Наложение карбооксиперитонеума при лапароскопической операции несомненно является самым ответственным этапом и таит в себе возникновение ряда специфических осложнений. Выявление причин возникновения этих осложнений безусловно создает возможность разработать меры эффективной профилактики.
Согласно предложенной нами классификации специфических осложнений лапароскопической операции наиболее частым был СИНДРОМ ИГЛЫВЕРЕША (ранение иглой сосудов передней брюшной стенки, брюшной полости и забрюшинного пространства, полых и паренхиматозных органов).
А. Внутриполостные или механические осложнения при наложении КОП.
а) наиболее частым осложнением при введении иглы Вереша была подкожная эмфизема. На рисунке №4 представлена частота и степень подкожной эмфиземы при введении иглы Вереша.
68 6 1 1
Рис № 4 Эмфизема 1 ст. 2 ст. 3 ст 4 ст
Механизм возникновения подкожной эмфиземы первой степени как правило обуславливалось нахождением иглы Вереша в передней брюшной стенки. Причем во всех наблюдения игла первоначально находилась в брюшной полости, а затем ее положение изменялось и игла находилась в передней брюшной стенки. Возможен и такой механизм возникновения подкожной эмфиземы передней брюшной стенки, когда для создания свободного пространства между париетальной брюшиной и внутренними органами тракция чрезмерна, то свободное пространство приобретает вид конуса в который трудно попасть иглой Вереша или троакаром. При этом игла вновь может проникнуть в брюшную стенку.(Хатьков И.Е. 1999г) Рис № 5
Рис №5. Взаимное расположение слоев брюшной стенки при чрезмерной ее тракции.
Возникновение подкожной эмфиземы второй степени в основном было связано с частым выпадением во время операции троакаров в точках № 3 и 4. Возникновение подкожной эмфиземы 3 степени связано с отказом в работе инсуфлятора и переход на неконтролируемый пневмоперитонеум воздухом. Контроль за величиной ВБД отсутствовал и отмечено частое выпадение троакара в точке №3. У больной эмфизема была не напряженная, замечена только после операции, но распространение было значительным- затылок, верхняя треть бедер и пневмолябиум. Эмфизема полностью исчезла лишь на второй недели после операции. Появление не напряженного пневмомедиастинума связано с точечным ранением брюшины диафрагмы во время конечного выделения желчного пузыря у дна. Пневмомедиастинум обнаружен на следующий день и подтвержден рентгенологически. Общее состояние больной было удовлетворительным и он ликвидировался через 48 часов после операции.
б) Эмфизема сальника 19: местная эмфизема сальника отмечена у 17 больных, а распространенная эмфизема сальника у 2.
Механизм возникновения эмфиземы сальника был однотипным глубокое введение иглы Вереша под прямым углом и отсутствие должного контроля за введением газа. Так ретроспективный анализ случаев эмфиземы сальника установил, что во всех случаях на электроном инсуфляторе возникали высокие цифры давления от 20 и выше и сигналы предупреждения. На рисунке №6 в схеме представлен характер эмфиземы сальника.
Рис № 6 а) Местная эмфизема сальника. б) Распространенная эмфизема сальника.
Ранений крупных сосудов брюшной стенки и брюшной полости при введении иглы Вереша не было.
