Динамика бредовой деперсонализации

Небредовая деперсонализация как этап формирования бредовой деперсонализации

Формирование бредовой деперсонализации было тесно связано с классической неврозоподобной формой этого расстройства, которая обнаруживалась у большинства (83,8%) обследованных больных. Неврозоподобная деперсонализация могла предшествовать возникновению бредовой деперсонализации, возникать после исчезновения бредовой формы этого расстройства или же сосуществовать одновременно с ней. Во всех этих случаях небредовая деперсонализация в феноменологическом плане принципиально не отличалась от многократно описанной классической деперсонализации при вялотекущей шизофрении. У больных с небредовой деперсонализацией сохранялось понимание субъективности этого расстройства (критика к нему), отсутствовала, характерная для бредовой деперсонализации, охваченность своими переживаниями. В беседе с врачом больные постоянно употребляли словосочетание «как будто», «похоже на», подчеркивая этим сравнительный, метафорический характер самоописаний, необходимый для более точной характеристики болезненных ощущений.

В соответствии с систематикой расстройств самосознания K. Haug (1939), были выявлены все три варианта классической деперсонализации (см. таблицу 14): аллопсихический (дереализация) у 47,4%, соматопсихический у 35,1% и аутопсихический у 73,7% обследованных больных с небредовой деперсонализацией. У большинства пациентов одновременно сочетались различные варианты небредовой деперсонализации, поэтому полученная сумма превышала 100%.

Таблица 14. Варианты небредовой деперсонализации при психотической шизофрении

У 47,4% больных установлена аллопсихическая небредовая деперсонализация в виде переживания измененности, искаженности, нереальности, чуждости окружающего мира, феномена de ja vu. В большинстве случаев она носила «оптический» характер (П.А. Баранов, 1989): краски становились более яркими или более тусклыми, звуки казались какими-то особенными, необычными. По описаниям больных: «все вокруг как будто покрылось туманом», «все цвета стали тусклыми», «как будто смотрю в аквариум», «все казалось не таким, странным, каким-то затемненным, мрачным, как будто началась война», «краски яркие, как неоновые», «как будто попала в сказку», «все вокруг сияет». Аллопсихическая деперсонализация, как правило, возникала незадолго до начала приступа или обострения шизофрении, или же проявлялась в самом их начале. Она протекала в виде кратковременных пароксизмов, длившихся от нескольких минут до 3–4 часов. Такая деперсонализация сопровождалась транзиторными аффективными расстройствами чаще всего в виде тревожно-депрессивного, реже — маниакального расстройства. Сходные состояния были описаны Г.О. Чиковани (1997), интерпрети­ровавшего их как параксизмальноподобные расстройства при эндогенных психических заболеваниях. В остальных случаях, больные отмечали, что окружающий мир зрительно не изменился, но исчезло ощущение жизни, некий особенный «жизненный тон»: «все какое-то безжизненное, как на фотографии», «вокруг все неживое, кладбищенское», «что-то утратилось, все стало мертвым», «все стало каким-то не таким как раньше, как будто пропала красота мира». Больные часто подчеркивали, что изменился не сам мир, а их восприятие окружающего. Такая деперсонализация возникала в начале или в конце приступа шизофрении. В первом случае продолжительность ее составляла от нескольких часов до 1-2 дней, во втором случае деперсонализация могла продолжиться в период ремиссии и длиться несколько лет. Как правило, она сопровождалась депрессивным аффектом разной интенсивности. У 29,6% больных с аллопсихической небредовой деперсонализацией последняя, в дальнейшем, принимала бредовый характер (см. рисунок 3).

Соматопсихическая небредовая деперсонализация наблюдалась у 35,1% больных. Как правило, она проявлялась в виде типичной неврозоподобной деперсонализации с переживаниями легкости, невесомости, воздушности, прозрачности, вплоть до полного исчезновения своего тела или его частей, или же с ощущениями тяжести, «деревянности», безжизненности своего тела. Больные жаловались на то, что «я стал легкий, как воздушный шарик», «я стал как воздух», «я не чувствую рук и ног», «как будто моя голова исчезла», «тело стало как деревянное», «я как мумия» и т.п. Такая деперсонализация протекала либо в виде кратковременных пароксизмов, продолжительностью от нескольких минут до 3-4 часов, сходных с пароксизмами аллопсихической деперсонализации, либо носила более затяжной характер и продолжалась от нескольких часов до 1-2 недель. Она также сопровождались аффективными расстройствами различной интенсивности и возникала как в начале, так и на высоте приступа. Реже соматопсихическая небредовая деперсонализация была близка к, так называемой, «витальной» деперсонализации по Е.Б. Беззубовой (1987) или к нарушению «переживания бытия» по K. Schneider (1967). Больные жаловались на отсутствие чувства сна, голода, удовлетворения от приема пищи, физиологических актов, удовольствия от физической нагрузки: «мое тело какое-то безжизненное», «тело как не мое, не хочется его обнять», «я как будто неживая». Такая деперсонализация могла продолжаться в течение многих лет, как во время приступа, так и в ремиссии. У 55,0% больных с соматопсихической небредовой деперсонализацией последняя, в дальнейшем, принимала бредовый характер (см. рисунок 3 ниже).

