Паспортные данные.
ФИО Кутузов Айрат Рафаилович
Возраст 15 лет
Поступил 13.09.2002
Адрес г. Можга, ул. Можгинская д.3, кв. 3
Посещает детское учреждение школа № 15, 8 класс
ДИАГНОЗ А) при направлении острый гематогенный остеомиелит правой локтевой кости.
Б) при поступлении острый гематогенный остеомиелит правой локтевой кости.
В) клинический острый гематогенный остеомиелит правой локтевой кости, экстрамедуллярная стадия.
Анамнез.
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ. Ребенок от первой беременности, роды первые срочные. m при рождении 3900, рост 56 см, по Апгар 7-8 баллов. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Непереносимости пищевых продуктов, бытовой химии, пыльцы цветов и деревьев, лекарственных веществ, вакцин, сывороток, антибиотиков нет. Гемотрансфузий не было. Прививки по возрасту.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. В развитии от сверстников не отставал. Перенесенные заболевания: ОРВИ, краснуха, ББ, tbc, вензаболевания (-). Эпиданамнез: в контакте с инфекциями не был. Наследственность не отягощена.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Жалобы при поступлении на боли в области послеоперационной раны, повышение температуры по вечерам, слабость. Заболел 28.08.2002, появились боли в правом предплечье и лучезапястном суставе тупые распирающего характера, усиливающиеся к вечеру. Постепенно боли усилились. Также примерно через 2 дня от появления болей повысилась температура до 38,8ОС, по вечерам температура была выше, чем днем. Обратились в поликлинику Можгинской ЦРБ, была наложена гипсовая лонгета. 2.09.2002 повысилась t до 40ОС. 4.09.2002 был госпитализирован в х/о с диагнозом: остеомиелит правой лучевой кости. Проведено вскрытие абсцесса 5.09.2002. В лечении получал цефазолин, линкомицин, витамины, инфузионную терапию. 13.09.2002 направлен в детскую хирургию.
Состояние при поступлении.
Общее состояние ближе к удовлетворительному.
Положение активное
Масса тела 49 кг Рост 167 см Температура тела 36,9.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, без патологических изменений.
Тургор тканей не изменен.
Лимфатические узлы всех групп плотно-эластической консистенции, подвижны, безболезненны при пальпации, не увеличены и не спаяны с окружающими тканями.
Мышечная система симметрично развита, мышечная сила достаточная.
Костно-суставная система симметрично развита, деформации костей, и болезненности при пальпации не выявлено. Деформации суставов, болезненности при пальпации, флюктуации, покраснения и местного повышения температуры не выявлено. Движения в суставах, как активные, так и пассивные, сохранены в полном объеме и безболезненны.
Система дыхания Голос нормальный, носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки астеническая. Имеет место нарушение осанки. Тип дыхания смешанный, частота – 18 в минуту, ритм правильный, глубина дыхания средняя. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Грудная клетка резистентна, при пальпации болезненности нет. Перкуторные границы легких и их подвижность в пределах возрастной нормы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония не изменена.
Система кровообращения Сердечного горба, видимой пульсации сосудов шеи, височных сосудов, артерий конечностей, в надчревной области нет. Верхушечный толчок локализуется в 4 межреберье на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии, ритмичный, систолический, локализованный. Пульс ритмичный, 64 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Система пищеварения Аппетит нормальный, диспепсических явлений не наблюдается. Слизистая полости рта физиологической окраски, язык правильной формы, физиологической окраски, влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, видимых перистальтических движений, рубцов, язв, грыж нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом раздражения брюшины, апендикулярные и пузырные симптомы отрицательные. Паренхиматозные органы без патологии.
Мочеполовая система Отеков, припухлости над лобком и в области почек нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторный звук в области мочевого пузыря тимпанический.
Status localis.
Правая верхняя конечность иммобилизована гипсовой лонгетой от нижней трети до кончиков пальцев. В средней трети предплечья небольшой отек. По локтевой поверхности предплечья разрез длиной 2 см, отделяемого нет. При пальпации болезненность на границе верхней и средней трети локтевой кости. Нагрузочные пробы отрицательные. Движения в локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза и объективного исследования можно поставит диагноз: Острый гематогенный остеомиелит правой локтевой кости.
План обследования.
1. Анализ крови
2. Анализ мочи
3. Рентгенологическое исследование
4. Консультации специалистов