Непосредственная эффективность психофармакотерапии бредовой деперсонализации

Синдром деперсонализации традиционно считается резистентным к психофармакотерапии. По мнению ряда авторов (В.Н. Краснов, 1980, В.Ю. Воробьев, 1971, Т.Я. Хвилицкий, 1966, и др.), эффективное лечение деперсонализации возможно лишь в тех случаях, когда она включена в состав других синдромов, если же деперсонализация доминирует в клинической картине заболевания, то лечение как правило оказывается безуспешным. Более того, согласно В.Н. Краснову (1980), в ряде случаев лечение лишь приводит к усилению т.н. «автономной» деперсонализации. С другой стороны, по мнению Ю.Л. Нуллера (1988), если деперсонализация играет ведущую роль в клинической картине заболевания, то само оно также приобретает устойчивость к лечению. Применение традиционных лекарственных средств, в том числе трициклических антидепрессантов, ИМАО, СИОЗС как правило оказывалось неэффективным. Сообщения о положительном действии СИОЗС на деперсонализационные расстройства (E. Hollander, M. Leibowitz, C. DeCaria et al., 1990) в дальнейшем не подтвердились (D.W. Black, J. Wojcieszek, 1991). Улучшение состояния больных при применении СИОЗС было связано с редукцией тревоги и депрессии, сопровождавших деперсонализацию, а не с исчезновением самого этого расстройства (D. Simeon, O. Guralnik, J. Schmeidler, M. Knutelska, 2004). Ряд авторов указывал на возможность применение ЭСТ в лечении деперсонализации (B. Ackner, D. Grant, 1960, De Carolis, 1966, и др.). Однако, согласно более поздним публикациям (M. Roth, 1959, U. Oberst, 1983, R. Priest, G. Woolfson, 1986, и др.), такое лечение также оказалось неэффективным и, в ряде случаев, приводило к усилению деперсонализации и мнестическим нарушениям. Согласно мнению некоторых исследователей (Ю.Л. Нуллер, 1997) наибольшую эффективность в лечении острой деперсонализации проявили бензодиазепиновые транквилизаторы в высоких суточных дозах. Однако при хронической деперсонализации они приводили лишь к незначительному улучшению состояния.

В настоящее время вопрос о предпочтительности применения того или иного метода при лечении синдрома деперсонализации остаётся открытым.

В данном исследовании проанализирована непосредст­венная эффективность комплексного лечения пациентов с бредовой деперсонализацией при шизофрении. Психофармакотерапия прово­дилась всем исследуемым больным и включала нейро­леп­тики, антидепрессанты и транквилизаторы.

Нейролептики получали все больные исследуемой выбор­ки (68 человек). В период психомоторного возбуждения больные получали инъекционные формы классических нейролептиков (аминазин до 150 мг/сут, тизерцин до 150 мг/сут, галоперидол 10‑15 мг/сут, клопиксол-акуфаз 50‑150 мг в 2‑3 дня, топрал 400‑1600 мг/сут). В дельнейшем лечение осуществлялось таблети­ро­ван­ными формами нейролептиков: аминазином (300 мг/сут), трифтазином (до 60 мг/сут), галоперидолом (до 30 мг/сут), клопиксолом (10‑50 мг/сут). Реже использовались этаперазин, мажептил, неулептил и др. в средних и высоких терапевтических дозах в течение 1,5‑2 мес. Помимо типичных нейролептиков, ис­поль­зовались атипичные нейролептики — эглонил (до 600 мг/сут), азалептин (до 300 мг/сут), рисполепт (до 8 мг/сут), зипрекса (до 20 мг/сут), сероквель (до 450 мг/сут).

Антидепрессанты получали 52,9% больных. Выбор антидепрессанта, его терапевтической дозы и способа введения проводился с учётом анамнестических сведений об эффективности того или иного препарата в прошлом, переносимости антидепрессантов, тяжести и клинических особенностей депрессивных расстройств, особенностей сопутствующей симптоматики и соматического статуса больного. В лечении использовались: амитриптилин (до 200 мг/сутки), мелипрамин (до 150 мг/сутки), анафранил (до 250 мг/сутки), леривон (30-90 мг/сут), иксел (100-200 мг/сут). Амитриптилин, мелипрамин и анафранил вводились не только перорально, но и внутримышечно и внутривенно капельно.

