределенным, внушающим ужас свечением».

Несколько позднее J. Capgras и J. Reboul-Lachaux (1923) указывали на связь между иллюзией двойников и потерей «чувства знакомости», сопровождающего процесс восприятия в норме, и преобладании «чувства странности» («feeling of strangeness»). О важной роли «чувства странности» при возникновении бреда писали и многие авторы в дальнейшем: V. Siomopoulos, J. Goldsmith, H. Steiner, 1975, E.L. Merrin, P.M. Silberfarb, 1976, J.A. Wilcox, 1984, A. Sims, 1986, и др.

P. Courbon, J. Tusques в своей статье о синдроме интерметаморфозы (1932) сообщали, что ему предшествует «потеря сенестезии» («coenesthesie»), определяя ее как как «ощущение жизненности организма».

S. Coleman(1933) расширил концепцию «чувства странности», введенную J. Capgras, включив туда понятие сенестезии по P. Courbon. Сенестезию Coleman определял как чувство жизненности организма, незаметное в норме и сопровождающее любой акт восприятия. «Сенестезия ощущается только тогда, когда она перестает сопутствовать восприятию. У психически здоровых людей такое состояние возникает только при утомлении или истощении. В такие моменты ощущения перестают казаться частью его самого, они больше не составляют единого целого с его душой - возникает деперсонализация».

W. Mayer-Gross (1935) также указывал, что деперсонализация возникает в начальной стадии бреда и может трансформироваться в различные бредовые расстройства.

Вслед за K. Jaspers и другими, некоторые современные исследователи, том числе F. Fuentenebro, G.E. Berrios, 1995, выделяют т.н. предбредовое состояние (the predelusional state), предшествующее кристаллизации бреда, относя его к деперсонализационным расстройствам.

Многие отечественные авторы также отмечали важную роль деперсонализации в развитии бреда. Так, Б.Д. Фридман (1934) рассматривал деперсонализацию как «неразвитый переходный синдром», причем «по мере того, как латентная тенденция [к развитию психоза] становится манифестной синдром деперсонализации сменяется другой картиной, где дело доходит до нигилистического бреда или бреда воздействия или одержимости, становящихся на место «чувства чуждости я». При этом возможны три варианта развития деперсонализации: навязчивые идеи — деперсонализация — кататония; ипохондрия — деперсонализация — нигилистический бред; деперсонализация — идеи воздействия — идеи одержимости. Б.Д. Фридман выделил 4 компонента деперсонализации:

- переживание чуждости психической деятельности (как проявление недоразвившегося психоза);

- чувство «автоматизма», рассматриваемое как неразвернутые проявления синдрома Кандинского — Клерамбо;

- дереализацию как компонент бредового восприятия и незначительное изменение состояния сознания на фоне общего изменения психики;

- расстройства мышления в виде чувства пустоты в голове, неясности мыслей или ментизма.

В свою очередь В.И. Аккерман (1936) выделял два основных механизма развития шизофренического бреда: отчуждение и присвоение. В основе отчуждения лежит «изменение сознания личной активности». При этом на первом этапе бредообразования у больного отчуждается «предметное значение» слов и образов, в результате чего развивается невротическая деперсонализация. На втором этапе происходит «интенциональная объективация» отчужденого содержания сознания. Развивается бредовая деперсонализация, проявляющаяся в виде «бреда влияния» (бред инсценировки, бред метаморфозы, бред двойника, ипохондрический бред с галлюцинациями общего чувства) и псевдогал­люцинаций.

А.С. Кронфельд (1940) также указывал на ключевое значение деперсонализации или «расстройств я» в развитии бреда. Возникая на фоне первичного процессуального снижения активности, деперсонализация может претерпевать дальнейшее развитие по механизму «проекции» и «трансперсонализации». При этом, согласно автору, возможны три варианта динамики деперсонализации. В первом случае на фоне преимущественно соматопсихической деперсонализации возникает переживание того, что «личность выходит из организма», последний же остается как «пустой предмет». Возникает синдром двойника, который обязательно сопровождается убеждением больного, что «двойник жив, он — личность, и что эта личность идентична самому больному». Во втором случае, благодаря тенденции личности к самосохранению происходит скрытое, «непризнаваемое» больными раздвоение «Я», которое ведет к возникновению бреда воздействия и психических автоматизмов. В качестве основного отличия от первого варианта, автор указывает то, что «больной не распознает своей собственной, хотя и раздвоенной личности в трансперсонации в воздействующем человеке. Последний обязательно «чужой». В третьем, промежуточном, варианте «вторая личность» локализуется в теле больного. «Больному его тело представляется, как «пустой» или «чужой» дом, где обитает «демон». Таким образом, в этом случае раздвоение личности выражено косвенно. По такому механизму формируется бред одержимости, ипохондрический бред, бред метаморфозы (в том числе зооантропия и т.п.)

