Лапароскопическое вмешательство-это необычная операция и предполагает прецинзионное аподактильное видеоманитофоне оперирование в замкнутой полости. При этом следует помнить, что многое этапы лапароскопических операций, начиная от наиболее распространенной холецистэктомии и кончая сложными операциями на кишечнике и паренхиматозных органах выполняются значительно сложнее.
Но это компенсируется известными преимуществами этих операций. И поэтому необходимо повышение требований к безопасности выполнения эндохирургической операции.
Пути снижения количества осложнений лапароскопических операций лежат в области разработки и совершенствовании тактических и технических решений.
На первом месте, по нашему мнению, стоят вопросы создания правильного алгоритма действий хирурга на всех этапах эндохирургического лечения пациента.
5.1.Профилактика интраоперационных механических осложнений эндохирургических операций на органах брюшной полости.
Таблица №9
СХЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ.
| ПРОФИЛАКТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ | |
| ДООПЕРАЦИОННАЯ | ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ |
| Отбор больных для лапароскопической Операции | Точное соблюдение правил и этапов лапароскопического оперирования. |
| Тщательный сбор анамнеза и обследование больного | Правильная оценка интраоперационных находок, анатомических взаимоотношений, выраженности патморфологических изменений в зоне операции. |
| Правильная оценка результатов обследования(УЗИ.ЭГДС.ЭРПХГ и т д) | Своевременное принятие решение о конверсии |
| По-благоразумию(лапароскопическая операция трудна или технически невозможна. | |
| Регулярный тренинг на тренажере и повышение квалификации в области эндохирургии. | По- необходимости(возникшее осложнение неможет быть устранено лапароскопически) |
Кроме вышеуказанного, программная система создания алгоритма действия хирурга, направленные на безопасность выполнения операции должна предусматривать строгую регламентацию и последовательность поэтапных действий.
Для удобства создания системы в каждой лапароскопической операции, предпринятой по поводу различных заболеваний органов брюшной полости можно выделить четыре этапа
1 этап- создание карбооксиперитонеума или безгазового или лифтингового вспоможения.
2 этап- введение первичного троакара, ревизия брюшной полости и операционной зоны, обеспечение полноценного доступа путем стандартной схемы расположения лапаропорт характерной для той или иной операции, начало мобилизации органа для выполнения основной задачи операции. На этом этапе операции мы вводим термин” разварачиваемость лапароскопической операции”. Суть это термина заключается в том, что если в течении первого часа неудается приступить к началу мобилизации органа или места для выполнения основных манипуляций на оперируемом органе(например, не выделен пузырный проток при ЛХЭ или блуждающий нерв при ЛПЖВ и т д)то следует произвести конверсию по- благоразумию.
3 этап- окончательная мобилизация органа или выполнение основной задачи операции(например, закончена ЛПЖВ. мобилизована и отсечена почка,фиксирована почка при нефроптозе. и т д)
4 этап- определение способа извлечения органа из брюшной полости, восстановление целостности брюшины, гемостаз, промывание брюшной полости, дренирование по показаниям, окончательная ревизия, десуфляция и ушивание лапаропорт.
Для каждого этапа разработаны меры профилактики осложнений, которые представлены ввиде схемы или программной системы.Для этого необходимо знание и овладение рациональными приемами выполнения лапароскопической операции, а также приемами коррекции интраоперационных осложнений.
Создание алгоритма технических действий хирурга для каждого этапа операции способствует повышению готовности хирурга к выполнению отдельных технических приемов и коррекции интраоперационных ситуаций уже при возникшем осложнении.
1. Технические аспекты безопасности выполнения первого этапа лапароскопической операции.
Наложение КОП является самым ответственным этапом лапароскопии и лапароскопической операции.
С целью предупреждения развития осложнения необходимо придерживаться следующих правил.