Однако, в одном наблюдении возникло ранение брюшной аорты. Обычно эти осложнения наблюдаются у больных астенического телосложения и малым передне-дорзальным расстоянием. К сожалению, такое состояние конституции наблюдается у молодых пациенток. Так в литературе описано 17 случаев повреждений сосудов забрюшинного пространства при введении иглы Вереша Во всех случаях это были астенического типа сложения больные молодые женщины в возрасте от 18 до 48 лет Особенно опасно введение иглы Вереша у больных с так называемым “легушачим животом”, когда петли тонкого кишечника располагаются по бокам позвоночника, а расстояние между передней брюшной стенкой и сосудами забрюшинного пространства почти нет (Рис 7)
Рис. 7 Фронтальный разрез слоев брюшной полости при “ легушачем животе”
Описание наблюдения. Больная И поступила в клинику 5 июля 1998 года для плановой операции по поводу желчекаменной болезни. Больная астеничного телосложения, вес 51 кг. Пожкожножировой слой передней брюшной стенки практически отсутствует, толщина кожной складки над областью пупка менее 1 см. 6 июля операция. Под ЭТН в первой точке после разреза кожи введена игла Вереша и тот час же по игле стала поступать струей алая кровь. Игла извлечена и произведена срединно- срединная лапаротомия. В брюшной полости практически крови нет. Но в забрюшинном пространстве слева от корня быжейки тонкой кишки на уровне верхней ости подвздошных костей гематома размерами 10х10 см и точечное ранение. Поступление крови из места прокола брыжейки тонкой кишки нет. Однако, решено провести ревизию забрюшинного пространства. В месте прокола рассечена брюшина покрывающая корень брыжейки тонкой кишки и произведена ревизия. Обнаружено, что имеется имбибиция кровью забрюшинного пространства вокруг нижней трети брюшной аорты и пункционное отверстие на передней поверхности аорты на расстоянии 4-5 см выше от ее бифуркации. Поступления крови из пункционного отверстия уже нет. Но для страховки на место пункции аорты наложен один шов атравматической иглой. Выполнена холецистэктомия. Послеоперационный период длительный, беспокоили боли в животе, на УЗИ отмечался инфильтрат в брюшной полости по средней линии на уровне нижней трети послеоперационного рубца. Наличие инфильтрата расценено как остаточные явления гематомы забрюшинного пространства. Выписана из стационара лишь через один месяц после операции.
На рис № 8 представлена схема ранения иглой Вереша аорты.
Рис № 8 Схема ранения аорты иглой Вереша.
Ретроспективный анализ данного наблюдения свидетельствует, что оперирующим хирургом допущены типичные для подобного наблюдения ошибки. До возникновения этого осложнения хирург уже выполнил более 20 ЛХЭ. Но несмотря на это он допустил грубейшие нарушения:
а) не учел обстоятельства, что больная астенична и передне-дорзальное расстояние очень мало.
б) толщина передней брюшной стенки в месте прокола была менее 1 см.
в) Главная ошибка игла вводилась почти перпендикулярно и с некоторым наклоном кончика иглы в сторону малого таза.
г) Глубокое введение иглы без достаточного контроля.
Парадоксально, но благоприятным фактом было появление крови из иглы, что заставило ее извлечь, а не вводить газ.
Анализ данного наблюдения свидетельствует, что факты полностью коррелируются с приводимыми данными в литературе при подобных осложнениях. Поэтому, у данной категории больных следует проводить комплекс профилактических мер, предупреждающих осложнение.
Б)СИНДРОМ ПЕРВИЧНОГО ТРОАКАРА (ранение сосудов предней брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства полых и паренхиматозных органов) не отмечен ни у одного нашего больного и свидетельствует от серьезном подходе к выполнению этого этапа наложения КОП.
Точное соблюдение правил введения первичного троакара позволяет уменьшить до минимума количество осложнений.
В) СИНДРОМ ВТОРИЧНЫХ ТРОАКАРОВ(ранение сосудов передней брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства, полых органов и паренхиматозных органов)по нашему мнению так же связан с проблемой КОП. Несмотря на то,что эта манипуляция проводится под контролем зрения и диафаноскопией на нашем материале свидетельствует о необходимости строгого соблюдать правила введения вторичных троакаров. По нашим данным при этой манипуляции было всего больше осложнений- 68. Три из них отнесены нами к тяжким осложнениям, а 65 к легким не повлиявшим на исход операции, но потребовавших либо остановки кровотечения или повторного введения троакара.
Наибольшее количество осложнения связано с Z-образным введением троакара или проведение троакара в точке №2 через круглую связку печени и затруднивших аподактильное оперирование. Учтены только те случаи, где потребовалось изменение направления введенного троакара или иначе говоря повторный прокол передней брюшной стенки. Подобных осложнений было- у 47 больных.
У 14 больных отмечено во время операции кровотечение из троакарной раны, заставившее хирурга провести остановку кровотечения либо прошиванием раны либо коагуляцию.
У двух больных кровотечение из раны в точке №3 и №2 обнаружены в послеоперационном периоде и потребовали в одном случае минилапаротомии и удаление свернувшейся гематомы в подпеченочном пространстве, а в другом вскрытие и опорожнение гематомы из влагалища прямой мышцы живота.