Транквилизаторы получали 70,6% больных общей выборки. Столь широкое назначение транквилизаторов было обусловлено как высоким удельным весом тревожных расстройств у исследуемых больных, так и данными об эффек­тивном использовании значительных доз безнзодиазепинов в терапии синдрома деперсонализации (Ю.Л. Нуллер, 1997, В.А. Точилов, О.Н. Кушнир, 2002). Возможность развития симптомов привыкания заставляла, в большинстве случаев, использовать транквилизаторы на протяжении не более 3-4 недель. В комплексном лечении использовались: феназепам (до 3 мг/сутки), клоназепам (до 2,5 мг/сутки), лоразепам (до 3 мг/сутки), реланиум (до 20 мг/сутки) и альпразолам (до 3 мг/сутки). Феназепам и реланиум вводились перорально, внутримышечно и внутривенно капельно.

Эффективность лечения оценивалась сравнением следу­ющих параметров до и после проведения терапии: выраженность бредовой деперсонализации, выраженность коморбидной психопатологической симптоматики (аффективной, бредовой, галлюцинаторной и др.), наличие поведенческих нарушений.

Полное или почти полное исчезновение бредовой деперсонализации и коморбидных психических расстройств определялось как значительное улучшение состояния. Положительная динамика хотя бы по одному из указанных параметров расценивалась как частичное улучшение состояния. В таких случаях снижалась острота психопатологической симптоматики. Бредовые переживания, родственные деперсонализации, обычно дезактуализировались. Уменьшалась выраженность коморбидных нарушений. Резистентный характер бредовой деперсонализации оценивался как отсутствие эффекта.

Общая оценка эффективности проведённой терапии на момент выписки больных из стационара отражена в таблице 22.

Таблица 22. Непосредственные результаты лечения
бредовой деперсонализации

Анализируя приведенные в таблице 22 данные, следует отметить, что более чем у половины исследуемых больных на фоне лечения наступило лишь частичное улучшение состояния (55,9%). Оно заключалось в исчезновении коморбидной психопатологической симптоматики. Что касается собственно бредовой деперсонализации, то частичное улучшение состояния больного происходило за счет редукции аффективной и, отчасти, когнитивной составляющих этого расстройства. На первый план вновь выступала собственно перцептивная составляющая деперсонализации в виде смутного «темного» переживания собственной измененности, расщепления или исчезновения. В большинстве случаев вскоре после выписки больные самостоятельно прекращали прием психотропных препаратов, что приводило к новому ухудшению состояния и усилению деперсонализации. У 19,1% больных несмотря на проведенное лечение состояние не изменилось или же ухудшилось. У четверти больных в результате медикаментозной терапии состояние значительно улучшилось: деперсонализация редуцировалась полностью или же сохранялась в виде абортивных неврозоподобных расстройств, коморбидная симптоматика также полностью исчезла. Все больные этой группы страдали шизоаффективным расстройством.

Таким образом, бредовая деперсонализация оказалась устойчивой к психофармакотерапии у подавляющего большинства исследованных больных (75%). Это полностью соответствует распространенному мнению о высокой терапевтической резистентности синдрома деперсонализации.

Сравнение эффективности лечения различных феноменов бредовой деперсонализации отражено в таблице 23.

Таблица 23. Эффективность терапии бредовой деперсонализации на момент выписки больных из стационара в зависимости от преобладающего феномена бредовой деперсонализации

Данные, приведенные в таблице 23 свидетельствуют о том, что феномен перевоплощения наиболее хорошо поддается традиционной фармакотерапии — полная редукция бредовой деперсонализации отмечалась в 14,7% случаев, а частичная — в 16,2%. Для феномена расщепления характерна большая устойчивость к лечению, в этом случае речь идет преимущественно об ослаблении и дезактуализации (22,1%), но не об исчезновении симптоматики. Феномен исчезновения наиболее резистентен к терапии — отсутствие эффекта в 13,2% случаев.

Сравнение эффективности лечения бредовой деперсона­ли­за­ции с формой шизофрении приведено в таблице 24.