Сходной точки зрения придерживался и H. Ey (1955), который расценивал деперсонализацию у больных шизофренией как составную часть бредовых переживаний. Согласно ему «больной, страдающий шизофренией, испытывает чувства изменения своего существа». При этом соматические изменения и «чувства потрясения телесного пространства» отражаются в бреде метаморфозы. Переживания дереализации, которую автор расценивал как распространение деперсонализации на предметный мир, вызывают бредовые темы «трансформации живого в неодушевленный предмет», «потери субстанции тела» или «распада и расчленения тела». Согласно H. Ey, деперсонализация также ведет к развитию бреда двойников, ложных узнаваний и транзитивизма. Автор подчеркивает фантастический характер таких переживаний, тесное слияние чувственного опыта с «абстрактным».

G. Langfeldt (1960) также разделил деперсонализацию на невротическую и шизофреническую формы. Причем в последнем случае больные могут утрачивать критику к своему состоянию и расценивать свои переживания как исходящие извне.

В отечественной психиатрии В.А. Гиляровский (1958) выделил отдельный вариант деперсонализации, лежащий в основе «особого» бредообразования, для которого характерна «мысль о каких-то превращениях, изменениях во всем существе больного, о том, что он превратился во что-то другое. Как о центральном признаке в этих случаях нужно думать об изменениях сознания своего я в смысле особой деперсонализации, без участия галлюцинаций или каких-либо особых ощущений. Эти идеи об изменении в самом больном и во всем окружающем лежат в основе так называемого метаболического бреда». В таких случаях больной считает себя или окружающих подмененными. Эти переживания могут послужить основой бреда воздействия или преследования. К этому же типу бредообразования автор относит микроманический бред, бред отрицания и нигилистический бред, бред метаморфозы (в том числе зооантропии).

Отмечая важную роль деперсонализации в развитии шизофренического психоза, А.А. Меграбян (1958–1972 гг.) указывал, что в ряде случаев содержание бредовых переживаний целиком и полностью вытекает из «синдрома отчуждения». Описывая динамику синдрома деперсонализации при шизофрении автор выделял стадию непсихотической деперсонализации, при которой больные «критически анализируя себя, утверждают, что они вовсе не теряют сознание своей личности, но им «кажется», что они теряют ощущение своей личности, своего «Я», раздваиваются». В дальнейшем при прогредиентном течении процесса происходит «усиление и генерализация синдрома деперсонализации с переживаниями полного отчуждения и развитием психического автоматизма, переживания «двойника», перевоплощения в других людей и животных, в нигилистический бред (Котара) с религиозно-мистической окраской». Автор описывал многочисленные случаи перехода этого расстройства в галлюцинаторно-бредовой, кататонический, ипохондрический синдромы. При этом критика к болезненным переживаниям утрачивается и формируется бредовая деперсонализация, при которой: «Больные уже говорят о действительной нереальности окружающего, о потере своего я, о раздвоении личности, перевоплощении в других людей, даже животных, высказывают мысли религиозно-мистического, оккультного содержания».

По А.К. Ануфриеву (1992) «деперсонализация является наиболее общим признаком расстройства, предшествующего бреду, так же, как и дереализация». Процесс бредообразования начинается преимущественно с аутопсихической деперсонализации, которая в дальнейшем сменяется другими вариантами этого расстройства в соответствии со структурно-динамическим типом бредообразования. Автор выделял 5 таких типов: аутопсихический, характерный главным образом для аффективного психоза и бреда виновности, вплоть до идей злого могущества, или бреда величия; аллопсихический, характерный преимущественно для шизофрении, при котором к первичной аутопсихической деперсонализации добавляется аллопсихическая, нередко в виде острого бредового восприятия; соматопсихический, преобладающий при формировании ипохондрического бреда, главным образом в рамках шизофрении; сомато-аутопсихический; сомато-аллопсихический.

