Сроки полового созревания детей

Гипофиз состоит из аденогипофиза и нейрогипофиза. Гормонопродуцирующие клетки аденогипофиза имеют эпителиальное происхождение (из эпителия ротовой полости). Нейрогипофиз образуется как выпячивание промежуточного пузыря закладки головного мозга. В аденогипофизе различают переднюю долю (lobus anterior), промежуточную часть (pars intermedia) и туберальную часть (pars tuberalis).

Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) продуцирует следующие гормоны:
1. Соматотропный гормон (СТГ), или гормон роста - полипептидный гормон, осуществляет свои биологические эффекты через соматомедин С (инсулиноподобный фактор роста I), синтезирующийся в пече­ни и других тканях в ответ на действие СТГ. Соматотропин и соматомедин С, в отли­чие от других пептидных гормонов, циркулируют в крови в соединении с белками (это удлиняет время полувыведения и снижает суточные колебания концентрации).
Основ­ные эффекты СТГ: активация синтеза белка, стимуляция линейного роста, стимуля­ция липолиза в жировой ткани, увеличение уровня глюкозы крови. Соматотропный гормон выделяется импульсами, амплитуда которых максимальна в IV фазе сна. Суточный ритм секреции СТГ с пиками его концентрации через 1-3 часа после засыпания независимо от времени суток формируется к 3 месяцам после рождения. Выделение гормона также повышается при стрес­се, физической работе. После приема пищи уровень гормона резко снижается.
2. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) - полипептидный гормон (39 аминокислот). Контролирует синтез и секрецию гормонов коры надпочечников. В основном кортикотропин влияет на синтез и секрецию глюкокортикоидов - кортизола, кортизона, кортикостерона. Параллельно повышается синтез надпочечниками прогестерона, андрогенов и эстрогенов. Активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы находится под воздействием внутреннего суточного ритма (в 6-8 часов утра кон­центрация АКТГ максимальна, в 21-22 часа - минимальна). Сильная стрессовая ситуация приводит к прерыванию суточного ритма, резкому повышению кортизола в крови через 25-30 минут от начала стресса. Инфекция, воспалительный процесс, сопровождающиеся высвобождением цитокинов, также вызывают активацию системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
3. Тиреотропный гормон (ТТГ) - гликопротеин, активирует продукцию и секрецию тиреоидных гормонов - Т3 (трийодтиронин) и T4 (тироксин). Для ТТГ ха­рактерны суточные колебания концентрации: наивысших величин ТТГ крови достигает к 2-4 часам ночи, высокий уровень в крови сохраняется до 6-8 часов утра, минималь­ные значения ТТГ приходятся на 17-18 часов. Нормальный ритм секреции тиреотропина нарушается при бодрствовании ночью.
4. Гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин) регулируют развитие и функции половых желез. Поэтому усиление их секреции вызывает ускорение полового созревания детей и подростков, а гипофункция гипофиза - задержку полового развития. В частности:

· фолликулостимулирующий гормон у женщин регулирует созревание в яичниках яйцеклеток, а у мужчин - сперматогенез;

· лютеинизирующий гормон у женщин стимулирует развитие яичников, овуляцию и образование эстрогенов, у мужчин - стимулирует развитие яичек и образование в них андрогенов;

· пролактин стимулирует рост молочных желез и способствует образованию молока.

Прекращение гонадотропной функции гипофиза может привести к полной остановке полового развития ребенка.

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) служит своеобразным органом резервирования вазопрессина и окситоцина, которые синтезируются в нейросекреторных клетках гипоталамуса (паравентрикулярное ядро и супраоптическое ядро) и спускаются по аксонам в нейрогипофиз (Рис). Отсюда эти гормоны поступают в кровь и разносятся по всему организму. Учитывая нервное (гипоталамическое) происхождение вазопрессина и окситоцина, их называют нейрогормонами.