Таблица 24. Эффективность терапии бредовой деперсонализации на момент выписки больных из стационара в зависимости от течения шизофрении

Из представленных в таблице 24 данных видно, что выраженное улучшение состояния происходило исключительно у больных с шизоаффективным расстройством. Частичное улучшение достоверно чаще наблюдалось у больных с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении (p<0,01), чем с непрерывным или с шизоаффективным расстройством, а отсуствие эффекта или ухудшение состояния были характерны для непрерывного течения параноидной шизофрении.

Столь выраженная реакция на психофармакотерапию у больных с шизоаффективным расстройством могла быть обуслов­лена большой остротой и «свежестью» деперсонализации, выражен­ностью аффективных расстройств, в особенности аффекта тревоги. По мере того, как бредовая деперсонализация приобретала за­тяж­ное течение и утрачивала связь с аффективными рас­стройст­вами, возрастала ее устойчивость к терапии. Большую курабель­ность острой деперсонализации и нарастающую резистентность хрони­чес­кой отмечали и другие исследователи (Ю.Л. Нуллер, 1997).

По мере редукции психотической симптоматики всем больным проводилась психотерапия с использованием методов рациональной, когнитивной, экзистенциальной психотерапии, терапии творческим самовыражением, аутогенная тренировка.

Несмотря на высокую терапевтическую резистентность бредовой деперсонализации в ряде случаев удавалось добиться значи­тельного улучшения состояния больных и нормализации их поведения. Для поддержания такого состояния была необходима ре­гу­лярная поддерживающая терапия. Однако, большинство больных негативно относилось к приему лекарственных средств в тече­ние длительного времени. Отказ от продолжения лечения приводил к ухудшению состояния, усилению деперсона­ли­заци­он­ных расстройств. Преодоление негативного отношения к лечению — одна из важных психотерапевтических задач в лечении бредовой деперсонализации.

Таким образом, при бредовой деперсонализации психофармакотерапия оказалась успешной в 25% случаев. Непосредственная эффективность психофармакотерапии в первую очередь зависила от типа течения шизофрении — наиболее курабельной оказалась бредовая деперсонализация при шизоаффективном расстройстве. Успешность лечения была связана и с преобладающим феноменом бредовой деперсонализации: феномен перевоплощения поддавался лечению в наибольшей степени, а феномен исчезновения — в наименьшей.

Заключение

Для изучения бредовой деперсонализации динамически, на протяжении всего срока госпитализации, наблюдались 68 больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении в Городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач — доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев). Изученная выборка была сформирована на основании доминирования в клинической картине проявлений бредовой деперсонализации. Все обследованные больные страдали параноидной или шизоаффективной шизофренией. В связи с возможностью развития синдрома деперсонализации при органическом поражении головного мозга, а также с высокой вероятностью патопластического влияния экзогенно-органических заболеваний на клиническую картину шизофрении, из исследования были исключены больные с тяжелыми острыми или хроническими соматическими заболеваниями, черепно-мозговыми травмами, злоупотреблением алкоголем, наркотическими веществами и другими видами выраженного органического поражения ЦНС. В исследование не включались пациенты, в клинической картине которых имела место болезненная психическая анестезия.

Катамнестически обследовано 27 больных (39,7%) со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.

Нозологическая квалификация расстройств основывалась на классификации психических болезней МКБ-10 с использованием рубрик F20 и F25. Большинство больных (66,1%) страдали параноидной шизофренией (F20.0) с эпизодическим (48,5%) или непрерывным (17,6%) типом течения. У 33,9 % больных диагностировано шизоаффективное расстройство (F25) маниакального, депрессивного или смешанного типов.

За основу синдромальной квалификации исследуемого расстройства избраны признаки, используемые в МКБ-10 для рубрики F48.1 (синдром деперсонализации-дереализации), дополненные на основании литературных данных и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой деперсонализации учитывались: переживание качественного изменения своего «Я», тела и/или окружающего мира, их нереальности, отдаленности, автоматичности, расщепления, утраты; а также бредовый уровень деперсонализационных расстройств, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием критики к этим идеям и, соответственно, невозможностью их коррекции извне. Таким образом, бредовая деперсонализация представляла собой бредовое переживание больными качественного изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.