Для предупреждения синдрома иглы Вереша или других игл необходимо строго придерживаться ряда последовательных правил: 1) Выполнять тест пальпации аорты, 2) провести тестирование иглы Вереша на ее проходимость в атмосферном воздухе, При продувании шланга подающего газ следует одеть иглу Вереиша и по табло инсуфлятора обратить внимание на скорость прохождения газа, она должна быть не менее 5-7 л/мин. 3) Кожный разрез проводится острым скальпелем под углом к передней брюшной стенки, а не перпендикулярно. Этим избегается “проваливание” скальпеля в брюшную полость, что чаще бывает у астеничных больных. 4) Приподнимание передней брюшной стенки должно быть на должную высоту не малым и не чрезмерным.5)Отмечать тест пружины иглы при прохождении апоневроза и брюшины срабатывает механизм иглы Вереша и определяется щелчок. 6)Вакуумный тест жидкость свободно истекает из иглы в брюшную полость, можно пользоваться аспирационным тестом, особенно если вакуумный тест сомнителен. 7) Аппаратный тест -на табло инсуфлятора должны быть низкие цифры внутрибрюшного давления. 8) Скорость подачи газа должна быть медленной, а достижение рабочего давления не ранее как через 3-5 минут.
2. Технические аспекты предупреждения интраоперационных осложнений второго этапа лапароскопической операции.
А). СИНДРОМ ПЕРВИЧНОГО ТРОАКАРА(ранение сосудов передней брюшной стенки, полости, забрюшинного пространства полых и паренхиматозных органов) не отмечен ни у одного нашего больного и это свидетельствует от серьезном подходе к выполнению этого этапа.
Благоприятными факторами являлись следующие моменты:
а) использование у 110 больных для введения первичного троакара “Визипрота” фирмы Ауто-Сюче и троакара фирмы Карл Шторц, позволяющего под контролем зрения войти в брюшную полость.
б) Выполнение открытой лапароскопии при наличии пупочной грыжи у 46 больных.
в) Выполнение открытой лапароскопии при наличие ранее перенесенной операции на верхнем этаже брюшной полости у 12 больных.
г) Строгое соблюдение правил введения первичного троакара: введение тоакара при достижении рабочего ВБД, поднятие передней брюшной стенки цапками и рукой на должную высоту, использование только остроконечных, а не конических стилетов и стилетов с защитным колпачком фирмы Ауто-Сюче и других фирм.
д) Медленное постепенное равномерное продвижение троакара вращательными движениями, позволяющее избежать “ синдрома провала троакара”- глубокое проникновение в брюшную полость после прохождения передней брюшной стенки. Использование троаров с коническим наконечником чаще сопровождается “синдромом провала” (Ю.И.Галлингер 1994 г)
е) Учет толщины передней брюшной стенки в области введения первичного троакара.
Нами проведено сравнительные исследование толщины кожно-жировой складки в месте предполагаемого введения троакара и толщины передней брюшной стенки. Полученные данные оказались весьма ценными и позволяющими ориентировочно знать толщину передней брюшной стенки. Для этого одипозометром замерялась толщина складки на различных уровнях параллельно предполагаемого разреза передней брюшной стенки при открытой операции, а затем соответственно меткам стерильной металической линейкой измерялась толщина передней брюшной стенки.
В таблице №10 представлены данные толщины складки и толщины передней брюшной стенки на уровне введения первичного троакара.
Таблица №10
Величина кожно-жировой складки в см и толщина передней брюшной стенки по срединной линии выше пупка, измеренных во время открытой операции при верхне срединной лапаротомии.
| Уровень измерения кожно-жировой складки | Толщина кожно-жировой складки в см | Толщина передней брюшной стенки в см. |
| Верхняя треть раны Тучный больной Астеник | 1,4 см 0,9 | 1,9 1,2 |
| Средняя треть раны Тучный больной Астеник | 2,6 0,9 | 3,2 1,3 |
| Нижняя треть раны Тучный больной Астеник | 3,8 1,7 | 4,6 2,0 |
Анализ табличных данных свидетельствует, что у тучных больных толщина кожно-жировой складки на 0,5-0,7 тоньше, чем толщина передней брюшной стенки, а у астеников эта цифра меньше и равна 0,3-0,4 см. Проведенные измерения свидетельствуют, что даже простое определение на глазок толщины кожно-жировой складки дает представление о толщине передней брюшной стенки, а следовательно и об усилиях при проведении троакара. Чем тоньше кожно-жировая складка тем менее должна быть сила при проведении троакара и наоборот.