Вазопрессин (антидиуретический гормон - АДГ) усиливает обратное всасывание воды в канальцевом аппарате почки, т.е. осуществляет антидиуретическое влияние, результатом которого является уменьшение выделения мочи.
Окситоцин стимулирует сокращение мускулатуры матки, что способствует изгнанию плода при родах, а также сокращение протоков молочных желез, что способствует выделению молока у кормящей женщины.

В средней доле гипофиза образуется меланостимулирующий гормон (интермедин), который стимулирует синтез и секрецию меланинов (меланогенез) клетками-меланоцитами кожи и волос, а также пигментного слоя сетчатки глаза. Повышение уровня интермедина вызывает потемнение кожи. Это происходит при болезни Аддисона, когда наряду с повышением уровня АКТГ повышается и уровень интермедина.
Различия в уровне интермедина не являются главной причиной межрасовых различий в цвете кожи. У людей с рыжими волосами и светлой кожей, не способной к загару, присутствует мутация в гене одного из рецепторов интермедина.
Секреция интермедина регулируется рефлекторно под влиянием действия света на сетчатку глаза. Он принимает участие в регуляции движения клеток черного пигментного слоя в глазу. При ярком освещении клетки пигментного слоя выпускают псевдоподии, и избыток световых лучей поглощается пигментом, что предохраняет сетчатку от интенсивного раздражения.
Функциональные нарушения могут затрагивать все стороны деятельности гипофиза или быть парциальными (лат. partialis - частичный).
Гиперфункция передней доли гипофиза влияет на рост и приводит к гипофизарному гигантизму, а по окончании периода роста - к акромегалии.
Гипофункция передней доли гипофиза вызывает гипофизарный пропорциональный нанизм (карликовость) с сохранной психикой, но задержкой или отсутствием полового созревания.
При недостаточной выработке АДГ развивается синдром патологической полиурии и полидипсии (несахарный диабет).

Патология гипофиза

Гигантизм ( Gigantism) встречается редко. Патологическим считают окончательный рост более 200 см. Заболевание характеризуется чрезмерным более или менее пропорциональным ростом скелета, органов и тканей вследствие повышенной продукции гормона роста.
В основе заболевания лежат инфекционно-токсические, травматические, опухолевые, генетические поражения. Иногда этиология неизвестна.
Клиническая картина. Гигантизм преимущественно встречается у мальчиков. Проявляется чаще в пубертатном периоде в виде быстрого пропорционального роста. Со временем у гипофизарных гигантов развиваются те или иные признаки акромегалии: увеличение длины рук, ног, носа, челюстей, а также периостальный рост костей, увеличение массы мягких тканей и внутренних органов. При наличии опухоли гипофиза (аденома) развивается мозговая симптоматика: головные боли, рвота, нарушение зрения. При отсутствии опухоли гипофизарные гиганты отличаются от обычных людей слабостью и повышенной утомляемостью, иногда гипогенитализмом.
Наличие аденомы гипофиза подтверждается рентгенологическим исследованием черепа и турецкого седла (внутричерепная гипертензия, расширение и деструкция турецкого седла), компьютерной или магниторезонансной томографией (увеличение гипофиза). Уровень СТГ в сыворотке крови повышен.

Гипопитуитаризм (hypopituitarism) - дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза. Клинические зависят от того, какой гормона мало, а также от возраста, в котором возникает дефицит гормона. Например, дефицит СТГ у грудных детей может быть причиной гипогликемии голодания, у детей препубертатного возраста приводит к задержке роста.