В свою очередь C. Scharfetter (1991) рассматривал бред как попытку преодолеть расстройство своего «Я». Автор выделял бред, формирующийся непосредственно на основе нарушений самосознания (по механизму «интерпретации») и «вторичный бред», развивающийся по механизму компенсации и гиперкомпенсации. Так, при нарушении сознания витальности по механизму «интерпретации» формируются ипохондрический и нигилистический бред, бред «исчезновения» (Untergangswann), бред гибели мира и бред преследования. Позднее, на их основе возникают бред «святости», бред «доброго могущества», мессианский бред, бред «обновления мира». Нарушение сознания активности ведет к появлению бреда воздействия и преследования, а позднее бреда «всемогущества». Изменение сознания целостности ведет к формированию бреда «умножения себя», нигилистического бреда, бреда перевоплощения и бреда двойника. По второму механизму возникает бред «беременности» и перерождения в высшее существо. Изменение границ «Я» сопровождается выраженной дереализацией, появлением бредового настроения и восприятия, и ведет к возникновению синдрома открытости, бреда воздействия, преследования, транзитивизму, позднее возникает бредовая тема своего магического распространения на весь мир, всемогущества, мессианский бред. Нарушение сознания идентичности «Я» ведет к появлению бредового изменения собственной идентичности, бреду перевоплощения, а позднее — бреду иного происхождения.

Близкую точку зрения высказывали и другие западные психиатры. Так, некоторые авторы рассматривали деперсонализацию как процесс аномального восприятия окружающего мира, когнитивная переработка которого ведет к развитию вторичного бреда (R.A. Bryant, 1987). Таким образом, переживание деперсонализации может привести к появлению бреда воздействия или преследования (R.P. Bentall et al., 1994, R.A. Bryant, 1997).

Ряд авторов рассматривал деперсонализацию как начальную форму психических автоматизмов, в основе которых лежит общий механизм психического отчуждения (H. Ey. 1955, Б.Д. Фридман, 1934, А.С. Кронфельд, 1940, А.А. Меграбян, 1958-1972, В.В. Ковалев, 1985, и др.). Так, В.В. Ковалев (1985) считал, что психические автоматизмы представляют собой деперсонализацию, к которой добавляется «компонент воздействия посторонней силы». Сами же психические автоматизмы расцениваются им как «переходные образования между явлениями деперсонализации и более сложными нарушениями мышления в виде бредового толкования». Автор выделил 3 группы деперсонализационных расстройств. Первая группа включает отчуждение “элементарных форм психической деятельности”, то есть моторных актов и различных ощущений, в том числе и соматических. Вторая группа заключается в “отчуждении идеаторных образований”, сюда входит ощущение потери памяти и неполноценности мышления. Наконец, третья группа — “отчуждение эмоций”, включает психическую анестезию.

Как особые разновидности бреда воздействия Е.Н. Каменева (1957) рассматривала переживания «отчуждения» собственных физических и психических процессов, в том числе «переживания двойника» или «удвоение бредовых переживаний: два человека, две силы, два мира», в основе которых может лежать «нарушение каких-то механизмов, участвующих в формировании сознания «Я» (субъективного мира)».

Л.К. Хохлов (1969) выделил деперсонализационный вариант синдрома Кандинского–Клерамбо, при котором «тотальная деперсонализация тесно переплетается с разнообразными психическими автоматизмами. Она включается в фабулу бреда воздействия, приобретая автоматический, насильственный, сделанный характер». Автор описывает динамику развития такого варианта паранояльный синдром или инициальная деперсонализация — деперсона­лиза­ци­он­ный вариант синдрома Кандинского–Клерамбо — фантастическая деперсонализация.

В ряде работ указывалось на ключевое значение этого синдрома, в особенности соматопсихической деперсонализации, в развитии некоторых разновидностей ипохондрического бреда (В.М. Бехтерев, В.И. Аккерман, 1936, А.С. Кронфельд, 1940, А.К. Ануфриев, 1968, А.А. Меграбян, 1958–1972, Г.А. Ротштейн, 1961, и др.).