Для предотвращения синдрома первичного троакара следует пользоваться тестом пальпации аорты. Пальпация аорты или ее бифуркации проводится через пупок. Это позволяет сориентироваться в локализации аорты и подвздошных сосудов и выбрать правильное направление первичного троакара и предупредить по возможности ранения крупных сосудов забрюшинного пространства и брюшной полости.
Точное соблюдение правил введения первичного троакара позволяет уменьшить до минимума количество осложнений.
Б.) РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗОНЫОПЕРАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ,
Предварительно осмотрев место оперативного действия в обязательном порядке должна проводится ревизия органов брюшной полости с целью снижения числа нераспознанных повреждения внутренних органов и сосудов при создании КОП и введении первичного троакара. Своевременная диагностика осложнения играет решающее значение в успехе его коррекции. Тщательная ревизия (мониторная лапароскопия) необходима не только для распознования инраоперационных осложнений,но и для выявления нераспознанных до операции сопутствующих заболеваний и если это заболевание подлежит хирургической коррекции, то выполнение симультанной операции будет являться оптимальным решением. Конечно выполнение симультанной операции коррегируется с общим планом операции и состоянием в данные момент пациента.
При ревизии брюшной полости определяется отсутствие или распространенность спаечного процесса. Мы используем классификацию О.И.Блинникова 1997 по четырем степеням.
Трудности выполнения лапароскопической операции в большей степени возникают при наличии спаечного процесса в брюшной полости 4 степени и это может явится причиной конверсии по -благоразумию.
В) СИНДРОМ ВТОРИЧНЫХ ТРОАКАРОВ(ранение сосудов передней брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства, полых органов и паренхиматозных органов) Несмотря на то,что эта манипуляция проводится под контролем зрения и диафаноскопией на нашем материале свидетельствует о необходимости строгого соблюдать правила введения вторичных троакаров. По нашим данным при этой манипуляции было всего больше осложнений- 68. Три из них отнесены нами к тяжким осложнениям, а 65 к легким не повлиявшим на исход операции, но потребовавших либо остановки кровотечения или повторного введения троакара.
Наибольшее количество осложнения связано с Z-образным введением троакара или проведение троакара в точке №2 через круглую связку печени и затруднивших аподактильное оперирование. Учтены только те случаи, где потребовалось изменение направления введенного троакара или иначе говоря повторный прокол передней брюшной стенки. Подобных осложнений было- у 47 больных.
У 14 больных отмечено во время операции кровотечение из троакарной раны, заставившее хирурга провести остановку кровотечения либо прошиванием раны либо коагуляцию.
У двух больных кровотечение из раны в точке №3 и №2 обнаружены в послеоперационном периоде и потребовали в одном случае минилапаротомии и удаление свернувшейся гематомы в подпеченочном пространстве, а в другом вскрытие и опорожнение гематомы из влагалища прямой мышцы живота.
У одной больной,которой мы первый раз производили удаление дермойдной кисты правого яичника при введении вторичного троакара был поврежден ствол нижней эпигастральной артерии. Кровотечение было столь обильным, что было заподозрено ранение сосудов брюшной полости и проведена конверсия “по необходимости” при которой и было установлено повреждение нижней эпигастральной артерии, Кровотечение остановлено, послеоперационное течение гладкое.
У одной больной был поврежден крупный сосуд большого сальника, Кровотечение остановлено клипированием двумя клипсами.
У одной больной произошло сквозное ранение края печени над желчным пузырем и его сквозное ранение с истечением желчи и выпадением камней. Это осложнение возникло в первые годы нашей работы и устранено конверсией по “ необходимости”
К сожалению при ретроспективном анализе осложнений приходится констатировать грубые ошибки и отсутствие надлежащих знании при выполнении манипуляций в условиях КОП.
Важным фактором, влияющим на качество операции является соблюдение точной схемы введения вторичных(манипуляционных), троакаров, существующей для различных лапароскопических операций на органах брюшной полости. Неправильный выбор точек для введения манипуляционных троакаров, проведение троакара через круглую связку печени, косой Z-образный ход троакара в брюшной стенке, излишняя подвижность или их частое выпадение приводит к затруднению работой правой или левой рукой и нередко требует повторных проколов или сопровождается осложнением- развитием подкожной эмфиземы различных степеней и может способствовать кровотечению из передней брюшной стенки.