Наиболее часто наблюдалась аутопсихическая небредовая деперсонализация (73,7%). В большинстве случаев она заключалась в переживании раздвоенности своего «Я» на «действующее» и «наблюдающее», выхода из собственного тела и наблюдение себя со стороны. Больные описывали свое состояние следующим образом: «я как бы сижу в зале и смотрю про себя самого кино», «я как будто слежу за самим собой со стороны». Аутопсихическая небредовая деперсонализация часто сопровождалась различными аффективными расстройствами, как депрессивными, так и маниакальными или смешанными. Как правило, она протекала пароксизмально и продолжалась от нескольких минут до 2–3 часов. Значительно реже у больных с аутопсихической деперсонализацией возникало переживание исчезновения границ между своим «Я» и окружающим миром: «я как будто растворяюсь», «я стала как кусок мыла, меня размывает». Такое расстройство близко к нарушению границ своего «Я», описанного K. Jaspers (1913) и C. Scharfetter (1991). В более тяжелых случаях деперсонализация выражалась в переживаниях внутренней измененности, опустошенности, ущербности. При этом больные часто жаловались на утрату чувства собственного существования: «я как будто умер», «как будто моя душа умерла». Именно эти варианты небредовой аутопсихической деперсонализации часто сочетались с депрессией. Деперсонализация с нарушением границ «Я» и утратой чувства собственного существования носила затяжной характер. В большинстве случаев продолжительность ее составляла от нескольких дней до десятков лет. Аутопсихическая небредовая деперсонализация возникала как во время приступа, так и в межприступный период. У 71,4% больных с небредовой аутопсихической деперсонализацией последняя, в дальнейшем, принимала бредовый характер.

Таким образом, в большинстве случаев (80,7% больных с неврозоподобной деперсонализацией), небредовая деперсонализация переходила в бредовую. что выражалось в появлении бредовых переживаний, имевших в своей основе расстройства самосознания. Указанные особенности динамики небредовой деперсонализации отражены на следующей нормированной гистограмме (см. рисунок 3).

На приведенной гистограмме заметно, что наиболее часто (71,4%) бредовый характер принимала аутопсихическая деперсо­на­ли­­зация (p<0,05), реже — соматопсихическая (55,0%). Алло­пси­хи­чес­­кая деперсонализация наиболее редко переходила в бредовую форму (29,6%).

Поскольку у подавляющего большинства больных наблюдалось сочетание различных клинических вариантов деперсонализации, по K. Haug, оказалось возможным проследить порядок возникновения ауто-, сомато- и аллопсихической бредовой деперсонализации. Аутопсихическая бредовая деперсонализация (77,9%) развивалась первой достоверно чаще (p<0,01), чем алло- и соматопсихическая. Значительно реже первой появлялась аллопсихическая бредовая деперсонализация (14,7%). Соматопсихическая деперсонализация лишь в отдельных случаях (7,4%) предшествовала ауто- и аллопсихической. Как правило, она присоединялась к уже имевшимся расстройствам самосознания. Такое развитие бредовой деперсонализации соответствовало динамике формирования классической деперсонализации при шизофрении, описанной рядом авторов (В.Ю. Воробьев, 1972, П.А. Баранов, 1987, М.В. Ахапкина, 1993).

Таким образом, для психотической шизофрении характерно значительное преобладание аутопсихической деперсонализации. Эти данные свидетельствуют о выраженном распаде самосознания при тяжелых, психотических формах шизофрении. На это же указывает и значительно более частое углубление аутопсихической небредовой деперсонализации до психотического уровня по сравнению с сомато- и аллопсихическими формами.