Многие из привычных способов, которые служили для решения проблем и помогали справляться с ситуациями, пропадают одновременно с появлением пышного букета симптомов. И в этой ситуации симптомы постепенно приобретают новые функции, кроме тех, для которых они были предназначены первоначально. Если у тебя есть молоток и отвертка, ты будешь отверткой завинчивать винты, а молотком забивать гвозди. Но если у тебя заберут молоток, а тебе по-прежнему требуется забивать гвозди, ты, наверное, попробуешь забивать их ручкой отвертки. Так случилось с некоторыми из моих симптомов. Первоначально они появились как знаки того, что в моей жизни и в моих функциях что-то разладилось, но со временем первоначальные симптомы стали обслуживать альтернативные области, вследствие чего один и тот же симптом стал обозначать разные вещи. Случалось, что в понедельник мои попытки причинить себе физический вред можно было истолковать, как метафорическое выражение душевной боли или потребности вернуть себе утраченный контроль над хаотической действительностью, однако во вторник те же попытки больше относились к чувству одиночества и желанию установить контакт с персоналом.
В то же время я знаю, что не все симптомы полностью укладываются в вышеописанную модель. Некоторые симптомы, в частности, те, которые влияют на парадигму мышления и понимания, в эту схему не укладываются. Здесь мы имеем дело с отклонениями основополагающего характера, относящимися к неспособности понимать, истолковывать и обрабатывать восприятия, и этот недостаток способствует развитию других симптомов. Про себя я могу сказать, что мир представлялся мне часто чрезвычайно конкретным, и я могла приписывать конкретным действиям какой-то метафорический смысл и соответственно на них реагировать.
|
|
Так, например, участвуя в утренней зарядке в больнице, я, зная, что в данный день у меня нет мотивировки к работе, направленной на то, чтобы меняться, я не желала «тянуться», то есть совершенно конкретно тянуться руками вверх, поднимая их над головой и вытягивая туловище. Для меня это было бы тогда равносильно лжи, потому что я знала, что сегодня не хочу «тянуться» как на сеансе психотерапии, так и на зарядке. Из-за этого я часто раздражалась на окружающих, которые ожидали от меня выполнения этих действий: ведь я им уже высказала свое мнение, и не моя вина, если они не слышали! Так я думала, не отдавая себе отчета в том, что другие, разумеется, не могли понять, что я имела в виду, и даже не догадывались, что я им что-то хочу сообщить. Точно так же я иногда совершенно неправильно понимала высказывания, действия и намерения других людей. Так, например, я вспоминаю, как сиделка на поднадзорном отделении по вечерам обходила палаты и забирала нашу одежду, которая не должна была оставаться у нас на ночь. Она только что побывала в соседней палате, где лежал мужчина, забрала ' его одежду и зашла ко мне за моими вещами.
Когда она вошла, раздался сигнал тревоги, она выпустила из рук охапку вещей и кинулась на звонок. У меня на полу осталась одежда моего соседа, включая его кроссовки. Кроссовки были мужские, большого размера и с длинными шнурками. Я огорчилась и обиделась, потому что сиделка была мне симпатична, и я думала, что она ко мне хорошо относится, к тому же у меня в тот вечер не было никакого желания покончить с собой, но, тем не менее, я покорно сделала то, о чем она меня «попросила» - начала вынимать шнурки из кроссовок, чтобы сплести из них веревку и повеситься. Признаюсь, что я нарочно, хотя и не очень, но все же замешкалась, потому что сама совсем не хотела причинять себе физический вред и надеялась, что сестра, может быть, еще передумает. Тем не менее, к тому моменту, когда сиделка вернулась, работа моя продвинулась уже довольно далеко, и женщина рассердилась.
|
|
Наверное, она вдобавок еще и испугалась, но этого я тогда не понимала. Я же пришла в смятение, разозлилась и обиделась: ведь она же сама попросила меня так сделать, раз поставила передо мной башмаки, так что ей совершенно не за что было на меня сердиться, я же только выполнила то, что мне было велено. Для меня простое конкретное действие, даже нечаянное, несло в себе такой же смысл, как высказывание, но и высказывания я тоже могла иногда понять совершенно неправильно. Я придавала метафорам конкретное значение, а конкретным вещам - метафорическое. По-видимому, это началось у меня гораздо раньше.
