1. Общеевропейский уровень
На европейском уровне реализуется множество проектов, направленных на организацию обмена медицинскими данными между лечебными учреждениями различных стран. Самым масштабным из проектов является epSOS (European Patients Smart Open Services).
Проект epSOS является в настоящий момент ведущим проектом по организации обмена медицинскими данными на европейском уровне. Целью проекта является реализация стандартных интерфейсов для медицинских информационных систем, что позволит отправлять и получать структурированные медицинские данные. Данный проект хорошо демонстрирует стратегию развития информатизации здравоохранения на европейском уровне: пошаговая реализация системы обмена данными, которая предполагает эволюционное развитие от электронных рецептов к полной интеграции системы здравоохранения.
Важной составляющей проектов европейского уровня является разработка принципов архитектуры систем для создания информационной среды для пожилых людей. Пилотные проекты по этой тематике уже реализуются, но пока на региональном уровне.
2. Национальный уровень
Как и на европейском уровне, основной упор делается на обеспечение преемственной (непрерывной) медицинской помощи. Стратегия же в большинстве стран подразумевает поэтапное развитие инфраструктуры обмена данными при минимальном вмешательстве в выбор медицинских информационных систем для врачей или клиник. Реализуются проекты, решающие одну конкретную задачу, а не комплекс задач, что позволяет поэтапно развивать систему, минимизируя капиталовложения со стороны врачей. Обычная практика при этом - разработка стандартных интерфейсов для обмена теми или иными данными, такими как электронный рецепт или набор показателей, важных для эффективного контроля сахарного диабета.
Также на национальном уровне решаются задачи по созданию инфраструктуры для интеграции системы здравоохранения. Разрабатываются собственные или адаптируются международные стандарты как хранения и передачи данных, так и содержания медицинских документов.
3. Региональный уровень
Под региональным уровнем будем понимать как регион одной из европейских стран, так и регионы, состоящие из областей различных стран, например, альпийский регион.
Ввиду того, что региональные масштабы позволяют различным учреждениям здравоохранения договориться о составе данных и стандартных интерфейсах их пересылки, наблюдается тенденция, когда именно региональный уровень становится пилотной площадкой для обмена набором клинических данных, достаточным для обеспечения непрерывной медицинской помощи. Следует отметить, что задачи по обмену структурированными медицинскими данными в настоящий момент решаются практически исключительно на региональном уровне.
Также на региональном уровне реализуется большое количество проектов по вовлечению пациентов в процесс лечения. Под этим подразумеваются по большей части сбор медицинских данных через мобильные устройства и организация персонифицированных электронных историй болезней, управление которыми передается пациенту. Следует отметить и выделение в последнее время группы возрастных пациентов (60+), где особое внимание уделяется созданию дружественной информационной среды для того, чтобы пожилые люди как можно меньше посещали лечебные учреждения, могли комфортно жить дома, снижая нагрузку на дома престарелых.
Таким образом, исходя из обзора действующих и завершенных проектов, можно сделать вывод о том, что основным приоритетом развития информатизации европейской системы здравоохранения является интеграция систем на уровне передачи данных электронной истории болезни
Особенностью европейского отношения к защите персональных данных является нежелание создавать общие централизованные хранилища медицинских данных. Эта особенность приводит к необходимости поиска решений по интеграции данных из различных систем и затрудняет использование персональных электронных медицинских карт. Данные, содержащиеся в различных системах, импортируются только для просмотра пациентом, что вызывает высокую нагрузку на инфраструктуру и не обеспечивает постоянный доступ к данным. Различия решаемых задач на различных уровнях для России и Европы заключаются практически в 100%-ном проникновении медицинских информационных систем в практику европейских врачей. Таким образом, встает задача вторичной обработки медицинских данных, а именно, обмен и анализ. При этом довольно слабое централизованное управление здравоохранением заставляет искать решения по интеграции в первую очередь на национальном и региональном уровнях, что в дальнейшем может затруднить создание единого европейского информационного пространства в области здравоохранения.