Гипофизарная карликовость - нанизм (nanismus) развивается при врожденном выпадении соматотропной функции гипофиза, нередко сочетается с уменьшением или прекращением продукции других тропных гормонов (ТТГ, АКТГ, ГТГ). Повреждение гипофиза или гипоталамуса возникает в результате родовой травмы, инфекции или опухоли. Возможен изолированный дефицит СТГ, связанный с наличием дефекта гена, ответственного за синтез СТГ или соматолиберина. Такой ген встречается в отдельных семьях или спорадически (от греч. sporadikós -- единичный, отдельный).
Клиническая картина. Задержка роста пропорциональная, начинается с 2-3-летнего возраста и становится в последующем все более выраженной при значительном отставании костного возраста. Черты лица ребенка обычные, у взрослого больного короткая нижняя челюсть и маленький нос придают лицу детское выражение (кукольное лицо). Кожа дряблая, рано появляются морщины и иктеричность кожи. Подкожный жировой слой развит как у взрослых, преимущественно на груди, животе, лобке и бедрах. Мышечный тонус снижен. Отмечается поздняя замена молочных зубов. Голос остается детским из-за отставания в развитии гортани и голосовых связок. Артериальное давление снижено, в крови - лимфоцитоз и некоторое снижение содержания гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Вторичные половые признаки не развиваются. Психическое развитие удовлетворительное, некоторые больные хорошо учатся, но с возрастом поведение и мышление остаются инфантильными, работоспособность ограничена. Иногда имеются слабо выраженные симптомы гипотиреоза и гипокортицизма.
Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза и клинических проявлений, резкой задержки костного возраста, снижения базального уровня СТГ (ниже 5 нг/мл).
Рентгенография турецкого седла и магнито-резонансная томография черепа выявляют деструктивные процессы в головном мозге. Для диагностики выпадения других тропных функций определяют уровень тироксина, трийодтиронина, ТТГ, АКТГ, кортизола, половых гормонов.

Дварфизм (дварф по-английски означает «гном») - патологическое состояние, характеризующееся аномальной низкорослостью. Это генетическое нарушение роста, проявляется при эндокринных и других заболеваниях.
Самая частая причина дварфизма -- поражение желез внутренней секреции. Все виды дварфизма условно делится на пропорциональный и непропорциональный. Пропорциональным дварфизмом считаются:
Дварфизм гипофизарный - результат поражения передней доли гипофиза, опухоли, инфекции, интоксикации, травмы. В этом случае психика человека развита практически нормально, но размеры тела остаются детскими, половые железы недоразвиты, часто наблюдаются ожирение, старческая, морщинистая кожа лица.
Дварфизм тиреогенный - обусловлен поражением щитовидной железы.
В этом случае отмечаются отсталость в развитии, нарушение процессов окостенения и обмена веществ, сухость кожи.
Дварфизм инфантильный - причиной могут стать инфекционные заболевания, такие как сифилис и туберкулез. Наблюдается задержка в развитии организма, проявляющаяся в сохранении у взрослого физических и психических черт, присущих детскому возрасту.
К дварфизму непропорциональному относят рахитический, причина которого в деформациях скелета, и врождённом нарушении образования хряща, а также дварфизм, случающийся при системных заболеваниях костей.
Данное заболевание лечению не поддается.

Несахарный диабет (diabetes insipidus) - хроническое заболевание, возникновение которого связано с недостаточной активностью антидиуретического гормона (АДГ) или отсутствием ответа почечных канальцев на АДГ. В данном разделе рассматривается органическая форма заболевания, которая характеризуется недостаточностью продукции АДГ при повреждении ядер гипоталамуса или гипоталамо-гипофизарного тракта вследствие острых инфекционных болезней, травмы черепа. Возможно возникновение несахарного диабета при внутриутробном гипоксическом поражении гипоталамической области, после психической травмы. Могут быть семейно-наследственные формы болезни.
Клиническая картина: жажда, частое и обильное мочеиспускание чаще появляются внезапно, но могут развиваться медленно и постепенно. Суточное количество мочи составляет 6--12 литров и более, моча выделяется часто и большими порциями. Характерны полиурия, полидипсия, гипостенурия (1000--1006). Ранним признаком заболевания может быть ночное недержание мочи. Характерны сухость кожи, похудание, раздражительность, снижение аппетита, наклонность к запорам. При некомпенсированной полиурии наблюдаются резкое обезвоживание, головная боль, тошнота, рвота, беспокойство, бред, нарушение зрения, лабильность температуры тела, тахикардия, прекращение потоотделения. Дети плохо переносят солевую нагрузку, при которой у них появляются лихорадка, головокружение, мышечные боли. Болезнь может сопровождаться задержкой роста и полового развития.