Среди обследованных больных заметно преобладали жен­щины — 70,6%, мужчины со­ставляли 29,4%, что соответствует литературным данным. На момент обследования большинство больных (63,2%) находились в возрасте от 21 до 40 лет, то есть в период максимальной социальной и трудовой активности. Больные в возрасте до 21 года составляли 13,3%, а в возрасте старше 51 года — 8,8%. Средний возраст больных на момент обследования — 33,8±1,37 года. У подавляющего боль­шинства больных (94,1%) шизофрения манифестировала в возрасте от 14 до 40 лет, практически равномерно распределившись по раз­ным возрастным группам. Значительную часть составили больные с возникновением заболевания в юношеском возрасте (32,4%). Средняя продол­жительность шизофрении на момент осмотра составляла 8,4±0,96 года. Несмотря на достаточно большую длительность заболевания, количество госпитализаций было относительно невелико (в среднем 3,7±0,56), более половины больных имели постоянную работу или продолжали обучение (57,4%), что свидетельствовало об относительно благоприятном течении шизофрении с невысокой прогредиентностью процесса.

У обследованных больных деперсонализация впервые возникала в различные возраст­ные периоды (в том числе в детском и юношеском возрасте у 35,3%). Наиболее ранний возраст возникновения этого расстройства составил 3 года, наиболее поздний — 59 лет. У больных старше 41 года возникновение деперсонализации было достаточно редким (8,8%). В доманифестный период этот синдром обнаружен в 26,5% случаев. У 32,3% больных деперсонализация впервые возникла в первом приступе заболевания. У почти половины пациентов деперсонализация возникла после манифестации эндогенного процесса (41,2%).

Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, идеаторный (когнитивный), аффективный и поведенческий компоненты, с помощью которых можно проанализировать структуру этого синдрома.

Перцептивная составляющая (первичные деперсонализационные переживания) возникала непосредственно перед клинической манифестацией бредовой или неврозоподобной деперсонализации. Она представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Эти переживания возникали на филогенетически древнем протопатическом уровне в форме примитивной, безотчетной психической реакции, носили недифференцированный характер и не имели аналогов в прошлом опыте больного.

Идеаторная составляющая деперсонализации отражала эпикритический или рефлексивный уровень реагирования, на котором пациент пытался осмыслить протопатические сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опытом, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Идеаторный компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свои переживания. При неврозоподобной деперсонализации у больных сохранялась критика к своему состоянию. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающей дезинтеграции самосознания больные утрачивали критичность. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания.

Структура такого бреда зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психотическом состоянии приводило к формированию чувственного, образного или острого интерпретативного бреда, фабула которого отражала деперсонализационные переживания. В тех случаях, когда течение шизофрении становилось непрерывным, в структуре бреда начинал преобладать интерпретативный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций.

Аффективный компонент бредовой деперсонализации возникал уже на уровне первичных деперсонализационных переживаний в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мания или смешанный аффект разной степени выраженности).

Поведенческий компонент бредовой деперсонализации проявлялся в виде патологического поведения больных. Он зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний.

На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при возникновении деперсонализационных расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние на поведение больных.

Для выделения вариантов бредовой деперсонализации была ис­поль­зована классическая систематика деперсонализации K. Haug (1939), что позволило разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами.

Аутопсихическая бредовая деперсонализация, выявлена у подавляющего большинства (92,6%) обследованных больных. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены в исчезновении, гибели всего своего психического «Я» или части его; в отсутствии границы между «Я» и окружающим миром; в превращении собственного «Я» в «Я» другого существа; в расщеплении «Я»; во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности; в отделении души от тела.

Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации в одних случаях относились к острому интерпретативному, а в других — к образному бреду. Выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации отражало высокую степень дезинтеграции самосознания при шизофрении или распад «субъективной стороны сознания», по Е.Н. Каменевой (1970).

Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 41,2% всех обследованных больных. Она представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При сомато­психи­ческой бредовой деперсонализации больные были непоко­ле­би­мо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого су­щества или в какой-либо объект, а также в исчезновении, гибели всего тела или его части. При соматопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи относились преимущественно к образному, реже к чувственному или острому интерпретативному бреду.

Аллопсихическая бредовая деперсонализация развилась у 27,9% всех обследованных больных. В таких случаях возникало бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные были убеждены, что вокруг них «разыгрывается театр» (бред инсценировки), они попали в параллельный мир («бред параллельных миров») или, что окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, «бред гибели мира»).

При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи в одних случаях относились к чувственному, в других — к образному бреду.

В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в перевоплощении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира («солипсический» бред).

Таким образом, для бредовой, также как и для классической неврозоподобной депер­сона­лизации, оказалось возможным использование классификации деперсонализационных расстройств K. Haug (1939). У подавляющего большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались, причем аутопсихическая бредовая деперсонализация (92,6%) преобладала над аллопсихической (41,2%) и соматопсихической (27,9%). Столь выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации не позволяло установить взаимосвязь отдельных вариантов бредовой деперсонализации, по К. Haug, с другими психическими расстройствами, в том числе с аффективными и бредовыми, а также с типом течения шизофрении, и поведенческими нарушениями.

С другой стороны, изучение феноменологических особенностей каждого варианта деперсонализационно-бредовых расстройств позволило выделить однотипные болезненные переживания, и объединить их в 3 феномена: расщепления, перевоплощения и исчезновения.

Феномен расщепления (35,3% всех больных с бредовой деперсонализацией) прояв­лял­ся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувст­венном пере­живании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружа­ю­щего мира, разделении психического и физического «Я». Наиболее часто разви­вал­ся фено­мен расщепления психического «Я», при котором больные были убеждены, что их «Я» разделилось на две или более сущности, которые не проецировались во вне, и не утрачи­ва­лось чувство принадлежности их самому больному. Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие - «двойники» знакомых людей. Больные с феноменом разделения психического и физического «Я» утверждали, что их душа отделилась от тела.

Феномен перевоплощения (30,9% больных), проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности. Больные с феноменом психического перевоплощения были убеждены, что их душа изменилась, они переродились, стали совершенно другими людьми. При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека, животного, или неодушевленный объект. Феномены психического и физического перевоплощения нередко сочетались между собой у одного больного в виде переживания тотального перевоплощения человека в другое существо с развитием бреда метаморфозы. Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее, как люди, так и неживые объекты, изменилось, переродилось, перевоплотилось. Феномен перевоплощения окружающего мира проявлялся бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями.

Феномен исчезновения (33,8% больных) проявлялся бредом Котара в виде нигилистического ипохондрического и мегаломанического бреда, включая бред «гибели мира». Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического «Я. Феномен исчезновения своего тела заключался в переживании исчезновения своего тела или его частей. Подобные расстройства нередко было невозможно разграничить с сенестопатиями и висцеральными галлюцинациями. При феномене исчезновения окружающего мира больные утверждали, что «на самом деле окружающего мира не существует», они находятся «в какой-то нереальности», все, что они видят вокруг - «это воображение». В ряде случаев у больных возникал тотальный феномен исчезновения — бредовая убежденность больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (нигилистический мегаломанический или «солипсический» бред).

Таким образом, классификация деперсонализационных расстройств K. Haug (1939) и, предложенная в данном исследовании, систематика бредовой деперсонализации не противоречат друг другу, а связаны между собой. Фактически в рамках одного феномена бредовой деперсонализации можно выявить алло-, ауто- и соматопсихические нарушения. Однако, в отличие от классификации K. Haug (1939), в каждом клиническом наблюдении преобладал один феномен бредовой деперсонализации. Это позволило определить взаимосвязь предложенных феноменов с течением основного заболевания, выделить характерные коморбидные расстройства (в том числе аффективные), а также прогнозировать поведенческие нарушения и перспективы терапии.