У одной больной,которой мы первый раз производили удаление дермойдной кисты правого яичника при введении вторичного троакара был поврежден ствол нижней эпигастральной артерии. Кровотечение было столь обильным, что было заподозрено ранение сосудов брюшной полости и проведена конверсия “по необходимости” при которой и было установлено повреждение нижней эпигастральной артерии, Кровотечение остановлено, послеоперационное течение гладкое.
У одной больной был поврежден крупный сосуд большого сальника, Кровотечение остановлено клипированием двумя клипсами.
У одной больной произошло сквозное ранение края печени над желчным пузырем и его сквозное ранение с истечением желчи и выпадением камней. Это осложнение возникло в первые годы нашей работы и устранено конверсией по “ необходимости” На рис № 9 представлена схема ранения печени и желчного пузыря троакаров вводимым в точке №3.
Рис №9 Схема синдрома вторичного троакара в точке №3 при выполнении ЛХЭ при максимальном ВБД.
К сожалению при ретроспективном анализе осложнений приходится констатировать грубые ошибки и отсутствие надлежащих знаний при выполнении манипуляций в условиях КОП.
Г)Макрогазовых эмболий в наших наблюдениях не было.
Проведенное у5 больных скенирование легких на второй день после продолжительной лапароскопической операции (более 150-180 мин) не выявило у них синдрома микрогазовой эмболии, о чем пишут авторы и возникающая при длительной операции при максимальном или супермаксимальном ВБД и использовании анестезиологом более 50% закиси азота во вдыхаемой смеси.
Д) СИНДРОМ ОШИБКИ АПОДАКТИЛЬНОГО ОПЕРИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ КАРБООКСИПЕРИТОНЕУМА.(повреждение трубчатых структур, сосудов и органов брюшной полости и забрюшинного пространства при манипуляциями инструментами без применения электрокоагуляции) Грубые нарушения техники аподактильного видеомонитроного оперирования наблюдались у 10 больных. Так в начале нашей деятельности у 7 больных было повреждение пузырной артерии с значительным кровотечением, что потребовало конверсии по необходимомти. В последующем в подобных наблюдениях кровотечение остановлено лапароскопически.
У одной больной возникло касательное ранение воротной вены, которое остановлено лапароскопически путем наложения клипсы.
Наиболее тяжким осложнением этой группы было пересечение и клипирование общего холедоха, принятого за пузырный проток у двух больных. Больным произведены лапаротомии и реконструктивные операции. Из них одна больная скончалась через 1,5 года от развившейся стриктуры и гнойного холангита. Другая, перенесшая наложение гепатико-еюноанастомоза жива в течение 5 лет.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.
Осложнения электрохирургии при лапароскопических операциях представляют особую опасность и, как правило, связаны с ошибками оперирующего хирурга или медицинского персонала. Всем известны методы проведения электрохирургии и наиболее частым в настоящее время все же остается монополярная коагуляция, к сожалению наиболее опасная. Так по заявлению Американской Ассоциации Операционных сестер” электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая электрическая медицинская техника в операционной” И.В. Федоров.
По данным литературы в открытой хирургии наиболее частым осложнением являлся ожог в области электрода пациента(пассивного электрода) Так И.В. Федоров и А.Т. Никитин приводят данные. что 70% ожогов от ВЧЭХ наблюдается в зоне пассивного электрода и всегда происходят по вине медицинского персонала.
Эти авторы приводят формулу характеризующую глубину ожога в электрохирургии:
Тепло х Время
Тяжесть ожога = --------------------
Площадь
Осложнения после применения электрохирургии обусловлены в первую очередь от уровня подготовки хирурга и среднего медицинского персонала, а так же от качества применяемой аппаратуры.
Различают следующие осложнения при применении электрохирургии при лапароскопических операциях:
-поражение током низкой частоты, которое происходит в результате демодуляции тока высокой частоты. Это явление может возникать при контакте активного электрода с металическим предметом. Искра проскакивающая при этом оказывает выпремляющее действие на высокочастотный ток и происходит сокращение мышц тела так называемые электрический удар, следствием которого может быть нарушение жизненно важных органов(фибриляция сердца и сердечная синкопа, паралич дыхания если больной находится на самостоятельном дыхании).
