Лечение диабета беременных

а. Нарушение толерантности к глюкозе (отклонение от нормы одного из показателей трехчасового ПТТГ со 100 г глюкозы). Беременную обучают тому, как определять уровень глюкозы крови в домашних условиях. Лечение начинают с диеты. Через 2 нед больная самостоятельно определяет уровень глюкозы крови натощак и трижды, с интервалом в 1 ч, после приема пищи. Если все показатели в пределах нормы, диетотерапию продолжают. Исследование проводят каждые 2 нед.

Инсулинонезависимый сахарный диабет.

Назначают диету. Для оценки эффективно-сти лечения ежедневно в домашних условиях определяют уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после каждого приема пищи. При гипергликемии натощак при повышении уровня глюкозы крови через 1 ч после прие­ма пищи более 140 мг% (7,8 ммоль/л) назначают инсулин.

План дородового наблюдения не отличается от обычного. До 32-й недели беременности осмотры акушером-гинекологом проводят 1 раз в 1—3 нед, в дальнейшем — еженедельно, при необходимости — чаще. При компенсиро-ванном сахарном диабете допускается продление беременности до конца срока без постоянного контроля за состоянием плода.

Регулярную оценку состояния плода проводят в случаях, когда при УЗИ обнаружено многоводие либо предполагаемый вес плода составляет выше нормы. На сроке 38 нед проводят УЗИ для исключения макросомии. Если при сахарном диабете класса А1 возникает
необходимость в инсулинотерапии, тактика ведения беременности такая же, как при инсулинозависимом сахарном диабете.

Инсулинозависимый сахарный диабет.

а. Обследование матери

В первую очередь назначают общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени, уровни АМК и гликозилированного гемоглобина, содержание электролитов, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Кроме того, проводят ЭКГ, офтальмоскопию, общий анализ и посев мочи, определяют суточную экскрецию креатинина и белка с мочой. В дальнейшем, на сроке 15—20 нед беременности, определяют содержание АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина. В III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию.

Обследование плода включает, во-первых, оценку его роста и развития, во-вторых — оценку состояния плода в течение III триместра беременности.

Рост и развитие плода оценивают с помощью ультразвука
а) 15—20 нед беременности — для исключения грубых пороков развития (особенно головы и позвоночника). Одновременно определяют уровень АФП в сы­воротке матери.

б) 20—23 нед беременности — эхокардиография плода для исключения пороков сердца.

в) 28—32 нед беременности — для раннего выявления макросомии, ВУЗР, негрубых пороков развития и оценки объема околоплодных вод.

4) макросомия плода;

5) внутриутробное инфицирование плода;

6) гестоз второй половины беременности.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонги­ровании беременности.

• 2-я — 18-20 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 3-я — 27-28 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 4-я — на 35 недель. Цель: дородовая госпитализация, выбор метода родоразрешения.

При осложненном течении диабета (ангио-, ретинопатии, пиелонефрите, присоединении гестоза второй половины беременности и др.) — кесарево сече­ние в сроке 35-37 недель в зависимости от состояния внутриутробного плода.

При неосложненном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути в сроке 36-38 недель.

Накануне и во время родоразрешения, а также в послеродовом периоде пациентка принимает простой инсулин, потребность в котором после родов снижается.

Существуют следующие показания к госпитализации.

-уровень глюкозы плазмы натощак выше 120 мг%(6,7 ммоль/л),

-уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи выше 170 мг% (9,4 ммоль/л). В этих случаях показана непрерывная в/в инфузия инсулина, которую прекращают после поддержания нормального уровня глюкозы плазмы в течение суток.

-неудовлетворительная компенсация сахарного диабета на сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза)-

Роды осложняются:

1) интранатальной гипоксией плода;

2) дистоцией плечиков плода;

3) преждевременной отслойкой плаценты;

4) кровотечением в раннем послеродовом периоде;

5) септическими послеродовыми осложнениями.

Подбор схемы инсулинотерапии.

Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности. Начальная суточная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре -~ 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг. Например, для женщины весом 80 кг при сроке беременно­сти 28 нед начальная суточная доза инсулина составляет 64 ед (80 кг х 0,8 ед/кг = 64 ед. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия. В состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препа­раты обеих групп входят в равном количестве. Во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Сахарный диабет считается компенсированным, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет 50—90 мг% (2,8—5,0 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи не превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), а через 2 ч после приема пищи — 120 мг% (6,7 ммоль/л).

Легкая гипогликемия не опасна для беременных.

Важнейшее условие успешного лечения — обучение больных самостоятельному контролю уровня глюкозы крови и самостоятельному подбору дозы инсулина. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беременная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-полосок и глюкометра.

Причины гипергликемии утром натощак.

Несоответствие дозы инсулина и калорийности принятой вечером пищи (рикошетная гипергликемия).

Синдром Сомоджи — постгипогликемическая гипергликемия. Эпизоды гипогликемии в ранние утренниечасы (0:00—6:00) сменяются рикошетной гипергликемией с повышением уровня глюкозы плазмы перед завтраком. Для подтверждения диагноза уровень глюкозы плазмы определяют между 2:00 и 4:00. Лечение заключается в снижении вечерней дозы инсулина средней длительности действия, изменении времени ее введе­ния или в повышении калорийности закуски на ночь.

Рассветная гипергликемия. Нормальный уровень глю­козы крови ночью к 4:00—7:00 сменяется гиперглике­мией вследствие повышения содержания контринсулярных гормонов. При измерении уровня глюкозы крови между 2:00 и 4:00 у больных с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергли­кемией часто обнаруживают гипогликемию. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.

Тактика лечения рассветной гипергликемии и синдрома Сомоджи принципиально отличается. При синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии — увеличивают либо меняют схему инсулинотерапии. Существует мнение, что утреннюю дозу инсу­лина (короткого действия или средней длительности действия) надо увеличивать и вводить в 5:00—6:00, однако большинство специалистов рекомендуют вводить увели­ченную дозу инсулина средней длительности действия непосредственно перед сном. Если уровень глюкозы крови натощак находится в пределах нормы, а через I ч после завтрака превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия.

При повышении уровня глюкозы крови до и после обеда и ужина увеличивают утреннюю дозу инсулина средней дли­тельности действия. Если же эти показатели ниже нормы, ее уменьшают.

При повышении уровня глюкозы крови после завтрака, а также до и после обеда увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия. При снижении этих показателей ее уменьшают.

Уровень глюкозы крови после ужина и перед сном зависит в основном от вечерней дозы инсулина короткого действия. Альтернативой многократным п/к инъекциям инсулина служит непрерывное п/к введение препарата. При этом требуется тщательный контроль скорости введения инсулина.

Гипогликемия

Клиническая картина включает чувство голода, головнуюболь, потливость, слабость, тремор, тошноту, парестезии, нечеткость и сужение полей зрения, спутанность сознания, сопор, потерю сознания, кому и судороги. Различают три степени тяжести гипогликемии: 1) сознание не нарушено; 2) сонливость, нарушение ориентации во времени и пространстве;3) оглушенность, сопор или кома.

Лечение

Немедленно определяют глюкозу крови с помощью тест-полоски и глюкометра. При рвоте и нарушении сознания вводят глюкагон, 1 мг в/м или в/в. Уровень глюкозы крови начинает повышаться через 5 мин. Применение глюкагона реже осложняется гипергликемией и более физиологично, чем в/в введение 10% или 50% глюкозы.

Глюкагон вводят, если уровень глюкозы крови ниже 50 мг% (2,8 ммоль/л). Через 10—15 мин после инъекции исследование повторяют.

Если больная в сознании, ей дают полстакана сока — ви­ноградного, яблочного или апельсинового (в порядке предпочтения). Сок, по желанию больной, можно заменить раствором глюкозы. Такие продукты, как молоко, сухое печенье, сыр и фрукты, для устранения гипогликемии не используют. В связи с тем что они содержат много белка и трудноусвояемых углеводов, их всасывание проис­ходит медленно, а эффект отсрочен и может сопровождаться гипергликемией. Уровень глюкозы крови определяют каждые 10—20 мин, следя за состоянием больной. Желаемый уровень глюкозы крови составляет 50— 100 мг% (2,8—5,6 ммоль/л). Если симптомы гипогликемии сохраняются, женщине продолжают давать сок небольшими порциями.