На основании анамнестических данных определены два преобладающих варианта преморбидного склада личности больных с бредовой деперсонализацией: шизоидный (преимущественно по типу «гипертимного», «сенситивного», «стеничного», «диссоциированного» шизоидов) — в совокупности 50% больных, психастенический — 30,9%. Выделен ряд контитуционально-личностных особенностей, облегчающих возникновение деперсонализации: интровертированность, психический инфантилизм с неустойчивостью самосознания, обусловливающий склонность к рефлексии, самоанализу, мечтательности и фантазированию (т.н. «мифоманическая конституция» по E. Dupre, 1925). С другой стороны, больные с бредовой деперсонализацией отличались повышенной тревожностью, незрелостью эмоциональной сферы, проявляющейся как в расстройствах, близких к регрессивной синтонности (отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий, излишние откровенность, наивность, доверчивость), так и в эмоциональной холодности с преобладанием абстрактно-логического мышления и элементами психэстетической пропорции.

В 26,5% случаев в доманифестном периоде наблюдались транзиторные рудиментарные деперсонализационные расстройства в виде патологического фантазирования, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации. Патологическое фантазирование разной степени выраженности было обнаружено у 10,3% больных преимущественно в виде игрового перевоплощения. В дальнейшем у них развивалась бредовая деперсонализация с феноменом перевоплощения.

В подавляющем большинстве случаев (83,8%) у больных с бредовой деперсонализацией обнаруживалась классическая, неврозоподобная форма этого расстройства. Неврозоподобная деперсонализация в части наблюдений предшествовала возникновению бредовой деперсонализации, возникала после исчезновения бредовой формы этого расстройства или сосуществовала одновременно с ней. Во всех этих случаях небредовая деперсонализация в феноменологическом плане принципиально не отличалась от многократно описанной классической деперсонализации при вялотекущей шизофрении. В соответствии с типологией расстройств самосознания K. Haug (1939), были выявлены все три варианта классической, неврозоподобной деперсонализации: аллопсихический (дереализация) — у 47,4%, соматопсихический — у 35,1% и аутопсихический — у 73,7% обследованных больных с небредовой деперсонализацией. У большинства пациентов одновременно сочетались различные варианты небредовой деперсонализации, поэтому полученная сумма превышала 100%.

Лишь у 14,3% больных с небредовой деперсонализацией последняя оставалась самостоятельным расстройством, не связанным с бредом. В подавляющем большинстве случаев — 85,7%, небредовая деперсонализация представляла собой первый этап развития бредовой деперсонализации. Аутопсихическая деперсонализация принимала бредовый характер достоверно чаще (p<0,05), чем алло- и соматопсихическая. Поскольку в большинстве случаев различные клинические варианты деперсонализации по K. Haug сочетались, оказалось возможным проследить последовательность возникновения ауто-, сомато- и аллопсихического вариантов. В 77,9% случаев первой возникла аутопсихическая деперсонализация, значительно реже — аллопсихическая (14,7%). Соматопсихическая деперсонализация лишь в отдельных случаях (7,4%) предшествовала ауто- и аллопсихической. Как правило, она присоединялась к уже имевшимся расстройствам самосознания.

Таким образом, при параноидной шизофрении и при шизоаффективном расстройстве неврозоподобная деперсонализация представляет собой этап формирования бредовой деперсонализации.

Дальнейшее развитие бредовой деперсонализации зависело от течения шизофрении:

Для параноидной шизофрении было характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем, течение этого расстройства могло принять затяжной характер или же происходила обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозоподобную.

Для шизоаффективного расстройства было свойственно острое внезапное возникновение бредовой деперсонализации. По мере исчезновения приступа наблюдалось быстрое или постепенное исчезновение этого синдрома. В ряде случаев происходила трансформация из бредовой деперсонализации в неврозоподобную, сохраняющуюся в межприступном периоде.

Сформировавшаяся бредовая деперсонализация протекала в виде пароксизмального (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразного (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжного (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев) вариантов

У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией течение чаще носило приступообразный (57,1%), реже — затяжной характер (38,1%), пароксизмальная динамика отмечалась в отдельных случаях (4,8%). Соматопсихическая бредовая деперсонализация протекала преимущественно приступообразно (57,2%), значительно реже динамика была пароксизмальной (21,4%) или затяжной (21,4%). Для аллопсихической бредовой деперсонализации было свойственно более кратковременное пароксизмальное (47,4%) или приступообразное течение (42,1%), затяжной вариант встречался наиболее редко (10,5%). Таким образом, затяжная динамика была более характерна для аутопсихической бредовой деперсонализации, при которой она наблюдалась достоверно чаще, чем при сомато- или аллопсихической (p<0,05). Приступообразное течение чаще встречалось при соматопсихической бредовой деперсонализации, а пароксизмальное — при аллопсихической.