Кроме так называемого “электрического удара” возникают “ знаки тока” т е ожог в месте проникновения тока низкой частоты. Подобный случай повреждения подвздошной артерии при сальпинголизе приводит И.В. Федоров в своей монографии.
Демодуляция тока высокой частоты в современных электрохирургических аппаратах фирм Валлилаб и Эрбо практически исключен из-за компюторного контроля в аппарате, но в аппаратах ранних выпусков это возможно. Поэтому стремление приобрести аппараты последнего поколения оправдано. Но все-же следует помнить, что любое касание активным электродом другого инструмента или металлического предмета в ране опасно.
- Осложнение-ожоги тканей. По литературным данным различают четыре вида ожога тканей:1) касание тканей включенным электроинструментом вне зоны операции так называемый “срыв инструмента”.2) Ожог тканей вне зоны операции если хирург забыл выключит аппарат т. е. не отпустил педаль во время.3) Ожог в области электрода пациента. 4) Остаточный ожог тканей, если ткани нагрелись до 70-1000 С на расстоянии от места электрокоагуляции.
При проведении монополярной электрокоагуляции может возникать так называемый феномен туннелизации тока. В этом случае возникают аномальные пути движения тока по сосудам, спайкам, трубчатым образованиям каким является холедох, мочеточник.
Основными причинами повреждения могут являться:
-дефекты изоляции электрода и электроинструмента.И.В. Федоров различает четыре зоны нарушения изоляции. Рис №10
1. зона 2.зона 3 зона 4зона
Рис №10. Зоны нарушения изоляции.
Нарушение изоляции в 1 и 2 зонах чревато опасностью сброса электропотока на окружающие органы и ткани, что приведет к электроожогу вне зоны операции. При нарушении изоляции в 3 зоне при пластмассовых тракторах не опасно, но при металическом троакаре возникает шальной поток, который сбрасывается в сторону пассивного электрода т. е. на кожу и переднюю брюшную стенку вызывая легкий их ожог. Но при комбинированном троакаре или использовании фиксаторов фирмы Ауто-Сюче возможен сброс тока на конец металического троакара, который может касаться органа брюшной полости и вызывать его ожог. Нарушение целости изоляции в 4 зоне приводит к травме хирурга или если нарушена изоляция на органиченном участке провода может произойти ожог кожи пациента далеко от области операции. Так нам известен случай ожога передней поверхности левого бедра через точечное нарушение
изоляции в середине провода активного электрода. Рис №11.
Рис№11. Электроожог кожи бедра при нарушении целости изоляции в середине провода активного электрода.
- емкостной пробой при сохранности изоляции электроинструмента. Это является грубой ошибкой хирурга, когда он проводит через металический троакар уже включенный электроинструмент. В результате индукции возникает электропоток на поверхности металического троакара и если троакар не изолирован от кожи наступает ожог кожи и передней брюшной стенки. Обычно, эти поражения не замечаются. Но если используется комбинированный троакар или металический троакар с пластмассовыми фиксаторами электропоток сбрасывается на конец троакара, который может касаться органа брюшной полости и тогда возникает его ожог. Наибольшая вероятность возникновения этого феномена обусловлена необоснованным увеличением силы тока, увеличением длины троакара и электроинструмента(нестандартные инструменты, например используемые при ожирении пациента) и от разницы радиуса инструмента и троакара. Так наилучшие условия для возникновения минимального шального электропотока наблюдаются при введении включенного 5 мм электроинструмента в 10 мм металический не изолированный от передней брюшной стенки троакар. Введение 5 мм включенного электроинструмента в 5 мм металический изолированный от передней брюшной стенки троакар создает значительный индуцированный электротопок. который сбрасывается на конец троакара, что может повлечь за собой повреждение полых органов брюшной полости. Введение 10 мм электроинсрумента в 10 мм металический троакар создает наибольшую опасность для повреждения органов брюшной полости. Рис №12
а) б)
в)
г)
Рис№ 12 Варианты возникновения “шального потока” при ошибке хирурга и неповрежденной изоляции электроинструмента.
а) Металический троакар. б) Изолированные от передней брюшной стенки
металический троакар.
в) Влияние длины троакара на величину шального потока. г) Влияние величины радиуса электроинструмента и троакара на величину шального электропотока.