Так, В.М. Бехтерев, рассматривая расстройства чувственного восприятия у душевнобольных, описывает, так называемые «психоанестезии», характеризуя их как «ослабление чувственного восприятия… в сфере общей чувствительности… и органов чувств». Они могут быть обусловлены «общим понижением сознания у душевнобольных» и носить системный характер. В таких случаях больные «жалуются на пустоту в голове, на то, что они не чувствуют своей головы, своего тела, своих внутренностей». По мнению автора, такие психоанестезии могут привести к развитию ипохондрического нигилистического бреда.

Описывая разновидности ипохондрического бреда, Е.Н. Каменева (1957) отмечала такие переживания, когда больные «ощущают неопределенные, но тяжелые изменения в своем теле, которые они описывают, примерно, в следующих общих выражениях: «сохну», «гнию», «тлею», «весь организм атрофируется, отмирает», «я разлагаюсь» и т.п.» Кроме того, к ипохондрическому бреду автор относила изменение контуров тела и его половой принадлежности, а также разновидность бреда одержимости, при котором больной ощущает, что в его теле живет нечистая сила.

Рассматривая формирование ипохондрических нигилистических расстройств, Г.А. Ротштейн (1961) так же ссылается на «психоанестезии» по В.М. Бехтереву. При ипохондрическом парафренном бреде автор выделил ипохондрически-деперсонализационный синдром, включающий соматопсихическую деперсонализацию и расстройства схемы тела.

Многие авторы отмечали важную роль деперсонализации в развитии синдрома Котара (J. Cotard, 1872, С.С. Корсаков, Б.Д. Фридман, 1934, В.К. Каубиш, 1964, В.Н. Краснов, 1978, П.А. Баранов, 1988, В.А. Точилов, О.Н. Кушнир, 2002,, В.Э. Пашковский, 2006, и др.). Так, В.К. Каубиш (1964), рассматривал бред отрицания, как одну из основных составляющих синдрома Котара. Автор указывал на ключевое значение дереализации в развитии «бреда отрицания окружающего», в особенности ее генерализованной разновидности. При этом наряду с предметами внешнего мира больные отрицают собственную физическую и психическую личность, прошлое, абстрактные понятия: «мира никогда не было и не будет, нет времени…, они сами не существуют…, собеседника тоже нет…». В.К. Каубиш выделял особую «мнестическую дереализацию», лежащую в основе отрицания прошлых событий, при которой «прошлое представляется нереальным, недействительным. Больные могут рассказывать о событиях своей прошлой жизни, помнят многие детали, но считают, что ничего этого не было, им это лишь «передавалось», «снилось». В.А. Точилов, О.Н. Кушнир (2002) утверждали, что «при усилении тревоги массивная соматопсихическая деперсонализация подвергается бредовой интерпретации и трансформируется в бред Котара (ипохондрические нигилистические идеи)».

В психиатрической литературе неоднократно отмечалось, что деперсонализационные переживания могут лежать в основе бреда инсценировки, метаморфозы, синдромов Капгра и Фреголи, бреда двойников и бреда перевоплощения (В.И. Аккерман, 1936, А.С. Кронфельд, 1940, В.А. Гиляровский, 1958, А.А. Меграбян, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.Е. Личко, 1989, и др.) Так, по А.Е. Личко, 1989, деперсонализация и дереализация часто встречаются при остром полиморфном синдроме в рамках подростковой шизофрении: «Бред инсценировки особенно часто встречается при остром полиморфном синдроме в подростковом возрасте. В его основе лежат дереализационные переживания, ощущение того, что все вокруг как-то странно и необычно… Окружающая обстановка кажется при этом какой-то ненастоящей, поддельной».

