Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (син. легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.
Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вена (90 %); крайне редко – правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей.
Предрасполагающие факторы:
– длительная иммобилизация пациента, постельный режим;
– обширные операции и травмы;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– злокачественные новообразования;
– варикозная болезнь;
– гиперкоагуляционные состояния;
– сердечная недостаточность;
– ожирение.
Провоцирующие факторы: изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации.
КОД ПО МКБ-10
| I26.0 | Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце |
| I26.9 | Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ТЭЛА основана на объеме эмболического поражения легочного артериального русла и взаимосвязанной с ним тяжестью клинических проявлений.
– Массивная ТЭЛА – эмболическое поражение легочного ствола и главных легочных артерий (окклюзия более половины артериального русла).
– Субмассивная ТЭЛА – окклюзия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий (30-50 % артериального русла).
– Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и малоспецифична (таб. 2)
| Таблица 2. Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности ТЭЛА по клиническим данным (В, 1-) | |
| Признак | Балл |
| Возраст более 65 лет | +1 |
| Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | +3 |
| Кровохарканье | +2 |
| Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) | +2 |
| Операция под наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц | +2 |
| Боль в нижней конечности | +3 |
| Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен в сочетании с отеком конечности | +4 |
| ЧСС 75-94 в минуту | +3 |
| ЧСС 95 и более в минуту | +5 |
| Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: | Сумма баллов |
| – низкая (около 8 %) | 0-3 |
| – средняя (около 29 %) | 4-10 |
| – высокая (около 75 %) | 11 и более |
Для оценки степени риска и прогнозирования течения заболевания может быть использована наиболее информативной, по мнению многих экспертов и согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Шкала PESI (таб. 3):
| Таблица 3. Шкала PESI для оценки степени риска при ТЭЛА (В, 2++) | |||
| Фактор | Баллы | ||
| Возраст | 1/год | ||
| Мужской пол | |||
| Рак в анамнезе | |||
| Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе | |||
| Хронические заболевания легких | |||
| Тахикардия более 110 в 1 мин. | |||
| Систолическое АД менее 100 мм рт. ст. | |||
| Частота дыхания более 30 в 1 мин. | |||
| Температура тела менее 36° С | |||
| Нарушения сознания (дезориентированность, спутанность, сонливость) | |||
| SpO2 менее 90% | |||
| Категории риска: | |||
| класс 1 | менее 65 баллов | риск 30-тидневной смерти 0% | |
| класс 2 | 66-85 баллов | риск 30-тидневной смерти 1% | |
| класс 3 | 86-105 баллов | риск 30-тидневной смерти 3,1% | |
| класс 4 | 106-125 баллов | риск 30-тидневной смерти 10,4% | |
| класс 5 | более 125 баллов | риск 30-тидневной смерти 24% | |
Классы 1 и 2 относятся к категории низкого риска, могут вестись амбулаторно или быстро выписаны из стационара на уровне СтОСМП.
Именно риск быстрой смерти, а не анатомия, острота события и расположение легочного эмбола ставятся современными руководствами в основу стратификации пациентов при ТЭЛА.
Массивная ТЭЛА обычно проявляется:
– «классическим» синдромом легочной эмболии (не чаще 15 % случаев): коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание и пульсация шейных вен;
– синдромом низкого сердечного выброса: тахикардия, гипотензия, бледность кожных покровов, акроцианоз;
– основной клинический признак – шок и стойкая гипотензия.
Субмассивная ТЭЛА характеризуется:
– отсутствием гипотензии;
– умеренная легочная гипертензия;
– дисфунция/признаки повреждения миокарда правого желудочка без артериальной гипотензии.
При тромбоэмболии мелких ветвей проявления могут быть маловыраженными. Характерно формирование инфаркта легкого через несколько суток после эпизода эмболии.