-прямой пробой -касание включенным электроинструментом другого металического инструмента, который может касаться органов брюшной полости и вызывать из повреждение. Сила и характер повреждения и в этом случае завесит от вида используемого троакара, Так при металическом не изолированном от предней брюшной стенки повреждения минимальны и не опасны, а использование изолирующих фиксаторов или комбинированного троакара или пластмассовых троакаров влечет за собой серьезные последствия в виде повреждения органов брюшной полости в не поля видимости. Рис №13
Рис.№13 Прямой пробой. а) При металическом не изолированном троакаре.
б) При пластмассовом троакаре.
Аномальные пути движения электропотока.
1. Сброс электропотока на металические клипсы при работе электроинструментом вблизи клипс некасаясь их.
2. Сброс электропотока через жидкость.
3. Сброс электропотока по спайкам и трубчатым образованиям.
4. Сброс основной массы электропотока на оружающие ткани при электрокоагуляции через зажим наложенный на кровоточащий сосуд и косающийся с тканью на значительном протяжении другим включенным электроинструментом.
Балалыкин А.С. Иванова Т.В., Крапивин Б.В., Торопов И.Н. предлагают все электротермические осложнения делить на контактные и неконтактные электро-термические осложнения. Таким образом все электроожоги которые произошли от непосредственного соприкосновения включенного инструмента с тканями или органами будут контактными и как правило чаще обнаруживаются уже во время операции по побелению, сжатию или обугливанию тканей (некрозу).
Неконтактные повреждения - это в основном аномальные электропотоки, приводящие к повреждению тканей или органов на расстоянии от места приложения включенного электроинструмента. Наиболее частым примером неконтактного повреждения является ожог через наложенные клипсы или скобки от сшивающего аппарата при работе включенным электроинструментом вблизи выше указанных образований. При этом может происходить два вида повреждений: это сброс разряда на уже наложенную клипсу или ожог под клипсой через ее более сильный нагрев по сравнению с окружающими тканями. Это эффект назван эффектом “серебряной чайной ложечки”. Всем хорошо известно, что при дотрагивании до опущенной в горячий стакан с чаем серебряной ложечки происходит ощущение резко нагретого предмета и рука отпускает ложечку. Но так как клипса уже наложена и нагрелась значительно сильнее окружающих таканей, то под клипсой происходит нагрев тканей до 500 С и более, что в последствии приводит к некрозу. В этом случае может возникнуить несостоятельность культи пузырного протока от его некроза под клипсой.Но если клипса наложенная на пузырную артерии вблизи от общего гепатохоледоха или правого печеночного протока происходит нагревание этих структур до температуры 45 до 500 , что приводит к позднему некрозу или денатурации белка тканей и в отдаленном периоде возникают стриктуры протоков. К неконтактным повреждениям можно отнести возникновение стриктур ВЖП при работе вблизи этих образований, при котором возникает тунелирование электропотока, создающий эффект “ малого электротермического повреждения” (нагрев тканей от 44 -500 С), что в последствии приводит к развитию стриктур ВЖП.
Таким образом, деление электротермических повреждений на контактные и неконтактные несет в себе этиологические моменты характера повреждения и определяет тяжесть их и возможности ранней диагностики. Неконтактные электротермические повреждения всегда сопровождаются более тяжкими последствиями и об это следует помнить при использлвании электрохирургии. “Золотым правилом” электрохирургии должен являться отказ от работы монополярной электрокоагуляции вблизи жизненоважных трубчатых образований. Наименьше расстояние от ВЖП должно быть не менее 2-3 см от пузырного протока и 3-4 см от общего гепатикуса и холедоха. Опыт показывает, что необходим отказ от электрохирургии при выделении элементов шейки пузыря при лапароскопической холецистэктомии, пересечение пузырного протока и пузырной артерии должно быть только ножницами без применения электрохирургии. А выделение желчного пузыря из ложа с помощью электроинструментов должно начинаться на расстоянии более 1 см от клипсы наложенной на уходящую часть пузырного протока.
