Допускается к защите
Заведующий кафедрой
________________ Д.Ю.Мадай
(подпись)
«___ »______________ 20___ г.
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
НА ТЕМУ:КОСТНАЯ ПЛАСТИКА НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ И ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
Выполнил(а) студент(ка)
Алтухова Анна Андреевна
521 группы
Научный руководитель
д.м.н., проф. Мадай Дмитрий Юрьевич
Санкт-Петербург
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений ……………………………………………………………… 4
Введение ………………………………………………………………………...... 5
Глава 1. Обзор литературы ………………………………………………………. 8
1.1. Исторические данные …………………………………………………….. 8
1.2. Анатомо-физиологические особенности строения кости………………. 9
1.2.1 Надкостница …………………………………..…………………… 10
1.2.2 Строение костной ткани ……….………………………………… 11
1.2.3 Костный матрикс................................................................................13
1.2.4 Гистологические типы костной ткани..............................................14
1.2.5 Макростроение кости.........................................................................15
1.2.6 Макростроение челюстей.................................................................16
1.3. Виды трансплантатов................................................................................18
1.4. Биологические основы костной пластики.................................................20
1.5. Общие принципы костной пластики.........................................................22
1.6. Замещение дефектов нижней челюсти костными трансплантатами.....23
1.6.1 Использование гребня подвздошной кости......................................24
1.6.2. Использование малой берцовой кости.............................................25
1.7 Осложнения костной пластики……………………………………..…….25
Глава 2. Материалы и методы исследования........................................................29
2.1 Общая характеристика объектов исследования........................................29
2.2. Методы исследования……………………………………………………30
2.2.1. Клинические методы…………………………………...…………30
2.2.2. Параклинические методы…………………………….…………..30
2.2.3. Методы статистической обработки ……………………………...31
Глава 3. Результаты исследования.........................................................................33
3.1. Причины возникновения дефектов……………………………………33
3.2. Ранние послеоперационные осложнения……….……………………..35
3.3. Поздние послеоперационные осложнения……….……………………38
3.4. Эстетические результаты……………………………………………….40
3.5. Функциональные результаты.................................................................41
3.6 Результаты протезирования....................................................................43
Заключение..............................................................................................................45
Выводы.....................................................................................................................46
Список литературы.................................................................................................48
Список сокращений
ГПК – гребень подвздошной кости
МБК – малоберцовая кость
КТ – компьютерная томография
КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография
ТРГ - телерентгенограмма
Введение
Костная пластика является операцией по воссозданию костной ткани, необходимой для дальнейшего восстановления целостности зубных рядов. Необходимость восстановления целостности костных структур – важнейшая задача при лечении патологических процессов в челюстях. Это могут быть дефекты травматической и воспалительной природы, изъяны, которые возникают в результате удаления патологических гнойных очагов, опухолей, устранения врожденных и приобретенных деформаций челюстей.
Отличием костной ткани челюстей от любого другого сегмента скелета является то, что при распределении или утрате функциональной нагрузки, начинаются процессы резорбции. При этом потеря костной ткани происходит не только в зоне удалённого зуба, но затрагивает около 20% объёма лунки вокруг неё. Спустя 2—3 года после удаления обычно отмечаются уменьшения анатомических размеров на 40—60% альвеолярного гребня и это характерно для всех групп населения (A. Ashman,1997). Уменьшение размеров альвеолярного отростка наблюдается как в вертикальном, так и в поперечном направлении.
В большинстве клиник нашей страны недостаточно используются одномоментное замещение костных дефектов и использование зубосохраняющих технологий. Ранняя потеря зубов и несвоевременное замещение дефектов зубного ряда ведут к атрофии костной ткани. Сокращение плотности костной ткани и размеров костного гребня усложняет лечение больных ортопедическими конструкциями, затрудняет не только применение имплантационных технологий, но и съемного протезирования. Часто именно недостаток костной ткани является причиной неэффективности ортопедического лечения.
Тем не менее современные регенеративные методики позволяют восстановить достаточный объём костной ткани и сделать последующее лечение успешным. Замещение костных дефектов является одной из сложнейших задач в челюстно-лицевой хирургии. За последние 30 лет было предложено множество материалов и методов для реконструкции альвеолярного гребня. Несмотря на совершенствование аллогенных и аллопластических материалов, методов направленной костной регенерации, а также множество исследований и публикаций, положительные результаты, надежность данных методик, «золотым стандартом» по-прежнему считается пересадка аутогенной кости.
Актуальность исследования
Развитие методик дентальной имплантации невозможно без улучшения результатов возмещения объема кости альвеолярного отростка.
Забор костного трансплантат можно производить как из внутри-, так и из внеротовых источников. Сейчас среди пациентов широко востребовано эстетическое и функциональное лечение, что ведет к необходимости создания нормальной архитектуры альвеолярной кости.