3. Технические аспекты выполнения третьего этапа лапароскопической операции
(мобилизация органа, выполнение основных этапов коррегирующих операций)
А. Определение степени спаечного процесса в зоне операционного действия.
В области операционного поля мы различаем спаечный процесс так же четырех степеней:
1 степень спайки занимают только одну треть органа, 2 степень- две трети, 3 степень- окутывают весь орган. 4 степень-большая часть органа,на котором проводится операция
спайками и к нему припаян один или несколько соседних органов, Например, спайки только в области шейки пузыря-1 степень, спайки распространяются и на тело пузыря - 2 степень, спайками закрыт весь пузырь- 3 степень. 4 степень желчный пузырь окутан спайками видно только дно пузыря, подпаяна поперечноободочная кишка и двенадцатиперстная кишка. На рис №16 представлена схема определения спепени спаечного процесса в зоне операционного действия.
а)1 степень спаечного процесса. б) 2 степень спаечного процесса.
в) 3 степень спаечного процесса г) 4 степень спаечного процесса.
Рис № 16 Опеределение спепени спаечного процесса в зоне операционного действия.Пример -ЛХЭ.
Б). Началу мобилизации органа всегда должно предшествовать точное определение топографоанатомических взаимоотношений в зоне начальной мобилизации.
В). При мобилизации органа следует строго следить за техникой аподактильного видеомониторного оперирования. Используются приемы работы правой и левой рукой,правильно выбирается вид инструмента на данный этап мобилизации, предупреждаются возможности повреждения оперируемого органа, сосудов, трубчатых образований и т д. Оперирование и проведение инструмента должно всегда проводится под визуальным контролем, избегать резких движений, накручиваний сальника на инструмент и срывов инструмента.Оперирующий хирург должен в совершенстве овладеть техникой эндоклипирования, интра и экстрокорпорального завязывания узлов, техникой наложения швов с помощью эндоиглодержателя и механических швов с помощью эндостеплеров.
Использование в эндохирургии титановых клипс имеет свои особенности и их следует знать: во- первых использование титановых клипс значительно дороже, чем наложение эндошва. Во- вторых в отличии от лигатуры титановые клипсы обладают существенными недостатками. Они могут прорезываться при наложении на сосуды и протоки, через них при работе вблизи них электроинструментами могут возникать ожоги, мигрировать в отдаленном периоде в просвет полых органов.(D. Onichena 1992, М. М. Атмурзаев, А.А.Давыдов, Б.В.Крапивин, А.С.Слесаренко 1998. и др.)
Вот поэтому ряд авторов А.Ф.Дронов,И.В. Поддубный отказались от кпипирования тинановыми клипсами вен семенного канатика при варикоцеле и в настоящее время производят наложение лигатур с помощью интракорпорального завязывания узла. Успех операции во многом зависит от того как будут наложены клипсы и не возникнет ли осложнение.
Большинство осложнений при наложении клипс выявляются во время операции и относительно легко исправляются. Однако, некоторые из них и особенно серьезные обнаруживаются поздно или выявляются в послеоперационном периоде.
Эндохирург должен хорошо овладеть техникой наложения клипс с помощью различных эндоклипатов, знать особенности использования однозарядных клипаторов, помнить, что некоторые клипаторы не имеют компенсаторов степени сдавления клипс, дорожить клипсой и избегать ее потери в брюшной полости. Ибо для больного в последующем может стать известно, что клипса лежит далеко от места операции. Используя моногозарядные одноразовые или многоразовые эндоклипаторы различных фирм эндохирург должен знать преимущество и недостатки клипатора. Так по нашему мнению, многозарядный и многоразовый эндоклипатор фирмы” Ауто Сьюче”, кроме высокой дороговизны кассеты в 50 долларов, имеет и недостатки при наложении первой клипсы и последней клипсы из кассеты. Так первая клипса ложится “слабо”. а последняя может вызавть прорезывание клипируемого образования.
Мы являемся сторонниками клипирования при ЛХЭ пузырного протока по формуле 2х1, а пузырной артерии 2х0. таким образом, на операцию расходуется 5 титановых клипс. Это не очень экономно, но наиболее надежно. Мы считаем недостаточным использование только одной клипсы на операцию ЛХЭ., считая ошибкой электрогоакулирование пузырной артерии.
