Виды психиатрической помощи.

Психиатрическую помощь населению оказывают в стацио­нарных и амбулаторных условиях.

Стационарная психиатрическая помощь.

Сущ психиатр б-цы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах. Эти отделения могут быть профилированы специаль­но для лечения больных с пограничными непсихотическими со­стояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозоподобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдаю­щих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства.

В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных: больные из определенного рай­она или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (т.о. осуществляется преемст­венность в лечении между этими ЛУ).

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения боль­ных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков. Последние годы со­здаются специальные отделения психореанимации.

Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими кой­ками считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения. У нас - 1,2.

В детских и подростковых отделениях больные обучаются по программе массовой школы.

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психи­атрических больниц используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп больных, главным обра­зом с пограничными нервно-психическими заболеваниями

В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам. Наряду со спецотделениями для лечения пожилых лиц с психозами от­крываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и ре­жим, приближающийся к таковым в соматических стационарах. Так как в ПБ больные нах-ся дольше, там должны быть спец поме­щения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, что­бы облегчить наблюдение персонала за больными

Внебольничная помощь психически больным.

В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансе­ры, работающие по территориальному принципу. Внебольнич­ная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; развива­ется новый вид консультативной психиатрической помощи без постановки на учет; совершенст­вуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе об­щемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и МСЧ промышленных пред­приятий — для оказания ее больным с пограничными расстрой­ствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь также осущ-ся в дневных стационарах, куда боль­ные приходят утром, получают соответствующее лечение, уча­ствуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвра­щаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся по­сле работы вечером и ночью. Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на све­жем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти

В системе социального обеспечения находятся психоневроло­гические интернаты, где получают лечение больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомога­тельных школах. Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-садах, где наряду с воспитателями ра­ботают врачи-психиатры, психологи и логопеды.

В обязанности психоневрологического диспансера входит лече­ние больных, оказание им консультативной и социальной помощи.

При диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в ко­торых работают инвалиды по психическому заболеванию, пребы­вание в них дает возможность прово­дить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зараба­тывать больным небольшое количество денег

Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон дове­рия», по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обус­ловленном жизненными неудачами Психотерапевтическую по­мощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошед­шие специальную подготовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помо­щи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в об­щесоматических поликлиниках. В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в ко­торых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических кабине­тов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиат­рические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ).

В 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологиче­ской службы.

Билет 43

Судорожные синдромы.

Cудорожные синдромы включают различные варианты непроизвольных, пароксизмально наступающих приступов тонических и клонических судорог, чаще всего сопровождающихся и пароксизмальным выключением сознания. Генерализованный судорожный припадок (Большой судорожный припадок) характеризуется выключением сознания, достигающим степени комы, массивными вегетативными проявлениями, последовательным развертыванием судорог, вначале тонических (30-40 с), затем клонических(2-3 мин), вовлекающих обе стороны тела одновременно. Припадок начинается с предвестников (ощущение дискомфорта), ауры, затем нередко больной вскрикивает и падает с выключением сознания и развитием тонических и клонических судорог. Развернутая тоническая стадия представлена тоническим напряжением мышц лица, конечностей и туловища с дивергенцией и отклонением глазных яблок кверху. Конечности находятся в состоянии чрезмерного мышечного напряжения. Из-за спазма дыхательной мускулатуры возникает апноэ, развивается цианоз. Клиническая стадия судорог часто сопровождается прикусыванием языка и выделением кровавой пены изо рта. Происходит непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. У детей часто возникает рвота. Зрачки у больного расширены, отсутствует реакция на свет. Большой с.п. длится от 1 до 4 мин. По завершении судорог коматозное состояние быстро сменяется сопором, оглушением, глубоким сном и выходом в ясное сознание. После возвращения сознания больной испытывает слабость, головную боль. Выявляется полная амнезия припадка, при сохранении воспоминаний до него. Большой судорожный припадок называют еще двухфазным, т.к. возможны и неразвернутые (абортивные) с.п., когда отсутствует одна из фаз припадка, чаще клоническая.

Абсанс (не совсем точно называют малым припадком) характеризуется пароксизмальным выключением сознания на короткое (2-15с) время с отсутствием послеприпадочной симптоматики. Проявляются внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе. Иногда они сопровождаются снижением тонуса мышц шеи –падением головы вперед. Сложные абсансы проявляются сочетанием кратковременного выключения с некоторыми моторными симптомами (непроизвольные движения губ, закатывания глаз). Атонический припадок- падение больного вследствие выключения постурального мышечного тонуса. Акинетический - также проявляется в падении, но без изменения мышечного тонуса. Вторая группа судорожных пароксизмов – фокальные или парциальные припадки. Речь идет о моторных или сенсорных разрядах, захватывающих последовательно определенные части тела, могут не сопроваждаться полной амнезией.Все виды фокальных припадков могут переходить в генерализованный припадки,которые всегда сопровождаются грубыми расстройствами сознания и полной амнезией при них не бывает ауры. Анатомо-клиническая характеристика припадков: миоклонические припадки (мгновенно выключается сознание и наблюдаются мелкие, ритмичные судорожные подергивания отдельных мышечных групп конечностей, лица или симметричных отделов), пропульсивные припадки (толчкообразные движения вперед), Синдром Леннокса-Гасто(эпилепсия с атипичными абсансами, миоклонические –астатическая эпилепсия).