Пластическое замещение дефектов нижней челюсти является трудным и до настоящего времени остается непростой проблемой. Нижняя челюсть – подвижная кость, постоянно находится в условиях физиологической нагрузки.
Наиболее часто применяемой методикой является пересадка аутокости. Этот вид трансплантата менее всего подвержен резорбции и более способен к регенерации.. Альтернативный источник для замещения дефектов костной ткани — алло- и ксенотрансплантаты. Но применение этих видов ограничено возможностями заготовки, хранения и транспортировки. Так же высок риск возникновения иммунного конфликта. Большая часть осложнений связана с нагноениями в послеоперационном периоде (Плотников НА., 1979). Кроме этого за последнее время было предложено множество искусственных материалов для использования в качестве трансплантатов. Их главный недостаток — появление воспалительной реакции, что говорит о недостаточной биосовместимости.
Таким образом, проблема возмещения дефектов костной ткани на нижней челюсти является актуальной. Изучение данной темы поможет практикующему врачу внимательнее отнестись к каждой клинической ситуации, подобрать оптимальную методику и грамотно применить её.
Цель исследования — изучение непосредственных и отдаленных результатов проведения костной пластики нижней челюсти с использованием неваскуляризированных костных трансплантатов, полученных из гребня подвздошной кости и малоберцовой кости.
Основные задачи исследования:
1. На основании клинических данных изучить ранние послеоперационные осложнения костной пластики на нижней челюсти с использованием ГПК и МБК.
2. Изучить поздние послеоперационные осложнения костной пластики на нижней челюсти с использованием ГПК и МБК.
3. Оценить эстетические результаты операции костной пластики на нижней челюсти с использованием ГПК и МБК.
4. Изучить и функциональные результаты операции костной пластики на нижней челюсти с использованием ГПК и МБК.
5. Оценить результаты протезирования после восстановления объёма костной пластики на нижней челюсти с использованием ГПК и МБК.
Глава 1. Обзор литературы
Исторические данные
Попытки пересадки костной ткани человеку производились в глубокой древности. История реконструкции нижней челюсти начинается с Древнего Египта и Китая. Методы костной пластики развивались на протяжении многих десятилетий. Научно обоснованные пересадки кости были начаты в XIX веке. В 1821 году Вальтер и Вольфф в 1882 году сообщили об успешной трансплантации костных отломков черепа.
В нашей стране основателем костно-пластической хирургии является Н.И Пирогов. Он в 1852 году произвел ампутацию стопы, пересадил на резецированную суставную поверхность большеберцовой кости задний отдел пяточной кости вместе с мягкими тканями. Этим он положил начало трансплантации кости на питающей ножки.
Первый костный трансплантат применил для замещения дефекта в 1895 году А.Barth. В 1889 С.Martin развил идею немедленного протезирования после резекции челюсти.
В челюстно-лицевой хирургии до 50-х годов XX века выделают несколько этапов развития данного направления:
1. Конец XIX века, первые попытки пересадки кости на мягкотканных ножках – Вильдт, П.И. Дьяконов и др.
2. 1900 г. – первая успешная свободная костная пластика дефекта нижней челюсти трансплантатом, взятым с противоположного участка челюсти, результат прослежен на протяжении 11 лет,удачные попытки повторения – В.М.Зыков.
3. Период до Второй мировой войны в основном характеризуется разработкой методов взятия и фиксации трансплантатов
4. Период 50-80 годов прошлого века представляет собой бурное развитие костнопластической хирургии, разработкой и обоснованием методик заготовки, хранения, изучения процессов регенерации костных и хрящевых тканей. (Б.Д.Кабаков)
В течение продолжительного времени возникали и постепенно менялись научные направления главной целью которых были поиски оптимальных способов хирургического восстановления непрерывности дуги нижней челюсти, достижение наилучших функциональных и эстетических результатов вмешательств.
В середине XX века для замещения костных дефектов применялись исключительно материалы биологического происхождения, например, измельченная скелетная мышца (Праведников М.П., 1960) или кровяной сгусток с гамма-глобулином (Химич И.И., 1997). Позднее начали доминировать деминерализированная и депротеинезированная кость (аллотрансплантаты), брефокость (эмбрионального происхождения).
К концу XX века возникла опасность инфицирования пациентов вирусами гепатита В и С, ВИЧ, туберкулезом. Организация банков тканей, тестирование, получение сертификата сделали применение этих остеопластическх материалов труднодоступными. Так же в США и Евросоюзе запрещены к использованию препараты, получаемые из костного мозга, губчатой кости, гипофиза и эпифиза крупного рогатого скота. В нашей стране так же не рекомендовано применение данных препаратов.