В последние годы резко увеличилась распространенность социальная значимость психических расстройств, сопровождающихся религиозно-мистическими переживаниями (В.Э. Пашков­ский, 2006, и др.) Вновь получили широкое распространение бредовые идеи порчи, колдовства, одержимости, греховности, мессианства, которые ранее относились к так называемому архаическому бреду (Е.Н. Каменева, А.И. Кудинов, 1940). В ряде случаев в основе таких расстройств лежит бредовая деперсонализация. Так, рассматривая симптомокомплекс одержимости, В.Э. Пашковский (2006) выделил его галлюцинаторно-бредовой и депрессивно-бредовый варианты, при котором возникают «сложные по своей феноменологии явления бредовой деперсонализации и дереализации. Тотальная деперсонализация (бред метаморфозы) выражалась переживаниями деформации скелета, появлением шерсти, рогов, когтей, хвоста. Бредовое поведение характеризовалось психомоторным возбуждением, суицидальными намерениями и действиями». Автор подчеркнул важное значение расстройств самосознания в развитии бреда колдовства и мессианского бреда. В последнем случае В.Э. Пашковский выделил два клинических варианта или две стадии мессианского бреда — «идеи величия в форме присвоения сверхъестественных божественных полномочий» при правильной ориентировке в собственной личности, и — идеи полного перевоплощения в сверхъестественные личности. Фабула такого бреда отражает основные религиозные и мистические построения, характерные для современного общества и включает как традиционные библейские (Иисус Христос, дева Мария, ангелы, пророки, апостолы, наместники бога на земле, антихрист, дьявол и т.п.), так и современные эзотерические представления (космический разум, мировая душа, душа Земли, экстрасенсы, инопланетяне и т.п.). Согласно автору, в основе мессианского бреда лежит бредовая деперсонализация: «бред мессианства характеризуется деструкцией «Я» в виде разрыва с прошлым опытом, перевоплощения в мифологических персонажей (тотальная деперсонализация) и присвоения сверхъестественных полномочий».

Деперсонализационные переживания описаны также при, так называемом, Иерусалимском синдроме: острые психотические состояния с религиозно-мистической фабулой бреда у паломников и туристов, посещавших святые места в Израиле, главным образом в Иерусалиме (И. Зислин, И. Спивак, 1999, El Y. Bar, R. Durst, 2000).

Динамика синдрома деперсонализации при шизофрении была наиболее подробно изучена на примере приступа рекуррентной шизофрении Т.Ф. Пападопулосом (1975). Автор указал на ключевое значение расстройств самосознания в развитии онейроидно-кататонического приступа. Так для этапа бредового аффекта характерно возникновение дереализации с переживанием чуждости и непонятности явлений окружающей обстановки. Далее возникает этап аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации. Для этого этапа характерно развитие бредовой дереализации, при которой «происходящее вокруг больного выглядит для него странным, загадочным, ненастоящим, искусственным, подстроенным. Поведение окружающих «притворное», «театральное». Бредовая дереализация сопровождается чувственно-бредовой деперсонализацией, при которой собственное мышление и тело воспринимается больным в бредовом плане. Развивается бред инсценировки. На этапе фантастической аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации расстройства самосознания углубляются, а бредовые переживания приобретают фантастический характер. Для этапа иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации характерны выраженные расстройства самосознания с еще большей образностью, чувственностью и фантастичностью. «Больные чувствуют, как обрастают шерстью, покрываются чешуей, превращаются в животных, в младенцев, в стариков; испытывают чувство раздвоения, появления двойников, превращения в другое лицо и т.д.» Этот этап непосредственно предшествует этапу истинного онейроидного помрачения сознания. Для последнего характерны наиболее грубые расстройства самосознания: «растворение, «дробление» своего «Я», чудовищные метаморфозы, сказочные перевоплощения».

Важное значение деперсонализации в развитии оней­роидного помрачения сознания отмечали и многие другие авторы (А.В. Снежневский, 1983, А.Е. Личко, 1989, H. Ey, 1963, и др.).

В западной психиатрии бред инсценировки, метоморфозы, интерметаморфозы, одержимости, двойников, синдромы Капгра, Фреголи, Котара и др. объединены в так называемый, синдром бредового нарушения идентификации (the delusional misidentification syndrome) (D. Kimura, 1963, G.N. Christodoulou, 1978, 1986, F. Fish, 1985, J.A. Silva, 1991-1995, H. Sno, 1994 и др.). Эти расстройства объединены в единый синдром на основании как феноменологического сходства, так и предполагаемой общности патофизиологических и психопатологических феноменов, лежащих в их основе. Существование единых феноменов, лежащих в основе разнообразных бредовых нарушений идентификации объясняет одновременное сосуществование различных форм этого расстройства (A.B. Joseph, 1986) или их последовательную смену у одного больного. Так, по мнению E.A. Weinstein, (1994), для всех бредовых нарушений идентификации характерны селективность, одновременное сосуществование различных форм таких расстройств, сохранное восприятие при нарушенной идентификации, деперсонализация, символическое отображение переживаний пациентов. В работе H.D. Ellis, J.P. Luaute et al (1994) рассматриваются единые феномены лежащие в основе нарушений идентификации с различной фабулой. В том числе указывается на сходство нарушений идентификации с такими деперсонализационными феноменами как deja и jamais vu, редупликативная парамнезия (reduplicative paramnesias). Последняя определяется как разновидность бреда «знакомости» (delusion of familiarity), заключающаяся в ощущении удвоения времени, мест или отдельных людей.

