Общее состояние: удовлетворительное □ средней степени тяжести □ тяжелое □ крайне тяжелое □
Сознание: ясное □ оглушение□ стопор□ кома□
Неврологический и психический статус:
Телосложение: гипостеник /нормостеник/ гиперстеник
Кожа: обычной окраски /желтушная / бледная / акроцианоз / геморрагии: нет /есть
в естественных складках: влажная/сухая. Тургор кожи: сохранен/снижен Отеки: нет/есть/пастозность
Слизистая полости рта, языка: обычной окраски/бледная/синюшная/влажная/сухая
Съемные зубные протезы: нет/есть, Оценка ротоглотки: Маллампати тест: I, II, III, IV класс
Оценка ВДП: носовое дыхание - норма, нарушено, открывание рта см, разгибание головы градусов, выдвижение нижней челюсти кпереди – норма, ограничено, невозможно, тироментальная дистанция: >6; <6см
Индекс трудной интубации (ИТН) в баллах:0-трудности не ожидаются;1-2- возможна трудная интубация;3-4-высокая вероятность трудной интубации;>5-облигатная трудная интубация
Система кровообращения: пульс:в мин., ритмичный/аритмичный, дефицит пульсапрочее
АДмм рт.ст. тоны сердцасердечные шумы
Недостаточность кровообращения: нет /есть – степень
Другие сведения (особенности)
Система дыхания: носовое дыхание – свободное / затруднено, частота дыханий в 1 мин., одышка – нет/есть, аускультативно
хрипыпроба Штангесек
Дыхательная недостаточность: нет /есть. Другие сведения (особенности):
Органы брюшной полости. Печеночная недостаточность: нет /есть
Почечная недостаточность: нет /есть
Другие сведения (особенности):
Дополнительные сведения:
Особенности результатов лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
Анемия нет/есть – Hb Ht Эритроциты Номокоагуляция/гиперкоагуляция/гипокоагуляция
Прочие:
Операция (при отмене операции указать причины): плановая/экстренная:
Риск (модиф.класс ASA)
| – по состоянию пациента | I. | II. | III. | IV. | V. |
| – по объему вмешательства | 1. | 2. | 3. | 4. | |
| - тромбоэмболических осложнений (ТЭО) | 0 нет. | I низкий. | 2 умерен.. | 3 высокий. | 4 особый случай. |
Планируемый вид и метод анестезии (подчеркнуть):
1 – местная инфильтрационная (ИА); 2 – проводниковая, плексусная (ПА); 3 – эпидуральная (ЭА); 4 – спинальная (СА);
5 – комбинированная (ПА+ЭА, ЭА+СА, пр.); 6 – общая (ингаляционная); 7 – общая (неингаляционная); 8 – общая
комбинированная (ингаляционная + неингаляционная); 9 – сочетанная (местная + общая); 10 – прочая
11 - с ИВЛ: да /нет. Метод и особенности:
Обоснование, предполагаемые особенности анестезиологического обеспечения:
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
накануне операции дата_______ время_______ в день операции дата_______ время____
| Наименование препарата | Доза | Наименование препарата | Доза |
Другие назначения
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛУЧЕНО (ст. 32 ОЗ РФ об охране здоровья граждан)
[1] По согласованию с председателем АК устройство с трансляцией видеозаписи изображения работы аккредитуемого может находиться в другом месте, к которому члены АК должны иметь беспрепятственный доступ, чтобы иметь возможность пересмотреть видеозапись
[2] Перечень обязательного оснащения кабинета (станции) не отражает перечень оснащения реального кабинета, а содержит только тот минимум, который необходим для решения конкретной задачи данной экзаменационной станции. По усмотрению организаторов кабинет может быть дополнительно оснащён в соответствии с нормативной базой, но не создавая при этом помех для основной цели работы на станции