Для того чтобы избежать проблемы, решаемой в настоящий момент в европейских странах, необходимо до массового проникновения медицинских информационных систем в российские лечебные учреждения решить вопрос о некотором наборе данных и стандарте хранения этого набора данных. При этом следует учитывать как российский опыт, например, прививочные карты, так и использовать западные стандарты по набору данных, такие как Continuity of Care Record (CCR). Не стоит изобретать и стандарты обмена медицинскими данными, существующие стандарты, такие как HL 7 и ISO 13606, не специфичны к какой-либо системе здравоохранения и могут применяться и в России. Требование о наличии возможности выгрузки данных в стандартной форме, что хоть и усложнит разработку медицинских информационных систем, однако невыполнение такого требования до внедрения в дальнейшем значительно усложнит интеграцию системы здравоохранения. Опыт европейских проектов показывает, что наличие функций импорта-экспорта данных, например, в XML, сильно облегчает дальнейшую интеграцию МИС, так как с помощью различных трансформаций можно в итоге поучить требуемый набор данных в нужном формате.
Глава 3. Опыт США
При проектировании и реализации проектов по информатизации здравоохранения в России как на уровне лечебного учреждения, так и на более высоких уровнях будет полезно учесть опыт США, которые уже прошли часть пути по проектированию, внедрению и интеграции медицинских информационных систем (МИС), однако заметно отстают от европейских стран по уровню проникновения МИС. При разработке и внедрении МИС в России будет интересно учесть не только опыт успешных внедрений, проблемы, возникшие при внедрении, но и обратить внимание на государственную политику в области информатизации здравоохранения, которая имеет отличия как от Российской, так и от Европейской.
Существующее положение дел в области информатизации здравоохранения в США
В 2009 году в США был принят Акт о медицинских информационных технологиях для экономики и здравоохранения (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH Act), в рамках которого на развитие информатизации здравоохранения было выделено 25,9 миллиардов долларов. Следует отметить, что в соответствии с данным актом информатизация должна стать основой для реформы здравоохранения. HITECH Act называет внедрение МИС с возможностью обмена данными и разумное их использование особенно важной целью внутренней политики.
Важным мотивирующим фактором для внедрения МИС является финансовое стимулирование врачей и клиник, описанное в главе 4 HITECH-акта. При этом требуется подтвердить «разумное и полезное использование» МИС, что не дает возможности формально установить систему и не использовать ее. А начиная с 2015 года, доктора и клиники, не использующие МИС, будут подвергнуты финансовым санкциям.
Обмен медицинскими данными для обеспечения непрерывного оказания медицинской помощи является неотъемлемой частью разумного использования МИС. Таким образом изначально создается инфраструктура для обмена медицинскими данными.
Разумное использование
Под понятием «разумного использования» в основном понимается следующее:
1) Использование МИС для выписки электронных рецептов.
2) Поддержка обмена структурированными данными между различными МИС.
3) Генерирование статистических отчетов, требуемых органами управления здравоохранением.
Для подтверждения «разумного использования» и получения соответствующего финансирования установлена система сертификации МИС. При этом приводится исчерпывающий список требований, которым должна соответствовать МИС:
1) Использование МИС для выписки электронных рецептов.
2) Передача рецептов в электронной форме.
3) Реализация проверки совместимостей «лекарство-лекарство» и «лекарство-аллергия».
4) Ведение демографических показателей.
5) Ведение контроля за выписанными медикаментами.
6) Ведение алергоанамнеза.
7) Возможность обработки данных лабораторных исследований.
8) Возможность обработки информации для пациентов старше 13 лет.
9) Реализация системы поддержки принятия решений хотя бы по одному параметру.
10) Генерация отчетов для органов управления здравоохранением.
11) Организация доступа пациентов к данным МИС хотя бы в виде распечатанных документов.
12) Организация обмена медицинскими данными.
13) Защита данных электронной истории болезни.
В настоящий момент в США разработаны и широко применяются стандарты, позволяющие разрабатывать МИС с высоким потенциалом обмена медицинскими данными. При этом государственными органами не создаются какие-либо сети обмена данными или централизованные хранилища. Совокупность двух основных стандартов Continuity of Care Record (CCR) (Стандарт документов о преемственной (непрерывной) медицинской помощи) и HL7 позволяет производителям создавать интероперабельные решения.