Итак, при применении электрохирургии следует всегда строго придерживаться общим правилам применения ВЧЭХ, помня о следующих непременных условиях: не создавать открытую цепь под напряжением т.е не включать раньше времени электроинструмент,помнить, что электроповреждения могут быть как в зоне эндоскопического обзора так и вне ее. При потере мощности не следует ее увеличивать, не узнав причину возникновения, так как часто это могут быть контакты электроинструмента с посторонними предметами или аномальные пути движения электропотока. Сокращение мускулатуры брюшного пресса и появление “снежной мути” на экране монитора свидетельствует, что произошел пробой и необходимо срочное его устранение.
Следует помнить, что при проведении электрохирургии при лапароскопических операциях возможно внутрибрюшное возгорание, которое в 100% наблюдений может быть при использовании кислорода в качестве инсуфлируемого газа и более часто при использовании закиси азота.
В настоящее время использование 100% СО2 является обязательным при проведении лапароскопических операции. Он не горюч, не вызывает взрывов при искрении и не способствует сильному задымлению. Воздух может использоваться только для диагностической монокулярной лапароскопии, мониторная диагностическая лапароскопия так же должна проводится под КОП.
3.ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.
А) Контактные электротермические осложнения лапароскопической холецистэктомии.
Под этим видом электротермического осложнения мы понимаем возникновение некроза тканей, стенок органов и трубчатых структур при непосредственным контакте включенного электроинструмента в местах, вне операционного поля.
Феномены “прямого и эмкостного пробоя” при которых произошли повреждения тканей и органов так же относятся нами к контактным электротермическим повреждениям.
К этому виду осложнений мы отнесли быстрое развитие напряженного пневмоторакса при точечных ранениях диафрагмы включенным электрокрючком. Подобных осложнений было 4. У одной больной возник пневмомедиастинум при точечном ранение только брюшины диафрагмы. На рис № 14 представлена схема возникших осложнении.
На рис № 14 представлены схемы и частота электротермических осложнений возникших при оперировании в условиях КОП.
Б) Неконтактных электротермических осложнений в условиях КОП.
Самым тяжким электротермическим осложнением являются неконтактные осложнений связанные с ожогом трубчатых структур через металические клипсы и тунелирование электропотока по спайкам с ожогом полых органов. На рисунке№15 представлены схемы возникновения подобных осложнений.
Рис. №15 Возникновение стриктуры холедоха при неконтактном электротермическом повреждении в отдаленном периоде.
Подобных осложнений на нашем материале было у двух больных, которым пришлось делать несколько повторных реконструктивных операций.
К сожалению мы располагаем шестью наблюдениями подобных осложнений, но оперированных в других лечебных учреждениях. Все больные успешно оперированы им наложены гепатикоеюноанастомозы.
Возникновение у 3 больных несостоятельности культи пузырного протока мы так же связываем с неконтактным электротермическим осложнением, которое произошло через металические клипсы, наложенные на пузырный проток. Ретроспективный анализ протокола операции засвидетельствовал. что после наложения клипс у этих больных были длительные манипуляции включенными электроинструментами вблизи протока. и использование тока повышенной мощности.
Взрывов газа в брюшной полости в условиях КОП не было.
4.ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОЭКСЦИЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ.
Одной из особенностью эндохирургической операции является применение электрохирургии для разделения тканей и выделения органов. Несомненно, что особенности электрохирургической обработки и выделения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии влияют на функциональное состояние печени и печение послеоперационного периода. При выделении желчного пузыря и обработки его ложа в той или иной степени происходит деструкция ткани печени, нагревание окружающих тканей выше критических уровней и образуется токсический дым, который всасываясь брюшиной и попадая в систему воротной вены,а затем в печень не может ни вызывать изменение ее функциональной способности.
В первые годы развития эндохирургии использовались еще несовсем совершенные эндоэлектрорхирургические аппараты и мы в первые годы своей работы чаще встречались с серьезными осложнениями. Но несмотря на использование современных электроэндохирургических аппаратов с микропроцессорным контролем резки и коагуляции в ряде случаев происходит критическое увеличение температуры ткани печени, особенно если выделение желчного пузыря и обработка ложа длительно затягивается.
Поэтому, мы уделяем особое внимание на последствия электрокоагуляции при выделении желчного пузыря. Существует два вида последствий: это возникновение ожога ложа пузыря различной степени, выражающиеся в местных проявлениях и изменения функции печени в ранние сроки после ЛХЭ.