Во многих работах описано возникновение деперсонализации у больных с бредовыми нарушениями идентификации (C. Kimura, 1981, G.N. Christodoulou, 1975–1991, и др.). G.N. Christodoulou выявил деперсонализацию приблизительно у 1/2 больных с бредовыми нарушениями идентификации, причем преимущественно у женщин. Автор считает, что дереализация представляет собой проекцию деперсонализации вовне. В свою очередь дереализация переходит в бредовую форму, которая, проецируясь на человека или неживой объект, дает начало бредовым нарушениям идентификации.

H.N. Sno (1994) в свою очередь выделил континуум позитивных и негативных расстройств в рамках синдрома бредового нарушения идентификации у больных шизофренией. Позитивные расстройства простираются от минимально выраженных, таких как deja vu до редупликативной парамнезии (Reduplicative paramnesia). На негативном полюсе находятся расстройства от деперсонализации до нигилистического бреда.

Наиболее распространенная классификация синдрома бредового нарушения идентификации принадлежит J.A. Silva (1990-97). Он подразделяет эти расстройства на две основные группы: бредовые нарушения идентификации, касающиеся окружающих — синдромы Капгра, Фреголи и интерметаморфозы; и бредовые нарушения идентификации касающиеся самого больного. Последние подразделяются на две подгруппы. Это, так называемый, синдром субъективного удвоения (G.N. Christodoulou, 1978), когда больной утверждает, что имеет физического двойника, отличного от него психологически; и синдром “обратного” (reverse) субъективного двойника (S.F. Singer, 1987), когда больному кажется, что он сам превращается в кого-то другого.

E.A. Weinstein (1994) предложил классифицировать бредовые нарушения идентификации на основании таких параметров, как личность, место, время, события, объект, часть тела и я больного. Другие авторы выделяют бредовые нарушения идентификации, касающиеся взаимоотношений больного с другими людьми и относящиеся к самому больному (H. Nishida, Y. Shinbo, 1996).

В рамках синдрома бредового нарушения идентификации были подробно исследованы синдромы Капгра и Фреголи, как при шизофрении, так и при органическом поражении головного мозга различной этиологии (S. Fleminger, 1994). Утверждается, что синдром Фреголи более характерен для шизофрении и шизоаффективного психоза, а синдром Капгра — для более пожилых больных (F. Oyebode, R. Sargeant, 1996).

К бредовыми нарушениями идентификации ряд авторов относит и многие случаи бредовой одержимости (A.S. Hale, N.R. Pinninti, 1994, S. Pfeifer, 1994, J.A. Silva, A. Dassori, 1997,.и др.). К этой же группе расстройств относится и бред двойников, в основе которого по мнению исследователей также лежит деперсонализация (L.F. Moliner, J.S. Vidal, P.I. Garcia, 1995). Wie (1930) отмечал, что при «бреде двойника» происходит «глубокое поражение личного сознания на основе чувств чуждости и собственного изменения с проекцией на окружающее».

В рамках бредовых нарушений идентификации описываются различные редкие формы бредовой соматопсихической деперсонализации, связанные с поло­вой сферой, например такие как «бредовой гермафродитизм», при котором боль­ной одновременно ощущает себя и мужчиной и женщиной в одном теле (C. Mul­holland, A.G. O'Hara, 1999). К бредовой соматопсихической деперсонализации некоторые авторы (C. Malinick, J.A. Flaherty, 1985) относят и т.н. синдром Коро — расстройство, специфическое для выходцев из Юго-Восточной Азии, заключающееся в переживании удаления гениталиев или втягивании их в брюшную полость и страхе смерти из-за этого (D.A. Fishbain, S. Barsky, 1989, R.L. Bernstein, A.C. Gaw, 1990).