Задачами терапии являются установление контроля над частотой пропадков. В последнее время для лечения предпочитают использовать средства с наиболее широким спектором действия, поскольку при назначении узконаправленных препаратов с исчезновением приступов одного типа появляются другие их типы. Наиболее универсальными считают вальпроаты, ламотриджин, топирамат.Доза устонавливается в процессе ее постепеннного повышения.

ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА 1Во время приступа судорог важно предупредить

возможную травму. Не следует физически сдерживать судороги — это опасно больного укладывают на мягкую плоскую поверхность; под голову подкладывают подушку,при усиленном слюноотделении голову больного поворачивают набок, чтобы слюна могла стекать через угол рта и не попадала в дыхательные пути; если рот открыт, желательно вставить между зубов сложенный носовой платок или другой мягкий предмет. Это предупредит прикусывание языка, щеки или повреждение зубов; препараты. 2. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное медленное введение 2–4 мл 0,5 % раствора седуксена. Если в течение 5–10 минут эта доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена становится обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопенталнатрия. Данные препараты вводятся внутривенно в виде 1 % раствора. Вводить следует медленно, в дозе не более 300–400 мг.

2Интоксикационные психозы Психические расстройства,возникающие вследствие отравления вещесвами различного химического состава.Тяжелые острые интоксиеации, существенно нарушающие основные показатели обмена веществ, обычно сопровождаются выключением сознания(оглушение, сопор и кома).Больной может погибнуть не приходя в ясное сознание. Менее опасное отравление может проявляться состоянием эйфории с беспечностью, дурашливой веселостью, благодушием. Частыми ранними симптомами острой интоксикации являются головокружение, головная боль, тошнота и рвота(при отравлении органическими растворителями, солями мышьяка, фосфорорганическими соединениями).На этом фоне не редко наблюдаются острые психозы.Чаще других психозов развивается делирий(отавление холинолитическими средствами). Относительно редким расстройсвам является острый галлюциноз: при отравлении тетраэтилсвинцом описано ощущение присутсвия посторонних предметов и волос во рту; психостимуляторами и кокаином- чувство передвижения насекомых под кожей. У лиц со снижением порога судорожной готовности интоксикация может сопроваждаться эпилептиформной симптоматикой-судорожными припадками или параксизмами сумеречного помрачения сознания.

Органические расворители (бензин, ацетон, толуол, хлорэтил) в небольших дозах вызывают эйфорию, часто сопроваждаются головокружением, г.б., при усилении интоксикации наблюдается тошнота и рвота. Редко возникает делирий.Хронические интоксикации сопроваждаются выраженными признаками энцкфалопатии со снижением памяти и изменением личности.

Фосфорорганические соединения (инсектициды, карбофос, хлорофос) вызывают брадикардию,тошноту,рвоту,потливость,бронхоспазм. Тяжелая интоксикация проявляется комой и судорогами. При хронической интоксикации симптоматика выражается тяжелой астенией,эмоциональной лабильностью.

Окись углерода может вызывать тяжелое оглушение, при отсутствии своевременнок помощи кому и смерть.После проведения реанимационных мероприятий нередко обноруживаются расстройства памяти(корсаковский синдром), речи(афазия), изменение личности по оргганическому типу.

Ртуть- интоксикация проявляется неврологической симптоматикой(атаксией, дизартрией) в сочетании с эмоциональной лабильностью, некритичностью, эйфорией, иногда аспонтанностью.

Свинец- отравление проявляется г.б., астенией, раздрожительностью, депрессией.

Выход из любой интоксикации сопровождается переходными синдромами(занимает переходнок полжение между острыми экзогенными психозами и стойким органическим дефектом) Наиболее благоприятный вариант переходной симптоматики-астенический синдром. Относитекльно благоприятен прогноз при возникновении депрессивных и д-бредовых состояний.Довольно редко при хронических интоксикациях развиваюся маниакальные и галлюциноторно-бредовые психозы.

3 Самарский городской психоневрологический диспансер имеет в своем штате 260 сотрудников, из них 68 врачей и 101 медицинскую сестру. Диспансер обеспечивает амбулаторной психиатрической помощью все население города Самары, имеет 4 отделения и четыре дневных стационара с общим количеством мест в них — 490. Лечение в дневных стационарах позволило сократить госпитализацию в психиатрический стационар, уменьшить расходы на оказание психиатрической помощи. По обеспеченности местами в дневных стационарах город Самара находится на третьем месте в России.В качестве консультантов в клинике стали работать врачи почти всех медицинских специальностей, в том числе инфекционист, окулист, стоматолог, отоларинголог, гинеколог, дерматолог, венеролог и др.

Амбулаторная психиатрическая помощь 1. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия. В экстренных случаях, когда лицо совершает действия, опасные для себя или окружающих, дающие основания предполагать наличие у него выраженного психического расстройства, психиатрическая помощь оказывается без его согласия или согласия его законных представителей врачом-психиатром специализированной бригады скорой помощи либо территориального лечебно-профилактического учреждения, 2. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями, независимо от его согласия или от согласия его законного представителя. Система внебольничной психиатрической службы; - специализированные бригады скорой помощи /дежурный психиатр/; - психоневрологические диспансеры /консультации/; - психиатрические кабинеты, в поликлиниках, медсанчастях; - дневные стационары при психоневрологических диспансерах или стационарах; - лечебно-производственные /трудовые/ мастерские. Задачи психоневрологических диспансеров и психиатрических кабинетов: - консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая реабилитационная помощь во внебольничных условиях; - все виды психиатрической экспертизы /судебной, военной, временной нетрудоспособности/; - социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; - решение вопросов опеки;

- консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи.

Билет 44