До стойкой нормализации общего состояния и уровня глюкозы крови больная должна находиться под постоянным присмотром медицинского персонала или членов семьи. В/в введение больших доз глюкозы показано только в ис­ключительных случаях — при такой передозировке инсулина, когда уровень глюкозы крови, несмотря на лечение, продолжает снижаться.

Ведение родов. Лечение беременных с сахарным диабетом преследует двойную цель. С одной стороны, важно, чтобы ребенок родился зрелым и в срок (37—40 нед беременности), с другой — необходимо избежать осложнений сахарного диабета (макросомии, неправильного предлежания и внутриутробной гипоксии плода).

Срок родоразрешения

Больных сахарным диабетом классов при ком­пенсированном заболевании обычно родоразрешают в срок. Беременность стараются продлить по крайней мере до 39 нед. Вопрос о сроке родоразрешения решают индивидуально, учитывая степень компенсации сахарного диабета, зрелость шейки матки, состояние и размеры плода. Родоразрешение до 37 нед беременности проводят только по абсолютным показаниям (как для матери, так и для плода). У беременных, страдающих инсулинозависимым сахар­ным диабетом, сохранение беременности более 40 нед противопоказано.

Если родоразрешение производится на сроке беременности менее 39 нед, предварительно определяют степень зрелости легких плода.

Инсулинотерапия во время родов и кесарева сечения

а. Срочные самопроизвольные роды. Во время родов потребность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные с носимыми дозаторами инсулина.

С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые соки и др.

В первый период родов женщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии вы­бирают с учетом уровня глюкозы крови.

Родовозбуждение

1) За день до родовозбуждения отменяют инсулин дли­тельного действия. Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она не должна есть и пить.В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения. При повышении уровня глюкозы крови более 100— 110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л) начинают непрерывную в/в инфузию инсулина. Каждые 1—2 ч определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровень глюкозы крови поддерживают ниже 100 мг% (5,6 ммоль/л). При нормальных показателях глюкозы крови и кетоновых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологический раствор без инсулина. Для родовозбуждения применяют окситоцин по обычной схеме. Если родовая деятельность не наступает, во второй по­ловине дня введение окситоцина прекращают. Беременной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсулин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в ин-фузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зависимости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном. На следующий день родовозбуждение проводят по такой же схеме.

Плановое кесарево сечение

Начиная с полуночи беременная не должна есть и пить. За день до операции отменяют инсулин длительного действия. В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час до родоразрешения. Если глюкоза крови выше 100—110мг% (5,6— 6,1 ммоль/л), проводят непрерывную в/в инфузию инсулина вплоть до окончания второго периода родов. Дозу меняют каждый час в зависимости от уровня глю­козы крови. Кесарево сечение рекомендуется производить рано утром.

Ведение послеродового периода

Сахарный инсулинонезависимый диабет

Уровень глюкозы крови с помощью тест-полосок определяют утром натощак и через 1 ч после каждого приема пищи. Об уровне глюкозы крови косвенно можно судить по содержанию глюкозы в моче. Это дает больной возможность некоторое время отдохнуть от многократных заборов крови. Мочу берут для исследования 4 раза в сутки, незадолго до приема пищи, следующим образом. Через 30 мин после опорожнения мочевого пузыря больную просят помочиться вновь. Затем с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы мочи. Если он более 0,25 мг, с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Если в раннем послеоперационном периоде (после кесарева сечения) уровень глюкозы крови превышает 200 мг% (11,1 ммоль/л), до возобновления приема пищи назначают п/к введение инсулина короткого действия. Нормальные показатели гликемического про­филя: уровень глюкозы плазмы натощак — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л), через 1 ч после приема пищи — не более 200 мг% (11.1 ммоль/л), через 2 ч после приема пищи — не более 140 мг% (7.8 ммоль/л). Рекомендуют ежегодное проведение ПТТГ. Дают рекомендации по контрацепции и естественному вскармливанию.