В качестве одной из форм бредового нарушения идентификации рассматривается зооантропия — относительно редкая форма бреда (P.E. Keck, H.G. Pope, 1988), при которой больной ощущает как превращается в какое-либо животное (P.G. Coll, G. O'Sullivan et al., 1985, K. Koehler, H. Ebel et al., 1990), либо последовательно в несколько различных животных (T.R. Dening, A. West, 1989). Большинство авторов описывает зооантропию как разновидность чувственного бреда в рамках острого психоза, однако существуют и отдельные описания хронической формы этого расстройства протяженностью около 15 лет, устойчивой к лечению психотропными препаратами (A.R. Kulick, H.G. Pope, 1990). Описаны как классическая ликан­тропия — превращение в волка, так и более редкие, культурально обусловленные формы, превращения в лису (M. Etsuko, 1991, S. Eguchi, 1991) или других зверей. По мнению ряда авторов в основе ликантропии также лежат деперсонализационные расстрой­ства (M. Benezech, J. De Witte et al., 1989).

Во многих исследованиях указывается на органическое поражение головного мозга как основной этиологический фактор в развитии бредовых нарушений идентификации (G.N. Christodoulou, S. Malliara-Loulakaki, 1981, и др.), причем сами эти расстройства рассматриваются как удачная модель взаимодействия между органическими и психологическими факторами. Особенно часто предполагается нарушение активности лимбической системы и межполушарного взаимодействия (O.A. de Leon, 1992), недоста­точ­ность функций или очаговое поражение правого полушария (Z. Jocic, R.D. Staton, 1993, J.A. Silva, G.B. Leong, 1993, M.L. Phillips, A.S. David, 1995) признаки поражения передних отделов коры, ствола мозга и червя мозжечка (A.B. Joseph, D.H. O'Leary et al, 1999), нарушение связей ассоциативных зон коры с паралимбическими и лимбическими структурами, ведущие к когнитивному диссонансу между восприятием и аффектом (E.A. Weinstein, 1994), двустороннее поражение передних отделов лимбической системы (T.E. Feinberg, 1997). Описано развитие синдрома Котара при поражении фронтальной и париетальной коры (M. Paulig, S. Bottger, 1998), а также синдрома Коро при поражении правой темпоропариетальной области (A.B. Joseph, 1986). Показательно, что поражение тех же областей обнаруживается и у больных с деперсонализаций.

Таким образом, многие исследователи рассматривают бредовое нарушение идентификации как проявление бредовой деперсонализации, которая возникает вследствие органического поражения головного мозга.

В работах западных и некоторых отечественных авторов указывается на тяжелые поведенческие нарушения у больных с бредовыми нарушениями идентификации. Например, больные с бесоодержимостью могут отказываться от пищи, проводить изнурительные и опасные для здоровья аскетические религиозные практики, истязать себя. Такого рода аутоагрессивное поведение может стать причиной гибели больного. Так, E. Schulz (1979) описывает гибель 23‑летней женщины с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и бредом бесоодержимости, которая с помощью священника 9 месяцев изгоняла демона и погибла от истощения и обезвоживания.

В ряде случаев поведение больных с бредовым нарушением идентификации отражает содержание их бредовых переживаний и может быть опасным не только для самих больных, но и для окружающих (J.A. Silva et al. 1994–1997, A. Buchanan, 1993, А.В. Голенков, 2001, и др.) Так, описаны случаи совершения особо жестоких убийств больными с бредовой деперсонализацией, переживавшими трансформацию в волка-оборотня с соответствующим поведением. В некоторых публикациях подчеркивается, что опасные варианты бредовых нарушений идентификации возникают преимущественно у больных с маниакальным аффектом (J.A. Silva, A. Dassori, 1997). В качестве психопатологических особенностей больных с бредовыми нарушениями идентификации и общественно опасным поведением выделяют идеи величия, высокую степень враждебности, возбуждения, случаи насильственных действий, совершенных этими больными в анамнезе (J.A. Silva et al., 1994–1995).

