ПЕРВАЯ госпитализация - на ранних стадиях беременности (желательно в 4-6 недель беременности). ЦЕЛЬ госпитализации:
· полное клиническое обследование,
· коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения,
· обучение женщины в Школе диабета,
· уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета,
· решение вопроса о возможности вынашивания беременности,
· выявление и лечение акушерской патологии, обследования состояния фетоплацентарного комплекса: УЗИ матки, при возможности - гормональное обследование,
· консультация генетика.
ВТОРАЯ госпитализация – в 12-14 недель, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.
ТРЕТЬЯ госпитализация - на 23-24 недели беременности. ЦЕЛЬ:
· коррекция доз инсулина,
· контроль течения диабетических микроангиопатий,
· выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии,
· оценка состояния фетоплацентарного комплекса,
· проведение курса профилактической терапии.
ЧЕТВЕРТАЯ госпитализация - на 30-32 недели беременности. ЦЕЛЬ:
· коррекция инсулинотерапии
· контроль за течением осложнений диабета
· оценка состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов обследования: фето- и плацентометрии доплерографии, кардиотокографии
· оценка горомнального, иммунологического и гемостазиологического статуса
· проведение профилактической терапии
· проведение профилактики развития болезни гиалиновых мембран легких плода
· подготовка к родоразрешению
· выбор срока и метода родоразрешения.
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.
При планировании родоразрешения у больных с СД необходимо проводить оценку степени зрелости плода. При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фетоплацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.
Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:
-тщательная подготовка родовых путей;
-при подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона;
-при эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств
-для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка;
-проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери;
-проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах, для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.
-чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.
В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил оперативное родоразрешение: акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.
До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):
· Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
· Тазовое предлежание плода.
· Наличие крупного плода.
· Прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.
Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода
Диагностика
При подозрении на сахарный диабет беременной немедленно назначают обследование.
Поскольку уровень глюкозы мочи не всегда правильно отражает уровень глюкозы плазмы, его определение не используют в качестве критерия при массовых обследованиях беременных. В связи с этим единственный надежный метод диагностики заболевания — часовой ПТТГ с 50 г глюкозы. На ос- новании рекомендаций Второго симпозиума по диабету беременных (1984), проводимого при поддержке Американской диабетической ассоциации, всем женщинам (в отсутствие анамнестических указаний на нарушение толерантности к глюкозе) на сроке 24—28 нед беременности проводят ПТТГ. При наличии факторов риска тест проводят безотлагательно, при первом же визите беременной к врачу. Если результаты ПТТГ в пределах нормы, его повторяют на сроке беременности24—28 нед. Если обнаружены отклонения от нормы, назначают трехчасовой ПТТГ со 100 г глюкозы.
Часовой ПТТГ с 50 г глюкозы
Тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест нужно проводить не натощак.
Оценка результатов часового ПТТГ.
а) При уровне глюкозы плазмы ниже 140 мг% (7,8 ммоль/л) обследование и лечение не требуются.
б) При уровне глюкозы плазмы 140—190 мг% (7,8—10,6 ммоль/л) показан трехчасовой ПТТГ со 100 г
глюкозы.
в) При уровне глюкозы плазмы выше 190 мг% (10,6 ммоль/л) ставят предварительный диагноз
диабета беременных. При необходимости определяют уровень глюкозы плазмы натощак.
При наличии противопоказаний к приему глюкозы можно использовать тест на толерантность к глюкозе с пищевой нагрузкой (всего 400 ккал) или со смесью моно- и полисахаридов.