Неотложные состояния в психиатрии (симптомы и синдромы), значение для врача общей практики.

Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение

Двигательное возбуждение является од­ним из частых проявлений острейших психозов, сопровожда­ющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачи­вающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и пр.). Боль­ные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследо­вателей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больно­го. Пред­почтение отдается средствам с выраженным седативным эф­фектом (аминазин, тизерцин, дроперидол).

Обострения некоторых хронических психозов являются при­чиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голо­са» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессив­ность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследова­тель»).

Суицидальное поведение

Суицидальные тенденции являются почти обязательным ком­понентом тяжелых депрессивных состояний Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной за­торможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен нахо­диться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть над­зор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Сле­дует учитывать, что мужчины в 3 раза чаще совершают суи­цид, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. При возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидаль­ных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если че­ловек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избе­гает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача.

При истерии и истерической психопатии нередко отмечают­ся демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть.

Отказ от еды

Причиной отказа от еды у психически больных могут быть самые различные психопатологические феномены — кататони­ческий ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом са­мообвинения и суицидальными тенденциями. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При кататоническом синдроме и истерической симптомати­ке эффективна процедура растормаживания, используют диазепам (се­дуксен, реланиум). В зависимости от массы тела в шприц набирают 4—10 мл 0,5 % раствора в смеси с 40 % глюкозой и вводят внутривенно медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.

При неэффективности всех перечисленных мер проводят кормление через назогастральный зонд теплой смесью из мо­лока, яиц, сахара с добавлением витаминов, иногда психо­тропных средств. При этом следует соблюдать осторожность во избежание попадания зонда и питательной смеси в дыхатель­ные пути.

Тяжело протекающий делирий

Признаками тяжело про­текающего делирия являются выраженное истощение, прояв­ляющееся артериальной гипотонией и мелкими хаотичными движениями больного в пределах постели, бессмысленное бор­мотание, невозможность установить контакт с больным (мусситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, атаксия и гиперкинезы, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональ­ный делирий, проявляющийся привычными профессиональны­ми движениями и глубоким помрачением сознания. Относи­тельно редким, но опасным алкогольным психозом, проявля­ющимся глубоким помрачением сознания, является острая ал­когольная энцефалопатия Гайе—Вернике.

При гиперкинетическом делирии терапию начинают с ку­пирования психомоторного возбуждения. Для этого использу­ют 20—40 мг диазепама (седуксена, реланиума) и 10—15 мг галоперидола внутримышечно. Если возбуждение остается, дополнительно вводят 30—40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (внутривенно медленно, лучше капельно с раствором глюкозы). Другие средства, которые можно использовать до­полнительно, — это пипольфен (100 мг внутримышечно), ди­медрол (100 мг внутримышечно), гексенал (10 мл 10 % ра­створа внутримышечно). В некоторых случаях приходится ис­пользовать ингаляционный или внутривенный наркоз (закись азота, пентотал). В дальнейшем проводится массивная дезин- токсикационная терапия.

При энцефалопатии Гайе—Вернике, профессиональном и мусситирующем делирии психомоторное возбуждение обычно выражено значительно меньше и не представляет опасности для окружающих. Седативные средства в этом случае исполь­зуются с осторожностью. Обычно достаточно бывает назначе­ния 20—40 мг диазепама внутримышечно. Допускается перо- ральная дача барбитуратов (фенобарбитала) и спирта (до 100 мл водки). Основное внимание уделяется коррекции тя­желых метаболических нарушений и эффективной дезинтокси­кации

Эпилептический статус

Это состояние характеризуется серией часто повторяющихся эпилептических припадков (обычно grand mal), в промежутках между которыми сознание не восстанавливается (т.е. наблю­дается кома). При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть.

Если сомнений в точности диагноза эпилептического стату­са нет, медленно внутривенно вводят 20—60 мг диазепама (се­дуксена) в смеси с 10 мл 40 % глюкозы. (Быстрое введение может вызвать остановку дыхания!) Другие средства, которые могут быть использованы, — это 40—100 мл 0,8 % раствора геминеврина, или 5—10 мл 10 % раствора гексенала внутри­венно либо внутримышечно, или 50—75 мг аминазина внутри­мышечно либо внутривенно медленно с раствором глюкозы. При возникновении сложностей с внутривенным введением можно предпринять попытку ввести противосудорожные сред­ства per rectum (0,4—0,6 г барбитала или 20—30 мл свежего 6 % раствора хлоралгидрата с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиа- зепиновых транквилизаторов) через назогастральный зонд.

Если немедленного эффекта достигнуть не удалось, вызы­вается реанимационная служба.

Фебрильная шизофрения

Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым при­ступом заболевания. На фоне проявлений острого психоза (ос­трого чувственного бреда, онейроидной кататонии) довольно рано развивается гипертермия. Состояние быстро прогресси­рует. На высоте психоза температура достигает 40 °С, наблю­дается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизис­тых, профузный пот). Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрилитете. Легко возникают кровоподтеки и крово­течения. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение коли­чества мочевины и креатинина, рост СОЭ; в моче обнаружи­ваются белок и эритроциты. На фоне снижения артериально­го давления наблюдается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности.

Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня). В дальнейшем основная роль отводится не­специфическим средствам, нормализующим гомеостаз. Посто­янно проводят инфузию растворов (гемодеза, реополиглюки- на, глюкозы с инсулином, полиионных смесей). Назначают ноотропы (пирацетам). При гипотонии применяют мезатон, норадреналин, кортикостероиды. Для снижения температуры тела вводят анальгин, амидопирин, дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуж­дении назначают большие дозы диазепама (седуксена). Тща­тельно следят за сердечной деятельностью и дыханием.

После перенесенного психоза обычно развивается качествен­ная ремиссия без выраженных изменений личности. У неко­торых больных второй и третий приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.

Злокачественный нейролептический синдром

(ЗНС), проявля­ющийся генерализованной мышечной ригидностью, централь­ной гипертермией, помрачением сознания и обезвоживанием, (применение ТЦА, серотонинергических антидепрессан­тов). Смертность при данной патологии достигает 15—35 %.

Обычно данному осложнению предшествует несколько не­дель лечения нейролептиками, при этом нередко отмечается плохая переносимость антипсихотических препаратов с яркими экстрапирамидными расстройствами, мышечной ригидностью, гиперсаливацией, себореей и сальностью лица. Далее нарас­тает гипертермия до 40 °С с неправильным характером темпе­ратурной кривой. Учащение пульса часто не соответствует сте­пени повышения температуры тела. АД вначале повышается, позже могут возникать коллапсы. Обезвоживание проявляется заострением черт лица, сухостью слизистых, повышением ге- матокрита. В крови обнаруживаются гипокалиемия, повыше­ние СОЭ, увеличение количества нейтрофилов, рост концен­трации мочевины, креатинина, фибриногена, высокая актив­ность трансаминаз и креатининфосфокиназы. Появление мио- глобина в плазме крови может приводить к нарушению почеч­ной функции.

Лечение ЗНС начинается с немедленной отмены нейролеп­тиков, назначения транквилизаторов (реланиума, феназепама), М-холинолитических средств (акинетона, циклодола) и ноот­ропов (пирацетама). Важное значение имеет коррекция нару­шений гомеостаза с помощью внутривенных капельных инфу- зий полиглюкина и реополиглюкина, полиионных растворов (физиологического раствора, раствора Рингера, трисоля) и глюкозы с инсулином. При появлении признаков отека мозга (головные боли, тошнота, рвота, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, эпилептические припадки) назначают диуре­тики. При падении АД вводят мезатон, допамин, кортико- стероиды, сердечные гликозиды. При резкой гипертермии на­значают анальгин и амидопирин, накладывают на голову пу­зырь со льдом или проводят управляемую гипотермию мозга. Иногда используют агонист дофаминовых рецепторов бромок- риптин (парлодел) по 5 мг каждые 4 ч. При отсутствии тяже­лого помрачения сознания (аменции) показана ЭСТ.

Билет 40 (лечфак)

1. Сверхценные идеи, варианты, отличие бредовых и навязчивых идей.

Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются неле­пыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного не соответствую­щее их реальному значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удиви­тельно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность). Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству. Пациенты, несмотря на кипучую энергию, становятся непродуктивными. Они неспособны уде­лять достаточно внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Сверхценные идеи практически не поддаются коррекции, поскольку крайне трудно оспаривать исходно вер­ные положения пациента («супруги должны быть верны друг другу», «здоровье легче сохранять, чем восстанавливать», «наивность и доверчивость — удел глупцов»). В качестве те­матики сверхценных идей могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оз­доровления (замысловатая диета, особый способ тренировки и закаливания). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности (см. раздел 1.2.3). Постоян­ная склонность к возникновению сверхценных идей — основ­ное проявление паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в фор­мировании бредовых идей при шизофрении.

Бред – идеи ложные, критики нет, нет контроля поведения.

Сверхценные идеи -- идеи истинные, критики нет, контроль за поведением снижен.

Навязчивости – идеи истинные, ложные или бессмысленные, критика есть, контроль есть.

2. Психические расстройства, обусловленные воздействием профессиональных (военных) вредностей (электромагнитных, ионизирующих, вибрационных, ожоговых), клиника, течение, прогноз.

концепция экзогенного типа реакций, предложен­ная немецким психиатром К. Бонгеффером (1908, 1910). В его работах высказывается мнение, что в процессе филогенеза человеческий мозг выработал ограниченное число стандартных реакций на все возможные внешние воздействия. Таким об­разом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают однотипные реакции. Выводы К. Бонгеффера ос­новывались на анализе проявлений инфекционных, интокси­кационных и травматических психозов. Появление в XX в. но­вых токсических веществ, инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (лучевое пораже­ние) продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции.

К синдромам экзогенного типаотносят:

· астенический синдром

· синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, су­меречное расстройство, оглушение, сопор, кома)

· галлюциноз

· эпилептиформные пароксизмы

· корсаковский амнестический синдром

· деменцию.

Следует учитывать, что перечисленные синдромы нетипич­ны для эндогенных функциональных психозов (шизофрении и МДП).