***

Таким образом, согласно литературным данным деперсонализация часто возникает при различных, в том числе и психотических, формах шизофрении. В таких случаях она тесно связана с другими психотическими расстройствами, особенно с некоторыми формами бреда. Ряд авторитетных авто­ров (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, В.А. Гиляровский, 1958, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.К. Ануфриев, 1992, А.В. Снежневский, 1983, В.Я. Гиндикин, 1997, и др.) выделяет особую «бредовую» форму деперсонализации, при которой переживание больными измененности своего психического, физического «Я» и окружающей действительности приобретает бредовый характер с полной утратой критики к своим переживаниям. Показано, что такие изменения самосознания могут лежать в основе некоторых форм бреда. Однако количество отдельных публикаций, посвященных данной теме, крайне не велико. Недостаточно исследованы феноменологические особенности бредовой деперсонализации, ее клинические варианты, динамика, взаимоотношения с классической деперсонализацией, а также с другими расстройствами при шизофрении, в том числе с бредом. Все это обуславливает необходимость проведения новых исследований, которые могут способствовать совершенствованию прогноза и терапии шизофрении, сопровождающейся бредовой деперсонализацией.


Глава 2. Социально-биологические особенности больных с
бредовой деперсонализацией

В монографии представлены результаты изучения 68 больных психотическими формами шизофрении, выполненного на кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета. Все больные находились на стационарном лечении в Городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач — доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев) и наблюдались на протяжении всего срока госпитализации.

В исследовании участвовали больные с доминированием в клинической картине заболевания проявлений бредовой деперсонализации; наличием параноидной шизофрении или шизоаффективного расстройства.

В связи с возможностью развития синдрома депер­со­на­ли­за­ции при органическом поражении головного мозга (А.С. Шмарьян, 1949, Н.М. Вяземский, 1964, Т.А. Доброхотова, 2006, и др.), а также с высокой вероятностью патопластического влияния экзогенно-органических заболеваний на клиническую картину шизофрении, из исследования были исключены пациенты, в клинической картине которых были выявлены тяжелые острые или хронические соматические заболевания, черепно-мозговые травмы, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами и другие виды выраженного органического поражения ЦНС. В исследование также не включались больные с болезненной психической анестезией, поскольку это расстроство рассматривается многими авторами как вторичное по отношению к деперессивному синдрому (K. Haug, 1936, В.И Аккерман, 1936, F. Fish, 1985, и др.), причем правомерность отнесения его к деперсонализации ставится под сомнение.

Исследование проводилось клинико-психопатологическим методом. Большая часть больных после выписки из стационара наблюдались в психоневрологическом диспансере (63,2%), другие не прибегали к амбулаторной психиатрической помощи (36,8%). Катамнестически изучены 27 больных (39,7%) со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.

Все больные обследовались по стандартной схеме истории болезни, отражающей особенности изучаемого контингента.

 

Квалификация расстройств основывалась на диагностических категориях классификации психических болезней МКБ-10 с использованием рубрик F-20 и F-25 (см. таблицу 1).

Таблица 1. Распределение больных в соответствии с МКБ 10

F20.0 (в %) F25 (в %) Итого
Эпизодическая Непрерывная F25.0 F25.1 F25.2 (в %)
48,5 17,6 10,3 16,2 7,4  

 

Большинство больных (66,1%) страдало параноидной шизофренией (F20.0) с эпизодическим или непрерывным типом течения. У 33,9% больных диагностировано шизоаффективное расстройство (F25) маниакального, депрессивного или смешанного типов.

За основу синдромальной квалификации исследуемого расстройства избраны признаки, используемые в МКБ–10 для руб­ри­ки F48.1 (синдром деперсонализации-дереализации), допол­нен­ные на основании литературных данных (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Папа­до­пу­лос, 1975, А.В. Снежневский, 1983, и др.) и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой депер­со­на­ли­за­ции учитывались:

Наличие проявлений деперсонализации в виде бредовых переживаний больными качественного изменения своего «Я», тела и/или окружающего мира, их нереальности, отдаленности, автоматичности, расщепления, утраты. Это соответствует рубрике F48.1 МКБ–10, согласно которой, больной «может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным, безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать себя так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер».

Бредовый уровень деперсонализационных расстройств, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью им



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-05-16 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: