(М.М.Шехтман)
1. Минимальная – осложнения беременности возникают редко – менее чем у 20%. Течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов менее, чем у 20% больных.
2. Выраженная экстрагенитальные заболевания часто (от 20 до 50%) вызывают осложнения беременности. Течение заболевания может ухудшиться у 20-50% больных.
3. Максимальная – у большинства женщин возникают осложнения беременности (более 50%). Беременность представляет опасность для жизни и здоровья женщины.
Значительной перестройке во время беременности подвергается эндокринная система в связи с деятельностью новой железы внутренней секреции — сначала желтого тела беременности и позднее — плаценты. Появление в организме женщины новой железы внутренней секреции — плаценты приводит к выделению в материнский кроваток сложного комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена, глюкокортикоидов и многих других. Значительные изменения во время беременности происходят в гипоталамусе, гипофизе, щитовидной, околощитовидных железах, надпочечниках.
Физиологические изменения углеводного обмена. Беременность сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы. У беременных наблюдаются гиперинсулинемия, снижение уровня глюкозы плазмы натощак, а также склонность к кетоацидозу и появление инсулинорезистентности во второйполовине беременности Перечисленные изменения обусловлены влиянием гормонов плаценты: плацентарного лактогена, эстрогенов и прогестерона — направлены на обеспечение энергетических потребностей фетоплацентарной системы. При беременности уровень глюкозы плазмы натощак в норме составляет go—90 мг% (3,35,ммоль/л), а через 1 ч после приема пищи —120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л).Энергетические потребности фетоплацентарной системы обеспечиваются за счет глюкозы, содержащейся в крови матери. Через плаценту глюкоза проникает путем облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проходит. В нормеуровень глюкозы плазмы у плода примерно на 10—20 мг% (0,6—1,1 ммоль/л) ниже, чем у матери. К 10—12 нед беременности поджелудочная железа плода начинает секретировать инсулин и глюкагон. Гипергликемия у матери вызывает гипергликемию у плода и стимулирует секрецию инсулина: его поджелудочной железой. Считается, что большинство осложнений у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, связаны с гипергликемией и гиперинсулинемией, перенесенными внутриутробно. Важнейшее условие благоприятного исхода беременности — поддержание у женщины нормального уровня глюкозы плазмы как во время беременности, так и до ее наступления. На протяжении беременности потребность в инсулине значительно меняется. В первой половине беременности повышается чувствительность к инсулину. Клинически это проявляетсяуменьшением потребности в инсулине приблизительно на 50% по сравнению с таковой до беременности. Во второй половине беременности под влиянием гормонов плаценты, напротив, развивается инсулинорезистентность, что клинически проявляется увеличением потребности в инсулине — примерно до 50% по сравнению с таковой до беременности. В связи с этим при лечении беременных, которые больны сахарнымдиабетом, необходимо постоянно подбирать дозу инсулина. Кроме того, заметные изменения уровня глюкозы плазмы обычно появляются лишь после 24—30 нед беременности, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.
Сахарный диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в разных органах и тканях. Сахарный диабет является одним из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний. При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), микроциркуляции. Это приводит к развитию выраженных трофических нарушений в органах и тканях больных, сосудистым и неврологическим осложнениям.
Из всех эндокринных экстрагенительных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного.
Классификация.
Используют классификацию П. Уайт специальная классификация сахарного диабета у беременных) или классификацию Американской диабетической ассоциации.
Классификация П. Уайт
Класс А,.Инсулинонезависимый диабет беременных.
Класс А2. Инсулинозависимый диабет беременных. -,
Класс В. Начало сахарного диабета в возрасте старше 20 лет или продолжительность заболевания до 10 лет.
Класс С. Начало сахарного диабета в возрасте 10—20 лет или (продолжительность заболевания 10—20 лет.)
Класс D. Начало сахарного диабета в возрасте до 10 лет или продолжительность заболевания более 20 лет.
Класс F. Сахарный диабет с диабетической нефропатией.
Класс R. Сахарный диабет с пролиферативной диабетической ретинопатией или кровоизлиянием в стекловидное тело.
Класс Н. Сахарный диабет с ИБС.
Класс Т. Сахарный диабет, состояние после трансплантации почки.
Классификация Американской диабетической ассоциации
Тип 1. Инсулинозависимый сахарный диабет (вне беременности).
Тип 2. Инсулинонезависимый сахарный диабет (вне беременности).
Тип 3. Диабет беременных.
Тип 4. Нарушение толерантности к глюкозе.
Клиническая классификация.
Гестационный диабет (ГСД) — специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с повышенной массой тела. Диабет беременных проявляется в сроке 6-7 недель беременности, т.к. в малых сроках повышенная продукция плацентарного лактогена, прогестерона, эстрогенов обладает антиинсулярным эффектом.
I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предрасполагает к кетоацидозу.
II тип — инсулиннезависимый: А — с ожирением; Б — без ожирения.
Это диабет более старого возраста, без кетоацидоза со стабильным течением.
III тип — гестационный диабет:
А - ожирением;
Б — без ожирения.
IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе:
1) муковисцедоз;
2) акромегалия;
3) синдром Кушинга;
4) нарушение резистентности к инсулину;
5) диализ;
6) трансплантация органов.
Факторы риска диабета беременных.
а) Анамнестические указания на диабет беременных, нарушение толерантности к глюкозе, беременность крупным плодом, многоводие неясной этиологии, рождение ребенка с пороками развития и гибель
плода.
б) Настоящая беременность крупным плодом.
в) Ожирение беременной (вес более 120% желаемого).
г) Возраст беременной старше 35 лет.
д) Артериальная гипертония или ХПН.
е) Выраженная глюкозурия.
ж) Сахарный диабет у родственников первой степени (родителей, родных братьев и сестер, детей).
з) Другие эндокринные заболевания.
Осложнения беременности при ГСД:
У матери:
1. Кетоацидоз
2. Артериальная гипертензия, преэклампсия
3. Повышенная частота кесарева сечения, операционных и послеоперационных осложнений
4. На более поздних стадиях беременности нередко развивается многоводие, которое может вызвать преждевременные роды.
У плода:
1. Макросомия
2. Мертворождения, перинатальная смертность
3. Пороки развития
4. Болезнь гиалиновых мембран
5. Гипогликемия, гипербилирубинемия, полицитемия
Прогноз ГСД:
В большинстве случаев ГСД исчезает после родов, но возникает вновь в последующих беременностях, обычно на более ранних сроках. У женщин с ГСД повышен риск развития СД, составляя 30% по сравнению с 10% у здоровых группы контроля через 16 лет после беременности. Развитие СД более распространено и более быстрое в этнических группах с высоким фоном распространенности СД 2 типа.
Кроме того, нужно нацелить пациентку с ГСД на снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), т.к. у женщин с СД повышена заболеваемость и смертность от ССЗ. Необходимо подчеркнуть важность поддержания нормального ИМТ с помощью физических нагрузок, что будет способствовать отсрочке НТГ и СД 2 типа. Регулярное наблюдение за пациентками с ГСД позволит раньше выявить СД, раньше начать лечение и уменьшить осложнения. Регулярное измерение уровня глюкозы натощак, а также информированность пациенток о ранних симптомах диабета позволят выявить заболевание.
СД и беременность отягощают течение друг друга.
Влияние беременности на течение сахарного диабета:
· углубление сосудистых нарушений в различных органах
· нарастание тяжести диабетических нефропатий, ретинопатий
· повышен риск развития диабетического кетоацидоза при любой форме сахарного диабета (повышен уровень кетоновых тел в крови натощак даже при отсутствии выраженной гипергликемии).
Влияние сахарного диабета на течение беременности:
· преждевременное прерывание беременности (15-31%)
· более частое развитие гестоза (30-50%)
· многоводие (20-30%)
· воспалительные заболевания мочеполовой сферы (16%)
· антенатальная гибель плода (чаще на 29-32 неделе или на 35-36 неделе беременности)
· осложнение родовой деятельности: высокая частота преждевременных родов, раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности
Первая половина беременности. У большинства пациенток беременность протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.
Вторая половина беременности. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.
В родах. Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.
Влияние сахарного диабета у матери на плод (развитие диабетической фетопатии):
· большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации
· внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой ткани
· гипертрофия островков поджелудочной железы
· большие размеры сердца
·уменьшение массы головного мозга и тимуса
·функциональная незрелость органов и систем
·метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией
·респираторные расстройства
·врожденные аномалии развития (в том числе синдром каудальной регрессии, встречающийся только при сахарном диабете, недоразвитие нижней части туловища и конечностей) Эти новорожденные независимо от срока гестации считаются недоношенными и нуждаются в специальном уходе.
Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У не леченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.
В связи с таким неблагоприятным влиянием СД типа на течение беременности и развитие плода женщина должна планировать беременность и зачатие должно происходить на фоне хорошей компенсации обмена. Частота врожденных аномалий плода существенно возрастает, если диабет декомпенсирован во время зачатия и в первые восемь недель беременности.
Контроль за СД у матери должен начинаться, по крайней мере, за полгода до наступления беременности. Под контролем СД подразумевается, что уровень сахара в крови поддерживается в пределах от 4 до 8 ммоль/л. То есть целевые пределы уровня сахара в крови более строгие при планировании и в течение беременности, чем в течение всей остальной жизни. Важно также соблюдать диету, здоровый образ жизни и режим физических нагрузок, для лучшего протекания беременности и успешного контроля за заболеванием.
ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
(приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г.)
1. Сахарный диабет с наклонностью к кетоацидозу.
2. Сахарный диабет, осложненный пролиферативной ангиоретинопатией, ретинопатией, нефросклерозом с гипертензией и азотемией.
3. Сочетание сахарного диабета с туберкулезом в активной форме.
4. Сочетание сахарного диабета с резус-отрицательной кровью.
5. Повторная гибель детей с пороками развития у больных сахарным диабетом.
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОЛОНГИРОВАТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ
1. Возраст старше 38 лет.
2. При уровне гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12%.
3. При развитии диабетического кетоацидоза на ранних стадиях беременности.
Для решения вопросов улучшения течения беременности и родов, снижения перинатальной смертности при сахарном диабете необходим системный подход, который включает следующие направления работы:
1. Развитие междисциплинарных отношений между эндокринологами и акушер-гинекологами.
2. Долгосрочное сотрудничество.
3. Развитие профилактической направленности.
АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ФЕТОПАТИЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1. Все женщины с прегестационным сахарным диабетом, планирую-
щие беременность должны за 5-6 месяцев до зачатия быть направлены
к эндокринологу. ЦЕЛЬ:
· уточнение степени компенсации сахарного диабета,
· при отсутствии компенсации - госпитализация для коррекции углеводного обмена,
· уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета,
· проведение обучения методам самоконтроля в Школе диабета,
· решение вопроса о возможности вынашивания беременности.
2. При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована:
- в сроки до 24 недель - в эндокринологическое отделение или отделение экстрагентиальной патологии (по показаниям),
в сроки с 24 недель - в отделение экстрагенитальной патологии при
параллельной курации эндокринологом.