Перечитывая сейчас книжки, которые я любила в двенадцать-четырнадцать лет, я вижу, что очень многое интерпретировала тогда неправильно, вычитывая второй смысл там, где для этого не было никаких оснований. Поэтому я очень часто истолковывала что-то неправильно, и нередко случалось, что люди неправильно понимали меня. В мире все было смешано и перепутано, так что в нем трудно было разобраться, и я из-за непонимания часто сердилась и приходила в отчаяние. У меня не получалось сотрудничать с окружающими людьми, потому что я не понимала происходящего, люди же часто отказывались сотрудничать со мной, потому что им казалось, что я этого не хочу. На самом деле это было не так. Я очень хотела, но не умела.
|
|
Поэтому для того, чтобы добиться взаимодействия, нужно, отвлекаясь от описаний и диагнозов, обращаться непосредственно к пониманию, к ресурсам и жизненной ситуации. Симптом - это и есть симптом, а не болезнь как таковая, симптом лишь указывает на что-то другое. В этом, может быть, и заключается главная опасность диагноза. Иногда он замыкается на себе и скрывает от взгляда самое важное. Диагноз, как уже говорилось, ставится на основе симптомов, которые проявляются у данного человека. Это могут быть искаженные представления, галлюцинации и т.д. Арнхильд слышит голоса (у нее есть и другие симптомы), значит у Арнхильд шизофрения. Почему Арнхильд слышит голоса? Потому что она больна шизофренией. Вот круг и замкнулся. Все остальное остается за его пределами, из этого круга нельзя ничего извлечь, он не позволяет вникнуть во что-то глубже. Между тем как раз и требуется углубленное понимание.
Как я понимаю это теперь, мое состояние, моя болезнь влияла на форму, в которой проявлялись мысли и чувства, а не на их содержание. Если человек со сломанной ногой захочет сходить из комнаты в кухню, чтобы взять там стакан воды, форма его действий будет отличаться от той, какой она была до того, как он сломал ногу. Он будет идти медленнее и прихрамывая, он будет опираться на костыли, и он с трудом донесет стакан, как-нибудь неловко держа его в руке. Но содержание - его жажда - и желание самому сделать то, что необходимо для утоления жажды, останутся прежними.
Конечно, этот образ не полностью передает картину происходящего, а сломанная нога, разумеется, не идет ни в какое сравнение с такой серьезной и продолжительной болезнью, какой является шизофрения. Но, по моим ощущениям, я все время оставалась где-то там внутри, и я хотела и желала того же самого, чего желала прежде и чего по-прежнему желаю сейчас: это желание жить, развиваться, расти; желание обычной хорошей жизни для меня и для тех, кого я люблю, понимания, уверенности в завтрашнем дне и хороших, дружеских отношений с другими людьми. Однако, хотя содержание оставалось прежним, форма, в которой оно выражалось, стала такой искаженной и путаной, что ни я сама, ни другие не могли в ней ничего понять. Но если ты чего-то не понимаешь, это еще не значит, что этого вообще нельзя понять. Только приходится больше потрудиться для того, чтобы добраться до смысла.
Больше всего меня пугает в «прописных истинах» то, что они концентрируют все внимание на форме, на внешней стороне, поддающейся наблюдению и описанию, почти не оставляя места для содержания. Они так сосредоточены на описании, что не оставляют места для понимания. И они так сосредоточены на отклонениях и странностях, что все общечеловеческое и понятное настолько исчезает из вида, что ты почти забываешь о его существовании. И это меня пугает. Потому что я там побывала. И я знаю, что меня можно было понять, знаю, что я оставалась человеком, хотя также знаю, что понять меня было нелегко. И я думаю, что необязательно эти внешние, формальные описания отклонений в поведении могут служить наилучшим средством для того, чтобы вызвать любопытство и мотивацию, которые так необходимы, чтобы за системным описанием не упустить из вида живую действительность.
Что такое шизофрения? На этот вопрос есть много ответов, и один из них гласит, что это - психиатрический диагноз. Не вдаваясь в сложности, можно сказать, что диагноз - это часть диагностической системы, то есть единица, входящая в системную классификацию. Так же, как пудель - это тип собаки, а собака, в свою очередь, млекопитающее, шизофрения представляет собой разновидность психоза, который, в свою очередь, есть психическое заболевание. То есть, проще говоря, это способ сортировки и систематизации информации, относящейся к определенной тематике. Существует много разновидностей системной классификации болезней. В США обыкновенно используется DSM-IV, в Европе, включая Норвегию, мы пользуемся системой, которая называется ICD-10. Эта аббревиатура расшифровывается как «International Classification of Disorders»3, и представляет собой, как явствует из названия, международную систему классификации болезней, разработанную разными специалистами, живущими в разных условиях, под эгидой Всемирной организации здравоохранения. Десятка означает, что это - десятое издание, и показывает, что эта диагностическая система постоянно пересматривается и перерабатывается, и что в данный момент мы имеем дело с этим изданием, которое немного отличается от предыдущего и, по всей очевидности, будет несколько переработано при следующем переиздании.
Это важно: диагнозы (и в особенности психиатрические диагнозу) это нечто совершенно иное, чем пудели и ретриверы. Собаки, цветы, рыбы, минералы и много всего другого представляют собой естественные категории. Это значит, что каждый из нас без малейшего колебания может отличить собаку от кошки. Между собаками и кошками имеются принципиальные и очевидные различия, и среди них не встречается таких сомнительных или переходных случаев, когда в животном было бы что-то от собаки и что-то от кошки.