Эпифиз

Эпифиз (от греч. epíphysis - нарост, шишка) - шишковидная железа, пинеальная железа, по форме напоминает еловую шишку, расположена на задней поверхности среднего мозга.

Секреторные клетки эпифиза выделяют в кровь гормон мелатонин, синтезируемый из серотонина.
К известным общим функциям эпифиза относятся:

· участие в синхронизации циркадных (суточных) ритмов (биоритмы «сон -- бодрствование»);

· торможение полового развитие и полового поведения;

· торможение выделения гормона роста;

· торможение развития опухолей.

У детей эпифиз имеет бо́льшие размеры, чем у взрослых. Наиболее интенсивно эпифиз функционирует в детском возрасте - его гормоны тормозят половое развитие. В 11-14 лет снижение продукции мелатонина эпифизом «запускает» гормональные механизмы полового созревания.
При гипофункции эпифиза отмечается преждевременное развитие половых органов и вторичных половых признаков - раннее половое созревание.
При гиперфункции эпифиза отмечается недоразвитие половых желез и вторичных половых признаков - задержка полового развития.

Ожирение (obesitas) - самостоятельное хроническое заболевание, при котором происходит нарушение обмена веществ с избыточным отложением жира в подкожной клетчатке, сальнике и других тканях организма. Наблюдается при переедании, неподвижном образе жизни, наследственной предрасположенности, эндокринных заболеваниях (гипотиреозе, болезни Иценко-Кушинга), поражении гипоталамуса и гипофиза, после перенесенной черепно-мозговой травмы и др.

Существуют метаболические маркеры риска ожирения:

· низкий основной обмен;

· высокий дыхательный коэффициент (указывает на повышенное окисление углеводов, и компенсаторное усиление потребления пищи);

· инсулинорезистентность.

Различают следующие наиболее частые виды ожирения.

· Алиментарное ожирение развивается вследствие употребления большого количества пищи на фоне недостаточного расходования энергии. При этом, как правило, имеется наследственная предрасположенность. Имеет также значение образ жизни и питания в семье. Подкожно-жировая клетчатка при данном виде ожирения распределена равномерно, половое и умственное развитие ребенка не страдает.

· Диэнцефальное ожирение является одним из проявлений диэнцефального (гипоталамического) синдрома, который может развиться после перенесенного диэнцефалита, перинатального гипоксического поражения клеток гипоталамической зоны. При этом характерно выраженное ожирение - III-IV степени. Подкожная жировая клетчатка расположена равномерно, но при выраженном ожирении возможно наличие так называемого «фартука» - складки кожи и подкожной клетчатки, которая свисает к ногам. На коже туловища, бедрах нередко обнаруживаются стрии - полосы красно-коричневого цвета, которые могут возвышаться над уровнем кожи. Умственное развитие детей, как правило, не страдает. А половое развитие может быть нарушено, особенно у девочек.

· Церебральное ожирение развивается вследствие нарушения корковой регуляции аппетита у умственно отсталых детей. Причины умственной отсталости могут быть различные (наследственные, хромосомные, обменные заболевания).

Щитовидная железа

Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком и расположенных на шее по обеим сторонам трахеи ниже щитовидного хряща. Она имеет дольчатое строение. Ткань железы состоит из фолликулов, заполненных коллоидом, в котором имеются йодсодержащие гормоны тироксин (тетрайодтиронин) и трийодтиронин в связанном состоянии с белком тиреоглобулином. В межфолликулярном пространстве расположены парафолликулярные клетки, которые вырабатывают гормон тиреокальцитонин.
Йодсодержащие гормоны выполняют в организме следующие функции:

1. Усиление всех видов обмена (белкового, липидного, углеводного), повышение основного обмена и усиление энергообразования в организме;

2. Влияние на процессы роста, физическое и умственное развитие;

3. Увеличение частоты сердечных сокращений;

4. Стимуляция деятельности пищеварительного тракта: повышение аппетита, усиление перистальтики кишечника, увеличение секреции пищеварительных соков;

5. Повышение температуры тела за счет усиления теплопродукции;

6. Повышение возбудимости симпатической нервной системы.