У больных с феноменом расщепления значительно преобладала приступообразная динамика (66,7%), реже отмечалось затяжное (25,0%) и, только в отдельных случаях, пароксизмальное (8,3%) течение. Феномен перевоплощения так же протекал преимущественно приступообразно (66,7%), значительно реже динамика была затяжной (14,3%) или пароксизмальной (19,0%). Для феномена исчезновения характерна тенденция к более длительному существованию этого расстройства: затяжное (60,9%) и приступообразное (34,8%) течение отмечались значительно чаще пароксизмального (4,3%).

Таким образом, затяжная динамика бредовой деперсонализации преобладала при феномене исчезновения, тогда как приступообразная — при феноменах перевоплощения и расщепления. Тенденция к преобладанию пароксизмального течения выявлялась у больных с феноменом перевоплощения.

Исследование феноменологии и динамики бредовой деперсонализации проводилось одновременно с изучением других психических расстройств, тесно связанных с рассматриваемым синдромом.

Бредовая деперсонализация проявила высокую комор­бидность с аффективными, особенно — с депрессивными (52,9%) расстройствами, которые отмечались достоверно (p<0,05) чаще, чем маниакальные (20,6%) или чем смешенное состояние (26,5%). Преобладала тяжелая депрессия (58,3% больных с депрессией) с выраженной витальной тоской, тревогой или психомоторной заторможенностью, суицидальными мыслями или тенденциями, психотическими проявлениями. Депрессия средней тяжести установлена у 33,3% пациентов. В редких случаях (8,4% больных с депрессией) отмечалась легкая степень этого расстройства.

В большинстве наблюдений (79,4%) бредовая деперсонализация сочеталась с другими формами бреда, не связанного с ней. Наиболее часто выявлялись бред преследования (45,6% всех исследованных больных), бред воздействия (35,3%) и психические автоматизмы (35,3%). Более чем у половины исследованных больных (58,8%) обнаружены вербальные (54,4%) и зрительные (11,8%) псевдогаллюцинации, которые в большинстве случаев сочетались. У 27,9% пациентов бредовая деперсонализация сопровождалась сенестопатиями и сенесталгиями.

Патологическое поведение, которое могло представлять опасность как для здоровья и жизни самого пациента, так и для окружающих, было отмечено у 57,4% больных. Среди поведенческих нарушений преобладали различные варианты аутоагрессивного (89,8% всех случаев патологического поведения), в том числе суицидального (30,8%), поведения. Аутоагрессивное поведение отмечалось у больных достоверно чаще (p<0,01), чем агрессивное (25,6%).

Аутоагрессивное поведение наиболее часто проявлялось в виде отказа от пищи (20,5%). Отказ от еды, в свою очередь, чаще (10,3%) наблюдался при бреде одержимости (феномен расщепления), чем при других бредовых идеях. Больные мотивировали свое поведение тем, что не хотели «кормить демона», «вселившегося экстрасенса» и т.д. По словам больных, на фоне голодания деперсонализационные переживания ослабевали, однако при каждом приеме пищи они вновь усиливались. Нанесение самоповреждений было отмечено у 10,3% пациентов с поведенческими нарушениями. Подавляющее большинство из них составляли больные с бредовыми переживаниями исчезновения своего тела (феномен исчезновения или соматопсихическая бредовая деперсонализация). Такие самоповреждения не угрожали жизни больного и не носили тяжелый, калечащий характер. Они включали неглубокие порезы, ожоги от сигарет или раскаленных металлических предметов (ножницы, ножи), вырывание волос и т.д. При сильных болевых ощущениях переживания исчезновения своего тела на короткое время ослабевали, поэтому самоповреждения обосновывались необходимостью «убедиться, что я еще есть».

Суицидальные попытки сов