Не плотное сжатие клипсы, наоборот очень плотное сжатие клипсы клипатором не имеющего компенсатора, близкое друг к другу наложение клипс, и не редко с захватом ранее наложенной клипсы, неправильный размер клипсы все это может вызвать осложнение и необходимость повторного клипирования, повышая расход клипс и затягивание операции. При клипировании пузырной артерии имеется опасность клипирования только крупной ветви артерии, принятой за основной ствол и возникновении кровотечения. Возникшее кровотечения создает тревожную ситуацию, что у малоопытного хирурга может привести к беспорядочному многократному клипированию в “слепую”. В подобных ситуациях могут возникнуть уже более серьезные осложнения -как частичное или полное клипирование желчных путей, повреждение печени и т д.
Безусловно, самой грубой и почти неисправимой ошибкой является клипирование и пересечение тонкого общего желчного протока, принятого за пузырный.(К.В.Лапкин 1997). Ретроспективный анализ наших подобных осложнений свидетельствует о том, что наряду со спешкой, оперирующий хирург и его помощники не обращают внимание и на тот факт, что 6 или 8мм клипсы, которые удлиняются на 1-2мм при сжатии, перекрывают собой клипируемое образование на всю ширину.
А это означает, что клипируемое образование шириной 6-8 мм редко может быть пузырным протоком. Поэтому перед тем как пересечь подобное образование следует все еще раз проверить: определить место впадения пузырного протока, заметить не уходит ли это образование за двенадцатиперстную кишку, обнаружить общий печеночный проток, обратить внимание на параллельно идущие этому образованию крупные сосуды. Следует очень осторожно использовать электрохирругии при наложенных клипсах, а чем будет сказано ниже. Но мы считаем ошибкой выделение элементов шейки пузыря при ЛХЭ с помощью электрохирургии и используем приемы, которые приняты в открытой хирургии.
Во время одной из ранних наших операций произошло очень редкое осложнение, когда при клипировали пузырного протока многозарядным одноразовым эндоклипатором фирмы “Ауто Сьюче” на первой же клипсе произошло заклинивание эндоклипатора и он был извлечен только после иссечения кусочка пузырного протока вместе с аппаратом и наложенной клипсой. Дистальный проток вновь клипирован, но уже однозарядным эндоклипатором. На рис №17 представлены варианты ошибочных наложений клипс, наблюдавшихся у нас, и в подавляющем большинстве исправленные во время операции.
ВАРИАНТЫОШИБОЧНОГО НАЛОЖЕНИЯ КЛИПС НА ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК И ХОЛЕДОХ ПРИ ЛХЭ.
1. Типичная ошибка. Клипсы 2. Клипсы наложены на вытянутый холедох.
наложены на холедох, принятый за
пузырный проток.
3. Пристеночное наложение клипс на холедох. 4. Клипсы на пузырную артерию наложены вплотную к общему
печеночному протоку.
Клипса наложена с захватом правого печеночного протока.
Рис №17
ВАРИАНТЫОШИБОЧНОГО НАЛОЖЕНИЯ ТИТАНОВЫХ КЛИПС НА АРТЕРИЮ И ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК ПРИ ЛХЭ.
1. Наложение клипс друг на друга. 2. Клипсы наложены близко друг от друга.
3. Наложение малых клипс на широкий проток 4. Ошибочное лестничное наложе-
Подтекание желчи. ние малых клипс. Подтекание
желчи.
5. Низкое впадение пузырного протока. 6. Клипсы наложены на извитой
Клипса наложена с захватом стенки 12- пузырный проток.
перстной кишки.