Тироксин и трийодтиронин обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, нормальное созревание скелета (костный возраст), нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в тканях. Таким образом, эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста и развития.
Секреция гормонов щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном аденогипофиза, тиреолиберином гипоталамуса, содержанием йода в крови. При недостатке йода в крови, а также йодсодержащих гормонов по механизму положительной обратной связи усиливается выработка тиреолиберина, который стимулирует синтез тиреотропного гормона, что, в свою очередь, приводит к увеличению продукции гормонов щитовидной железы. При избыточном количестве йода в крови и гормонов щитовидной железы работает механизм отрицательной обратной связи. Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы стимулирует гормонообразовательную функцию щитовидной железы, возбуждение парасимпатического отдела - тормозит ее.
Тиреокальцитонин имеет огромное значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, выступая антагонистом паратгормона. Тиреокальцитонин осуществляет защиту организма от избыточного поступления кальция, уменьшая реабсорбцию кальция в канальцах почки, всасывание кальция из кишечника и увеличивая фиксацию кальция в костной ткани. Выделение тиреокальцитонина регулируется как уровнем кальция крови так и изменениями секреции гастрина при приеме пищи, богатой кальцием (коровье молоко). Функция щитовидной железы по выработке кальцитонина созревает рано и в крови плода имеется высокий уровень кальцитонина. В постнатальном периоде концентрация кальцитонина в крови снижается.
Недостаточная и избыточная продукция гормонов щитовидной железы вызывает разнообразные и очень значимые нарушения жизнедеятельности. В то же время недостаточность функции щитовидной железы у плода может не сказаться существенно на его развитии, так как плацента хорошо пропускает материнские тиреоидные гормоны (кроме тиреостимулирующего). Аналогичным образом и щитовидная железа плода может компенсировать недостаточную продукцию тиреоидных гормонов щитовидной железой беременной женщины.
Изменения активности щитовидной железы очень тесно связаны с обеспеченностью детского организма йодом. Дефицит йода в питьевой воде и в продуктах питания является самой частой причиной болезней щитовидной железы с очень широким спектром проявлений этих болезней - от простого умеренного увеличения размеров щитовидной железы (эндемический зоб) до кретинизма с глубоким отставанием в интеллектуальном развитии. Особенно критична обеспеченность йодом в периоде внутриутробного развития и в первые годы жизни.
Существенная избыточность поступления йода также может стать причиной угнетения функции щитовидной железы у детей.
Нарушения функции щитовидной железы проявляются ее гипофункцией и гиперфункцией.