Иначе обстоит дело с психиатрическими диагнозами. В частности, это означает, что между различными группами нет естественных и нерушимых границ, и могут встречаться такие переходные случаи, когда одни и те же симптомы могут встречаться при совершенно различных диагнозах. Различные диагнозы также могут в чем-то перекрещиваться друг с другом и частично описывать одинаковое состояние. Кроме того, здесь необходимо периодически пересматривать систему классификации. Специалисты, участвующие в таких обсуждениях, опираются на различные традиции, и у них может быть разное понимание многих вопросов. Необходимо обеспечить, чтобы диагностическая система была приведена в такой вид, чтобы ею могли пользоваться разные практики, однако нельзя не отметить, что между ними возникают разногласия и порой им бывает нелегко прийти к единому мнению. Они описывают различные психиатрические состояния и договариваются о единообразии описании, а также о том, какое место они должны занять в общей системе классификации.
Также им необходимо договориться о том, какие симптомы должны быть обязательно учтены для диагностирования того или иного состояния и какие симптомы могут присутствовать в том или ином случае, а также о том, какие симптомы или факторы несовместимы с данным состоянием. Кроме того, они договариваются, какое название лучше всего присвоить данному диагнозу. И это все. Критериями диагностических справочников служат «прописные истины» - неопровержимые формулировки, которые верны по определению: то-то и то-то мы договорились называть шизофренией, а значит, это и есть шизофрения, по крайней мере, пока научные исследования не позволят нам продвинуться дальше, и тогда мы будем вынуждены пересмотреть наше определение. Эти определения имеют чисто описательный характер и ни на что иное, кроме описания, не претендуют. Системы диагностики, за редкими исключениями, ничего не говорят о причинах той или иной болезни. Они ничего не говорят о том, какие в этом случае рекомендуются методы лечения. И в принципе не говорят ничего о предполагаемом прогнозе, то есть о том, каким будет состояние пациента через год, через пять или двадцать лет.
Диагностические справочники дают описание различных сочетаний симптомов и таким образом могут служить пособием для клиницистов при знакомстве с пациентом. Симптомы данного пациента можно сравнить с имеющимся описанием, и при соблюдении соответствующих правил («необходимо наличие хотя бы трех из указанных симптомов», «должны проявляться на протяжении минимум одного месяца», «не должны быть следствием соматических болезней») в них можно найти тот диагноз и то название, которое в наибольшей степени будет соответствовать общей картине симптомов данного пациента. Название этого диагноза можно использовать, описывая данного пациента в разговоре с другими представителями лечащего персонала, представителями социальной защиты, а также другими лицами, имеющими дело с данным конкретным пациентом.
Иногда это бывает очень удобно и практично. Вместо подробного описания симптомов каждого отдельного пациента можно назвать его диагноз, передав тем самым всю необходимую информацию таким эффективным и быстрым способом. Диагнозы необходимы также в организационных целях. В том случае, когда нужно установить, кто имеет право на страховые выплаты, очень удобно опираться на относительно быстрые и относительно равные для всех правила, позволяющие отличить, например, грустное настроение от депрессии. При появлении новых средств и услуг часто возникает необходимость найти критерии для определения того, какие группы пациентов должны обеспечиваться этой услугой в первую очередь. В научных и статистических исследованиях также необходима точная уверенность, что под теми или иными терминами мы понимаем одно и то же явление и что описываемая группа пациентов, действительно, отличается какими-то общими свойствами.
Пока что все было правильно. Но диагноз также подразумевает классификацию людей, а это совсем не то, что классификация монет или почтовых марок Человек сознает происходящее, и это влияет на него в хорошую или плохую сторону.
Получив психиатрический диагноз, человек иногда воспринимает это как приговор, и если раньше он мог не ощущать себя больным, то с этого момента обязательно будет считать себя таковым. Я помню по себе, как трудно мне было понять, что все эти странные, пугающие слова и описания на самом деле относятся ко мне. Это было так странно и так серьезно... Так можно говорить о других, но я-то, я ведь не такая!
Узнать свой диагноз отчасти бывает даже полезно. Наконец-то все, что было не так, названо по имени, тебе подтвердили, что ты не лентяйка, не дрянная девчонка, а больной человек. В других культурах существовали другие модели толкования. Так, например, в старые времена они носили религиозный характер: психических больных считали околдованными или бесноватыми. Ясно, что от того, какая модель объяснения принята в обществе, зависит отношение к тем, кто не соответствует норме. Большинством из нас болезнь признается уважительной причиной для того, чтобы вести себя как-то не так или чего-то не делать. Это относится как к невыходу на работу из-за гриппа, так и к брошенным занятиям в школе по причине психиатрического диагноза. Если ты болен, ты не виноват, когда с чем-то не справляешься; если ты не болен, то ты сачкуешь. Кроме того, поставленный диагноз иногда дает тебе надежду на то, что кто-то займется тобой и твоими проблемами. Раз мои трудности вызваны болезнью, и доктора знают, какая это болезнь, мне можно надеяться, что они начнут лечить мою болезнь, она пройдет, я выздоровею и избавлюсь от того, что меня мучит.
