Сведения о методах лечения синдрома отмены опиоидов необходимы врачам различных специальностей, т.к. пациенты с опиоидной зависимостью часто лечатся по поводу сопутствующих соматических заболеваний и не могут быть из-за них госпитализированы в наркологическое отделение.
Часто встречающиеся в литературе рекомендации о назначении больших доз витаминов парентерально, интенсивной инфузионной терапии, гемосорбции, форсированного диуреза не имеют под собой никаких фармакологических, патофизиологических и клинических обоснований. Такого рода назначения могут быть оправданы в случае наличия достаточных показаний при тяжелом течении гепатита, их целесообразность должен определять врач-инфекционист.
В некоторых случаях больные с синдромом отмены опиоидов поступают в состоянии дегидратации, обусловленной поносом и рвотой, в этом случае показана инфузионная терапия с применением полиионных растворов и 5% раствора глюкозы.
Оптимальными препаратами для купирования синдрома отмены, по-видимому, являются метадон и бупренорфин. Метадон пока еще недопущен к применению в Республике Беларусь. Бупренорфин разрешен к применению как наркотический анальгетик для обезболивания у онкологических больных. Вместе с тем отсутствуют удобные для применения в наркологической практике лекарственные формы бупренорфина (таблетки по 2 мг и 4 мг для сублингвального приема).
Из-за отсутствия этих препаратов приходится прибегать к препаратам, которые менее эффективны и чаще дают осложнения. Наиболее изученным из них является клонидин (клофелин). Клонидин назначают сначала в дозе 75 мкг и измеряют через 30 минут артериальное давление и пульс. Если АД меньше 90/50 или пульс меньше 50 уд/мин, то клонидин противопоказан. В противном случае начинают лечение по методике Клебера: первый день по 150 мкг 3 раза в день, второй и третий день по 150-300 мкг 3 раза в день, четвертый день 75-150 мкг 3 раза в день, пятый день – по 75 мкг утром и на ночь. Перед каждым приемом клонидина необходимо измерить пульс или артериальное давление. Если АД ниже 90/50 или пульс меньше 50 уд/мин, то очередной прием клонидина необходимо отменить и выждать, когда АД и пульс поднимутся выше указанных цифр. После этого лечение клонидином можно продолжать. Альтернативой лечению клонидином (но не в комбинации с ним) может быть назначение нейролептика хлорпротиксена в дозе 100-300 мг/сут. С целью седации дополнительно к вышеуказанным препаратам можно применять диазепам 20-60 мг/сут внутрь или внутримышечно.
Для купирования рвоты назначают метоклопрамид или домперидон, при поносе – лоперамид. С целью обезболивания можно применять трамадол 200-400 мг/сут внутрь. Синдром отмены опиоидов при наличии сопутствующей патологии может являться провоцирующим фактором для развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Для их профилактики рекомендуется прием Н2-гистаминоблокатора фамотидина или антацидных препаратов.
Последовательность лечебных мероприятий при отравлениях опиатами зависит от состояния больного. Исходя из патогенеза и особенностей развития клиники отравления, целесообразно сочетать следующие группы лечебных мероприятий: 1) обеспечение адекватной вентиляции легких (туалет дыхательных путей, оксигенация, ИВЛ)
2) антидотная терапия (введение налоксона (1-2 мл), при его отсутствии кордиамина (2-4 мл) внутривенно струйно) повторно;
3) назначение адреномиметиков при снижении артериального давления;
4) мероприятия по удалению опиатов - промывание желудка, форсированный диурез;
5) дегидратационная терапия (маннит, лазикс);
6) ощелачивание крови (3% раствор гидрокарбоната натрия 200-400 мл);
7) применение медикаментов, улучшающих метаболизм в ЦНС (пирацетам, актовегин и пр.);
8) профилактика воспалительных осложнений (антибиотики).
В процессе проведения диагностики и лечения следует обратить внимание на следующее: • все манипуляции больному с отравлением наркотиками необходимо проводить в резиновых перчатках, а интубацию в защитных очках; • при отсутствии эффекта от первого введения антидотов, их последующее применение следует отложить до улучшения состояния сознания больного; • контроль состояния дыхания необходимо проводить до полного восстановления сознания, т.к., особенно при пероральных отравлениях, наблюдаются повторные остановки дыхания; • возможен быстрый выход больного из комы с неадекватным поведением; • при проведении форсированного диуреза возможна задержка мочеотделения из-за спазма сфинктера мочевого пузыря.
Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением седативных и снотворных препаратов. Клиника острой интоксикации. Синдром отмены. Первая помощь при остром отравлении и лечение.