Гипотиреоз (hypothyreosis) - одно из наиболее встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей, возникновение которого обусловлено недостатком гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз может быть врожденным, приобретенным и являться следствием повреждения ткани щитовидной железы (первичный) или недостаточной секреции тиреотропного гормона (вторичный) и рилизинг-фактора (третичный).
Врожденный первичный гипотиреоз развивается в связи с отсутствием щитовидной железы или внутриутробным ее повреждением (гипоплазия, дистопия) в результате токсикоза беременности, перенесенных инфекций во время беременности, дисфункции щитовидной железы матери, в результате воздействия на плод радиации, алкоголя, наркотиков. Вторичный и третичный гипотиреоз развивается при внутриутробном повреждении ЦНС.
Клинические проявления врожденного гипотиреоза: большая масса тела при рождении, вялость, грубый голос, позднее отпадение пуповинного остатка, затянувшаяся желтуха. Характерно отставание в физическом развит ии: дети поздно начинают держать голову, сидеть и ходить, отличаются вялостью, адинамичностью. Типична форма лица: широкая и запавшая переносица, отек век, увеличение языка. Поздно прорезываются зубы и закрываются роднички. Характерны сухость, мраморность кожи, ломкость и выпадение волос, выраженная мышечная гипотония. Отек подкожного жирового слоя более выражен в над- и подключичных пространствах, на лице, в области кистей и стоп. Постоянными являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца, брадикардия, снижение артериального давления. Характерны запоры, редкое мочеиспускание, увеличение печени. Наиболее неблагоприятным симптомом следует считать грубую задержку нервно-психического развития (кретинизм).
Для суждения о функциональном состоянии щитовидной железы можно использовать прямые и косвенные методы исследования.
Прямые тесты включают прямое радиоиммунологическое исследование гормонов и белков крови ребенка: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), тиреотропный гормон (ТТГ), тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), тиреоглобулин (ТГ), тиреостимулирующий иммуноглобулин (ТСИ), содержание связанного с белком йода (СБИ).
Косвенные методы оценки функции щитовидной железы включают в себя следующие исследования.
1. Ультразвуковое исследование структуры ткани, формы и размеров (объема) щитовидной железы.
2. Изучение костного возраста (рентгенологически).
3. Исследование холестерина в крови. Гиперхолестеринемия свидетельствует о гипофункции щитовидной железы.
4. Исследование основного обмена. Он снижен при гипофункции, повышен при гиперфункции.

Гипертиреоз (hyperthyreosis) может наблюдаться в любом возрасте, чаще начинается в пре- и пубертатном периоде. Встречается преимущественно у девочек. Заболевание обусловлено токсическим действием на организм гормонов щитовидной железы. Факторами, которые предрасполагают к развитию гипертиреоза (тироетоксикоза), являются частые инфекционные заболевания, обострения хронических очагов (чаще в носоглотке), наследственная предрасположенность, пубертатный возраст, психическая травма, чрезмерная инсоляция. Отмечается значение аутоиммунных процессов в патогенезе данного заболевания.
Клиническая картина. Постоянным является вегетоастеноневротический синдром, который выражается многообразными симптомами: раздражительность, плаксивость, беспокойство, суетливость, ухудшение сна, потливость, повышение температуры тела, тремор рук, изменение почерка, чувство жара, тремор век, языка, пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, тремор туловища и конечностей в положении стоя - симптом «телеграфного столба». Часто отмечаются сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, одышка, тахикардия, повышение систолического и пульсового давления, усиление тонов сердца, систолический шум, иногда смещение левой границы сердца кнаружи. Характерно также повышение аппетита, иногда жажда и полиурия. При тяжелых формах заболевания отмечаются значительное похудание, увеличение печени, диспепсические расстройства. Специфичными являются глазные симптомы: экзофтальм, симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции), симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазной щели), симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), симптом Штельвага (редкое мигание), пигментация и отечность век. Также специфичным является диффузное увеличение щитовидной железы (диффузный токсический зоб).

Для оценки гормональной активности щитовидной железы используется определение вышеуказанные прямые и косвенные методы.

Увеличение щитовидной железы может быть при отсутствии клинических и лабораторных признаков нарушения ее функций - эутиреоидный зоб. Диагностика данного состояния требует прежде всего исключения аномалий строения щитовидной железы при помощи ультразвукового исследования.
Щитовидная железа может увеличиваться у детей при воспалении (хронический аутоиммунный тиреоидит), при гиперфункции (диффузный токсический зоб), при гипофункции (гипотиреоиднй зоб), при неизмененной функции (диффузный эутиреоидный зоб), при дефиците йода (эндемический зоб). В пубертатном возрасте в связи с повышенной потребностью организма в гормонах щитовидной железы возможно ее компенсаторное увеличение у здоровых детей.