Сахарный инсулинозависимый диабет. В первые 3—5 сут после родов лечение направлено не, столько на нормализацию уровня глюкозы плазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 80— 200 мг% (4,4—11,1 ммоль/л) считается допустимым. Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу поеле родов, за исключением случаев стойкой гиперглике-мии(например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе). Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После родов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращается к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/ввведение 5% глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добавление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.

Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности.

При уровне глюкозы плазмы выше 200 мг% (11,1 ммоль/л) следует дополнительно назначить 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяется препаратами длительного действия. В последующие дни проводят более точный подбор дозы инсули­на, чтобы уровень глюкозы плазмы был 80—110 мг% (4,4— 6,1 ммоль/л).

После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л).

Естественное вскармливание. Во время естественного вскармливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требуется индивидуальный подбор диеты и дозы инсулина.

Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения — возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают с осторожностью.

Калорийность пищи. В период лактации, начиная с 6 нед и заканчивая 12 мес после родов, для обеспечения женщины дают калорийность пищи больше: на 200 ккал по сравнению с таковой во время беременности или на 500 ккал по сравнению с таковой до беременности. Важно, чтобы закуска перед сном была достаточно калорийной. Периодически проводят исследование мочи на кетоновые тела.

Жидкость. Кормящая должна употреблять 2—3 л жидкости (преимущественно воды) в сутки, что соответствует примерно 8—12 стаканам. После каждого кормления женщина должна выпивать 200—250 мл жидкости.

Витаминные и минеральные добавки, назначенные во время беременности, продолжают принимать в течение всего периода лактации.

Контрацепция. Больные сахарным диабетом могут использо­вать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, ВМК, подкожные имплантаты, выделяющиепрогестагены, возможна и стерилизация. Из ПК кормящим женщинам рекомендуются мини-пили (чарозета). Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.

Отдельные состояния, требующие непрерывной в/в инфузииинсулина:

Гипергликемия, сопровождающаяся диабетическим кетоацидозом

Вначале в/в струйно вводят 10 ед инсулина короткого действия. При тяжелом кетоацидозе и глюкозе плазмы выше 600—700 мг% (33,3—38,9 ммоль/л) дозу можно увеличить до 20 ед. Начинают непрерывную инфузию инсулина со скоростью 10 ед/ч. Если после 1 ч непрерывной в/в инфузии уровень глюкозы плазмы остается выше 400—500 мг% (22,2—27,8 ммоль/л), дополнительно вводят инсулин короткого действия в/в струйно. При уровне глюкозы плазмы 250—300 мг% (13,9—16,7 ммоль/л) назначают в/в введение глюкозы со скоростью 125 мл/ч (5% глюкозу разводят в 0,45% физиологическом растворе). Скорость в/в инфузии инсулина при этом снижают до 2—4 ед/ч.г. В дальнейшем скорость введения инсулина меняют в зави­симости от уровня глюкозы плазмы. После устранения кетоацидоза инфузию инсулина продолжают в течение 24 ч. Если прекратить инфузию раньше, велик риск рецидива кетоацидоза. В течение 24 ч после устранения кетоацидоза скорость введения инсулина постепенно снижают до 0,5—2,0 ед/ч. В дальнейшем рассчитывают суточную дозу инсулина (препаратов короткого действия и средней длительности действия). В зависимости от уровня глюкозы плазмы назначают дополнительное введение инсулина короткого действия.

Раствор инсулина для непрерывной в/в инфузии получаютпри добавлении 200 ед инсулина короткого действия к 1000 мл физиологического раствора. Каждые 10 мл полу­ченного раствора содержат 2 ед инсулина короткого действия. Каждый час в течение непрерывной в/в инфузии инсулина определяют содержание калия в сыворотке, а так­же кетоновые тела в моче и сыворотке.

.