В последнее время в литературе появились подобные исследования говорящие о значительном влиянии последствий электрохирургии на течение послеоперационного периода и функцию печени. (Брехов Е.И.,Аксенов И.В., Быков В.И. и др.,2000, Майстренко Н.А.,Сухопара Ю.Н., Юшкин А.С. и др. 2000 г.)
В 54 ГКБ, базе кафедры хирургии ФУВ РГМУ начиная с 1993 года, каждому больному в первые сутки после операции проводилось ультразвуковое обследование области операции.В том, случае, если обнаруживались изменения УЗИ повторялось на 3 сутки и перед выпиской. Ультразвуковое обследование проводилось на кафедральном аппарате Алока 240, выпуска 1981 года, имеющая худшие стандартные варианты окраски сонограммы, по сравнению с аппаратами последних поколений.
По литературным данным известно, что после ЛХЭ в области удаленного желчного пузыря наблюдается два вида сонографической картины: инфильтративный и жидкостной вариант. (Панфилов С.А.,Зейналов С.М., Лебедев С.Б. 1995 г).
Если после открытой холецистэктомии мы часто наблюдали инфильтративные и инфильтративно-эксудативные и жидкостные варианты сонографической картины, то после ЛХЭ в большинстве наших наблюдений на первые сутки мы не находили выраженных гипоэхогенных образований на месте удаленного желчного пузыря. В проекции ложа пузыря визуализировалось эхо-однородное образование, плотность которого совпадала с плотностью прилегающей печени. Видимо это было обусловлено не только опытом, проводящего исследования, но и разрешающей способностью нашего аппарата. Мы выявили четкую зависимость возникновения инфильтративных и жидкостных образования от времени электрохирургического выделения желчного пузыря и клинических проявлений вечером в день операции. В таблице№ 6 представлена зависимость возникновения изменений сонографической картины от длительности электрохирургического выделения желчного пузыря. Длительность выделения желчного пузыря в каждом конкретном случае была очень близка к достоверной, так как использовались наркозные карты, где анестезиологом четко отмечались временные этапы операции. Оперативное вмешательство производилось только с применением монополярной коагуляции и подавляющее большинство операций (применено 98%) выполнено электрокрючком. Электроножницы применялись в единичных наблюдениях и в начале нашей деятельности.В период с 1993 года до 1997 год использовались разнообразные электроаппараты(старые ламповые генераторы, МГБ., Перьмь) С 1997 года используется Valleylab и Эрбо.
Таблица №6. Характер ультрасонографической картины ложа желчного пузыря после ЛХЭ в зависимости от длительности выделения желчного пузыря из ложа и клинических проявлений вечером в день операции.(n=769).
| № | Сонографическая картина | Длительность Выделения пу- зыря. (мин) | День опера-ции.Боли нет Темп. норма. | День опера- ции.Боль есть Т-37.5-38.С | Средний послеоперационный к/д | Всего: |
| Образование плот- ностью= печени. | 21+_12 мин. | 3,8+_3 | ||||
| Инфильтративный вариант | 32+_15 мин. | - | 5,4+_2 | |||
| Жидкостной вари- ант только в ложе | 45+_14 мин. | - | 12+_5 | |||
| Подпеченочная Гематома или жид- кость | 26 и 32 мин. | - | 14+_3 |
Приведенные в таблице данные подтвердили прямую зависимость течения послеоперационного периода от интенсивности электрохирургических манипуляций при выделении желчного пузыря, чем длительнее период электротермического воздействия тем выраженнее сонографическая картина в области ложа и длительнее послеоперационное течение.
Выделение желчного пузыря из ложа сопровождается коагуляционной деструкции ткани печени и по литературным данным толщина коагуляционного некроза колеблется от 0,1 до 1,3 мм. Таким же воздействием подвергается и задняя стенка желчного пузыря. Поэтому мы решили проверить толщину коагуляционного некроза на задней стенки желчного пузыря в зависимости от продолжительности его выделения. Анализу подвергнуто 30 удаленных желчных пузырей. По нашей просьбе патанатомы проверили толщину коагуляционного некроза. по задней стенке желчного пузыря в месте наибольшей его выраженности и она оказалась равной от 0,1 до 0,8 мм. В таблице представлена зависимость толщины коагуляционного некроза по задней стенке желчного пузыря от продолжительности электрокоагуляции при выделении и обработке ложа пузыря.