Мне был поставлен такой диагноз, потому что я соответствовала диагностическим критериям шизофрении, то есть мои симптомы соответствовали тому описанию шизофрении, которое предлагает ICD-10. Но таких критериев существует целое множество, и для того чтобы поставить диагноз шизофрении, совершенно не обязательно соответствие по всем критериям. Так что в результате такой диагноз могут получить пациенты с совершенно разным «набором» симптомов. А это, в свою очередь, означает, что люди с одинаковым диагнозом шизофрении, могут страдать совершенно разными расстройствами и иметь различные симптомы, хотя какие-то могут также и совпадать. Принято также различать симптомы позитивные и негативные. О позитивных симптомах говорят в том случае, когда у личности прибавились какие-то особенности, которых не было раньше, если у тебя, например, появились искаженные представления или галлюцинации; к негативным же симптомам относятся такие, которые означают, что ты утратил что-то, что раньше было свойственно твоей личности, если ты, например, стал тише, ушел в себя или стал более пассивным, чем прежде.
Следует помнить, что негативные симптомы также являются частью диагноза шизофрении, и что многие пациенты тяжко страдают от этих симптомов. Глядя на то, какую разную картину представляют иногда симптомы, объединяемые в диагноз шизофрении, и памятуя о том, каких разных людей мне приходилось встречать с этим диагнозом, я все больше сомневаюсь, существует ли такая болезнь - шизофрения и не служит ли этот диагноз собирательным названием очень различных и пока еще недостаточно изученных состояний. Как показывают исследования, прогноз для личности, которой поставлен диагноз шизофрении, варьирует в очень широких пределах, так что сам по себе диагноз шизофрении не может быть основанием для вынесения такого пессимистического прогноза, какой был высказан в отношении меня, когда я была еще подростком.
Когда я училась в университете, мы пользовались учебником психиатрии Даля, Эйтингера, Мальта и Реттерстоля (Dahl, Eitinger, Malt og Retterst 1. L rebok i psykiatri). В нем рассказывается о ряде крупных европейских исследований, посвященных течению болезни у больных шизофренией. Данные различных исследований сильно отличаются друг от друга, но в среднем одна треть больных полностью или частично излечивается, другая треть ведет относительно благополучное существование, хотя какие-то симптомы у них по-прежнему остаются и они нуждаются в помощи медицинских учреждений, а еще одна треть продолжает долго и мучительно бороться с проявлениями болезни.
Если бы мне сказали это в то время вместо того, чтобы сообщить, что «шизофрения - это хроническая болезнь»! Тогда бы я сразу получила надежду, что могу попасть в ту треть, которая выздоровела, и хотя в самые черные периоды я бы, наверно, не могла всегда сохранять эту веру, но все же у меня было бы больше надежды, и это укрепляло бы мою упрямую мечту, которая меня никогда не покидала, что я, в конце концов, справлюсь с болезнью.
Хотя я тогда этого и не знала, но статистика отчасти тоже говорила в мою пользу. В ней отмечена такая тенденция, что у женщин дела обстоят несколько лучше, чем у мужчин, и что картина болезни, отмеченная позитивными симптомами, дает основание для более благоприятного прогноза, чем у пациентов, у которых картина болезни характеризуется в основном пассивностью и уходом в себя. Были и менее обнадеживающие статистические данные, такие, как, например то, что я заболела в очень раннем возрасте и моя болезнь развивалась медленно и незаметно. То есть тут сочетается так много взаимодействующих и влияющих друг на друга факторов, что очень трудно сделать вывод и определить, что здесь к чему и какие из них играют самую важную роль.
Однако это не значит, что хорошее знакомство с самим больным и картиной болезни, не имеет значения. На самом деле это очень важно. Не столько для уточнения классификации или прогноза, сколько для того, чтобы как можно точнее выяснить, чем можно помочь именно этому конкретному человеку, именно в этих конкретных обстоятельствах. Потому что лечить нужно не какого-то «шизофреника», а человека с диагнозом шизофрении. А это совсем иное дело. Следующая схемка может это проиллюстрировать:
Пассивность
Искаженные
Представления
Шизофрения
Негативные симптомы
Позитивные симптомы
Уплощение
Эмоций
Нарушения
Мыслительного
Процесса
Замкнутость Галлюцинации