При воздействии электромагнитных полей на организм человека происходит частичное поглощение их энергии тканями тела. Под действием высокочастотных электромагнитных полей в тканях возникают высокочастотные токи, сопровождающиеся тепловым эффектом. Длительное и систематическое воздействие на работающих электромагнитных полей различных частот большой интенсивности может вызвать повышенную утомляемость, периодически появляющуюся головную боль, сонливость или нарушение сна, повышение артериального давления и боли в области сердца. Под воздействием электромагнитных полей сверхвысоких частот наблюдаются изменения в крови, увеличение щитовидной железы, катаракта глаз, а у отдельных лиц — изменения в психической сфере (неустойчивые настроения, ипохондрические реакции) и трофические явления (выпадение волос, ломкость ногтей).

3. Права психически больных.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами

Граждане, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами, предусмотренными Конституцией РФ (статья 5) и федеральными законами, в том числе:

• на получение информации о своих правах, о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

• на все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

• на предварительное согласие или отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видеоили киносъёмки;

• на помощь адвоката или законного представителя;

• на сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи и др.

Должностные лица, виновные в ограничении прав и свобод граждан только на основании психиатрического диагноза, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные

в больнице правила на языке, которым он владеет, о чём делается запись в медицинской документации (статья 37). Кроме того, все пациенты вправе:

• обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд и адвокату;

• встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;

• исполнять религиозные обряды, каноны, в том числе пост;

• выписывать газеты и журналы.

По психическому состоянию могут быть ограничены следующие права:

• на ведение переписки без цензуры;

• на получение и отправление посылок, бандеролей и денежных переводов;

• на пользование телефоном;

• на приём посетителей.

4. Тестовые задания.

Билет 41

1Синдромы дисгармонии личности, варианты, военно-психиатрическая экспертиза, профилактика и реабилитация. Дисгармония личности. Наиболее емкое и широкое понятие, включающее как патологические развития личности (психопатии), так приобретенные в результате психического заболевания дефекты. Характеризуется формальной сохранностью задатков и способностей. Однако они теряют свою социальную значимость в силу выраженной диспропорции между отдельными компонентами темперамента, характера, потребностей и мотивов деятельности личности. Это может проявляться чрезмерно повышенной ранимостью, эмоциональной возбудимостью, сенситивностью, лабильностью темпа реакций личности, часто сочетающимися с утрированной экстраверсией и ригидностью. Мышление становится аффективным. В других случаях может отмечаться снижение количественных параметров темперамента, что обычно сочетается с подчеркнутой интроверсией. Значительно нарушаются целостность, глубина, сила, устойчивость, пластичность свойств характера, что внешне проявляется в изменении ранее присущих человеку отношений к самому себе, людям, коллективу, труду, вещам. Снижаются уровень и выраженность потребностей, наблюдается регресс мотивов деятельности. Объективно падает социальная активность и продуктивность. Дисгармонию личности при непрерывно прогредиентной и шубообразной шизофрении нередко называют шизоидизацией. Для нее характерны патологическая рефлексия, нелюдимость (аутизм), снижение духовной связи с людьми, интереса к общественной жизни, эмоциональная хрупкость, ранимость (симптом “дерева и стекла”). Нарастают стереотипность поведения, его ригидность, иногда утрированная педантичность, подчиняемость, схематичность мышления. Нарушается интерированность высших и низших влечений, от регресса мотивов деятельности до эгоистическиутилитарных или гедонических. Может измениться система ценностных ориентаций (мировоззрение), например, внезапная религиозность, увлечение мистикой, изобретательством. 1. Нажитая шизоидизация — оторванность от окружающего, эгоцентризм, рефлексия, интравертированность, парадоксальность эмоциональных реакций и поведения; обеднение эмоциональности, сочетающееся с хрупкостью чувств («дерево и стекло»), утрата эмоционального резонанса, невозможность адекватной реакции на события; схематичность мышления, его отрыв от реальности; однообразие поведения, парадоксальная педантичность, отсутствие гибкости, падение активности и пассивная подчиняемость. Иногда имеется парадоксальное сочетание бездеятельности и пассивности с незаурядными достижениями в каких-либо областях благодаря своеобразию и оригинальности мышления и идей. 2. Постоянное чувство недовольства окружающим, раздражительность, чрезмерная истощаемость; беспричинно подавленное настроение; снижение продуктивности мышления; легкость и поверхностность в суждениях, эгоцентризм, сужение круга интересов. Незначительные жизненные затруднения вызывают у больных затяжные состояния растерянности, беспомощности. 3. Психопатоподобные изменения личности могут клинически проявляться также стойким повышенным настроением с эйфорией, беспечностью, бездеятельностью, чрезмерной, часто неуместной и не соответствующей ситуации, общительностью, фамильярностью, утратой чувства дистанции.

Статья 18. Расстройства личности. Предусматривает специфические, в том числе транзиторные расстройства, и другие расстройства личности и поведения. А) резко выраженные, со склонностью к повторным длительным декомпенсациям и пат реакциям - Д (не годен) Б) умеренно выраженные с неустойч компенсацией В (ограниченно годен) В) Со стойкой компенсацией- Б (годен с ограничениями)