Таблица №7. Толщина и общая площадь коагуляционного некроза по задней стенке желчного пузыря в зависимости от длительности его электрохирургического выделения. 30 наблюдений были разбиты на три группы в зависимости от продолжительности выделения желчного пузыря.(n=30)
| № | Продолжительность Выделения желчного пузыря электрокрючком | Толщина* коагуляционного некроза 0,1-0,3 мм | Толщина коагуляци-онного некроза 0,4-06 мм | Толщина коагуляци- -онного некроза 0,7-0,8 мм | Общая площадь некроза см2 |
| 26+_3 | - | 2+_0,5 | |||
| 34+_2 | 3+_0,8 | ||||
| 46+_4 | - | 5+_0,6 |
* Толщина коагуляционного слоя определялась по самому” толстому” участку некроза стенки пузыря. Общая полощадь коагуляционного некроза рассчитывалась путем измерения участков побеления задней стенки пузыря и их суммирования
Из таблицы наглядно видно, что если продолжительность выделения желчного пузыря не превышает 30 минут то и толщина коагуляционного некроза минимальна, а с увеличением продолжительности электрогоагуляции толщина и общая площадь коагуляционного некроза увеличивается.
В этой же группе больных (30 наблюдений) изучено функциональное состояние печени во время операции (забор крови для биохимического исследования брался после отсечения желчного пузыря от ложа), на первые сутки после операции и за день до выписки из стационара.
Для оценки функционального состояния печени в норме до операции, во время операции и послеоперационном периоде исследовали следующие ферменты: аспартатамминотрасфенразу (АСТ N=0,4-0,6 м\моль), аланинаминотрансферазу (АЛТ N= 0,4-0,6 м/моль) и протормбиновый индекс(ПИ N= 80-100%)) и билирубин(Б N= до 40).В таблице №14 представлены данные наших исследований.
Таблица№8. Колебания уровня биохимических показателей в зависимости от продолжительности электроэксцизии желчного пузыря.
| № | Биохимический показатель | До опера- ции. | Во время операции | На первые сутки | При выписке | Всего |
| АСТ | 0,4+_0,2 | 0,4+_0,3 | 0,5+_0,4 | 0,4+_0,4 | п=12 | |
| АЛТ | 0,5+_0,3 | 0,6+_0,4 | 0,61+_0,3 | 0,6+_0,3 | п=12 | |
| ПИ | 81+_12 | 78+_2 | 67+_5 | 86+_5 | п=12 | |
| Б. | 21+_12 | 34+_15 | 35+_10 | 21+_4 | п=12 | |
| АСТ | 0,4+_0,3 | 0,5+_0,5 | 0,7+_0,5 | 0,5+_02 | п=9 | |
| АЛТ | 0,6+_0,3 | 7,8+_0,4 | 7,1+_0,3 | 0,62+_0,5 | п=9 | |
| ПИ | 92+_05 | 72+_9 | 62+_4 | 82+_10 | п=9 | |
| Б | 14+_5 | 35+_7 | 34+_8 | 21+_12 | п=9 | |
| АСТ | 0,4+_0,3 | 0,78+_0,6 | 0,81+_0,2 | 0,76+_0,4 | п=9 | |
| АЛТ | 0,6+_0,3 | 8,1+_0,4 | 8,3+_0,1 | 7,91+_0,3 | п=9 | |
| ПИ | 91+_12 | 62+_6 | 63+_7 | 81+_6 | п=9 | |
| Б | 18+_5 | 34+_6 | 40+_9 | 23+_1 | п=9 |
Время выделения желчного пузыря с помощью электрохирургии:
| Время =26+_3 минуты | Время =34+_2 минуты. | Время = 46+_4 мин |
Из таблицы видно, что прослеживается четкая зависимость нарушения функции
печени от продолжительности выделения желчного пузыря. Так при продолжительности выделения желчного пузыря менее 30 минут показатели не меняются во время операции и лишь слегка поднимаются на первый день после операции и к моменту выписки отчетливая тенденция к нормализации. При длительности выделения пузыря более 30 минут уже во время операции отмечается увеличении трансамин