Все производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, барбитал, мединал, зтаминалпатрий, смесь Серейского, тардил, белласпои, бромитал и др.) довольно быстро всасываются и практически полностью в желудочно-кишечном тракте. Смертельная доза: около 10 врачебных доз с большими индивидуальными различиями. Острое отравление снотворными прежде всего сопровождается угнетением функций центральной нервной системы. Ведущим симптомом является нарушение дыхания и прогрессирующее развитие кислородного голодания. Дыхание становится редким, прерывистым. Все виды рефлекторной деятельности подавлены. Зрачки вначале суживаются и реагируют на свет, а затем (вследствие кислородного голодания) расширяются и на свет уже не реагируют. Резко страдает функция почек: уменьшение диуреза способствует медленному выделению барбитуратов из организма.
Нарушения дыхания (наблюдают в 10—15% случаев). - Обструктивные нарушения, вызванные асфиксией вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме). - Центрогенные нарушения, вызванные угнетением нейронов продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии). • Нарушения функции ССС. - Тахикардия, артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности. - Токсическая дистрофия миокарда, обратимая при выздоровлении. Проявления хронического отравления
Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острого нарушения кровообращения.
Наблюдаются 4 клинические стадии интоксикации.
Стадия 1 - "засыпания": характеризуется сонливостью, апатией, снижением реакций на внешние раздражители, однако контакт с бол ьиым может быть установлен.
Стадия 2 - "поверхностной комы": отмечается потеря сознания. На болевое раздражение больные могут отвечать слабой двигательной реакцией, кратковременным расширением зрачков Затрудняется глотание и ослабевает кашлевой рефлекс, присоединяются нарушения дыхания из-за западения языка. Характерно повышение температуры теладо39°-40°С.
Стадия 3 - "глубокой комы": характеризуется отсутствием всех рефлексов, наблюдаются признаки угрожающего нарушения жизненно важных функций организма. На первый план выступают нарушения дыхания от поверхностного, аритмичного до полного его паралича, связанного с угнетением деятельности центральной нервной системы.
В стадии 4 - "посткоматозном состоянии" постепенно восстанавливается сознание. В первые сутки после пробуждения у большинства больных наблюдаются плаксивость, иногда умеренное психомоторное возбуждение, нарушение сна. Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии, трахеобронхиты, пролежни.
Первая помощь
Необходимо удалить яд из желудка путем промывания его; чем раньше начато промывание, тем оно более эффективно; целесообразно повторное промывание желудка. На промывание расходуется 10-15 л воды (первые порции извлеченной воды берутся на экспертизу для точного установления природы яда). С целью уменьшения всасывания яда (перевод барбитуратов в ионизированную форму) к воде добавляют гидрокарбонат натрия (1-2% раствор).
Наиболее эффективно промывание с помощью зонда, если отравленный находится в сознании. В тех случаях, когда промывание по каким-либо причинам недоступно, прибегают к рвотным средствам (1 мл 0,5% раствора апоморфина под кожу).
Для связывания яда в желудке используют активированный уголь, который вводится в желудок (20-50 г) во время промывания. Прореагировавший уголь необходимо удалить из желудка. Та часть яда, которая прошла в кишечник, может быть удалена с помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (30-50 г).
Для ускорения выведения уже всосавшихся барбитуратов используют форсирование диуреза, так как большинство ядов и продуктов их превращений выделяются почками. С этой целью назначают обильное количество жидкости и мочегонные средства. В результате увеличения объема циркулирующей крови происходит разведение (гемодилюция) яда, вследствие чего его концентрация в крови снижается. Если отравленный находится в сознании, то жидкость (обычная вода) принимается внутрь. В случаях тяжелого отравления внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или физиологический раствор поваренной соли (до 2-3 л в сутки).
Одновременно назначают быстродействующий осмотический диуретик. Из последних чаще всего используют маннит в виде 5-10% раствора (200-500 мл). Препарат вводится внутривенно в течение нескольких часов.
Таким образом, основная цель проводимых мероприятий сводится к быстрейшему выведению яда «промыванием» организма. При особо тяжелых отравлениях, протекающих на фоне резкой олигурии (уменьшенное выделение мочи) или анурии (полное отсутствие мочи) показано применение искусственной почки (гемодиализ), которое проводится в стационаре.
Нарушения дыхания - один из наиболее частых и опасных симптомов острого отравления барбитуратами. При выраженных нарушениях дыхания проводится интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная (вспомогательная) вентиляция легких. При менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применению стимуляторов дыхания (аналептики). Лучшим из аналептиков при отравлении барбитуратами считается бемегрид, который вводят внутривенно 10 мл в виде 0,5% раствора. Если дыхание не нормализуется, бемегрид вводят повторно через 5-10 мин до получения стойкого эффекта (повторяют до 5-7 раз). Для профилактики пневмоний отравленным следует назначать антибиотики, Лучше всего вводить полу синтетические пенициллины.
Барбитураты вызывают также снижение артериального давления. Для восстановления сосудистого тонуса используются сосудосуживающие вещества. С этой целью внутривенно капельно вводят мезатон (1 мл 1% раствора) или норадреналин (1 мл 0,1% раствора) на 5% растворе глюкозы. Эффективность препаратов (скорость введения) контролируется уровнем АД.
Менее эффективны такие стимуляторы сосудодвигательного центра, как кордиамин, кофеин, камфора, коразол.
Для стимуляции сердечной деятельности используются гликозиды быстрого действия (строфантин или коргликон). Растворив предварительно 0,5-1 мл препарата в 20 мл 10% раствора глюкозы, вводят внутривенно медленно.
При остановке сердца показано введение раствора адреналина в полость левого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.
Аллергические реакции. У 3-5% больных, систематически принимающих барбитураты, развиваются осложнения аллергической природы (кожные высыпания, лихорадка и др.). Более характерны они для фенобарбитала.
46. Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением опиоидов. Синдром отмены при употреблении опиоидов.
А)Употребление с вредными последствиями
Модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (напр., в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).
Б)Синдром зависимости
В)Состояние отмены
Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема вещества после, неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.
Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду.
Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (напр., беспокойство, депрессия, расстройства сна). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.
Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться условно закрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.
Г)Состояние отмены с делирием
Здесь имеется в виду «делириум тременс» –– вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прекращения приема алкоголя.
Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нервной системы.
Д)Психотическое расстройство
Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит, по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев.
Амнестический синдром
Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события; память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение сохраняется. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.
Клиника отдельных видов зависимостей
1. Опиум представляет собой сухое молочко из головок опиумного мака. Из опиума получают более 20 алкалоидов, наиболее известным из них является морфин. На его основе получают героин (диацетилморфин). К синтетическим опиатам относятся промедол, омнопон, метадон. Опиаты обычно вводят внутривенно. Эффекты: сильная эйфория, седация. Быстро формируется психическая и физическая зависимость. Толерантность растет в сотни раз по сравнению с первоначальной. Состояние отмены (ломка) протекает тяжело, характерными являются сильные суставные и мышечные боли. Смерть при передозировке происходит в результате остановки дыхания. Дифферинциально-диагностическим признаком комы при передозировке опиатов служат узкие зрачки.
2. Препараты индийской конопли (каннабиноиды ) имеют различную наркотическую активность в зависимости от содержания в них активного вещества тетрагидроканнабинола (ТГК). Наиболее активная форма - гашиш, представляет собой смолу, полученную из верхушек зрелой конопли. Препараты конопли курят, могут употреблять в пищу. Эффекты: эйфория, обострение восприятия, повышенная внушаемость и аппетит. В высоких дозах подобно галлюциногенам вызывает расстройства схемы тела, восприятия пространства и времени, иллюзии и галлюцинации. Формируется психическая зависимость. Толерантность растет незначительно. Физическая зависимость обычно не развивается. Часто экспериментирование на препаратах конопли не останавливается и переходит на более тяжелые наркотики.
3. Кокаинсодержится в растении кока, произрастающего в Центральной Америке. Порошок кокаина вдыхается через нос, раствор вводится внутривенно, выщелоченную форму кокаина крэк курят или поджигают на фольге и вдыхают пары. По эффектам кокаин относится к психостимуляторам, вызывает сильную эйфорию, повышение умственной и физической работоспособности. Психическая зависимость сильно выражена. Отмечается рост толерантности. Развивается физическая зависимость.
4. Галлюциногены (психоделики, психодизлептики) сборная группа из более 100 природных и синтетических препаратов, которые вызывают симптомы, напоминающие психоз. Наиболее известные из природных: псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из кактуса. А из синтетических – диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) и галлюциногенный амфетамин метилендиоксиметамфетамин (МДМА) «экстази». Эффект зависит от психологических особенностей пользователя, его ожиданий и каждый раз непредсказуем. Обычно повышается интенсивность перцепции, отмечаются синестезии, расстройства схемы тела, нарушение восприятия пространства и времени, иллюзии и галлюцинации. Психическая зависимость слабая. Физическая зависимость отсутствует.
5. Психостимуляторы: охватывают большую группу препаратов под общим названием амфетамины. Первым из них был синтезирован фенамин. В нашей стране распространена эфедроновая и первитиновая наркомания. Эти препараты получают путем кустарной переработки эфедринсодержащих препаратов. Эффекты: повышение настроения, умственной и физической работоспособности, снижение потребности в пище и сне. Формируется психическая зависимость. Отмечается рост толерантности. Физическая зависимость не развивается.
6. Барбитураты были синтезированы в начале века. Первыми препаратами из этой группы были барбитал (веронал) и фенобарбитал. Используются как снотворные и противосудорожные средства. Наиболее популярными на черном рынке являются амитал-натрий и секобарбитал. Состояние опьянения, вызванное барбитуратами, напоминает алкогольное опьянение. Формируется психическая и физическая зависимость, растет толерантность. Синдром отмены барбитуратов клинически схож с алкогольным абстинентным синдромом, однако, чаще осложняется судорожными припадками. Хроническая интоксикация барбитуратами ведет к энцефалопатии.
Сочетанное употребление психоактивных веществ (полинаркомания ) предполагает существование зависимости от 2 и более веществ. Например: от героина и кокаина, опиатов и транквилизаторов.