Рис №18. Кровотечение из пузырной артерии Беспорядочное наложение клипс “в слепую”
При изучение отдаленных результатов ЛХЭ М.М.Атмурзаев 1996 установил, что у подавляющего большинства больных через два года после операции клипсы находятся в том же положении, что и в раннем послеоперационном периоде. Однако, у одной больной обнаружена, утерянная во время операции клипса в правой подвздошной области. У другой больной при отличном общем состоянии при контрольной гастодуоденоскопии обнаружена торчащая через стеку двенадцатиперстной кишки сжатая и направленная в просвет кишки кончиками титановая клипса. Она легко удалена. Общее состояние больной не изменилось. На контрольном рентгенологическом снимке, к сожалению, сделанным уже после удаления клипсы, выявлено, что имеется три клипсы, причем расстояние между двумя клипсами, расположенными высоко по вертикальной линии, составило около 10 см. При ретроспективном анализе протокола операции выяснено, что было наложено 5 клипс. Две на пузырную артерию и три на пузырный проток. Одна уходящая. Указано, что пузырный проток тонкий и длинный. Объяснить подобный феномен,видимо, можно следующим образом что кончиками клипсы, наложенной на низко впадающий в холедох пузырный проток во время операции, пристеночно захвачена двенадцатиперстная кишка, а в последующем произошла миграция клипсы в просвет кишки.
Выше описанные наблюдение и данные литературы убеждают, что при клипирование образований следует быть очень внимательным и осторожным. соблюдать меры безопасности при электрохирургии.
4. Технические аспекты выполнения четвертого этапа лапароскопической операции.
А) Определение способа и места извлечения удаляемого органа из брюшной полости.
Способ извлечения удаляемого органа в первую очередь определяется его размерами и подразделяется на извлечение органа без замены 10 мм троакара и вскрытия его просвета, со вскрытием его просвета и удаление его содержимого, удаление органа с расширением торакарной раны. Удаление органа с заменой троакара на троакар большего диаметра (15 или 20мм троакары) без или с расширением троакарной раны.
Селективная конверсия- удаление троакара и расширение раны до размеров мини или малой лапаротомии. Удаление органа в контейнере без или с измельчением его в ручную или морцилятором.
Определение места извлечения удаляемого органа, по нашему мнению, так же имеет определенное значение.
При операции ЛХЭ мы предпочитаем удалять желчный пузырь через точку №2 мотивируя это следующими соображениями:
1. Возникновение вентральных грыж в верхней трети белой линии наблюдается реже.
2. При извлечении желчного пузыря, особенно при остром холецистите, не приходится его протаскивать через нижний этаж брюшной полости, тем самым уменьшая ее инфицированность.
3. Расширение раны в этой точке, если это необходимо, осуществяется легче,кроме того расширение околопупчной троакарной раны до размеров малой лапаротомии не желательно.
4. Ушивание троакароной раны в точке №2 с помощью скорняжной иглы под контролем зрения осуществяется легче.
Промывание брюшной полости в конце операции считается обязательным, Объем промывных вод определяется в каждом конкретном случае индивидуально, также определяется характер промывной жидкости и необходимые добавки. (например, малые дозы гепарина для уменьшение количества сгустков). Эвакуация промывных вод должно быть максимальным.
Перед завершением операции и десуфляции проводится ревизия брюшной полости и проверка на гемостаз при рабочем давлении и минимальном давлении в брюшной полости.
Мы являемся сторонниками обязательного дренирования брюшной полости тонким дренажом на 12- 24 часа и при необходимости толстым, во всех случаях лапароскопической операции. Кроме контроля за внутрибрюшным кровотечением и желчеистечением, по нашему мнению, дренаж в первые часы после операции обеспечивает лучшее опрпорожнение брюшной полости от остатка промывных вод и газа. Нами замечено, что при дренировании брюшной полости частота болевого-плечелопаточного синдрома уменьшается.
Важным моментом четвертого этапа операции является метод десуфляции брюшной полости. Целесообразно проводить десуфляцию через несколько троакар.
И последним, и чрезвычайно важным является адекватное ушивание троакарных ран. Считаем обязательным ушивание апоневроза даже при троакарных ранах от 10 мм троакара.
5.2 Профилактика электротермических осложнений при лапароскопической операции представлена в общей схеме.
СХЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ.
| ПРОФИЛАКТИКА ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. | |
| ДООПЕРАЦИОННАЯ | ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ |
| Контроль пациента | Введение электроинструмента через троакар только под контролем видеомонитора. |
| Контроль аппаратуры. | Правильный захват и тракция(на себя) ткани. |
| Контроль электрохирургических инструментов. | Недопустимость открытой цепи |
| Контроль операционного стола и электродов пациента | Недопустимость работы электрохирургии вблизи металлических предметов(клипс) трубчатых образований, крупных сосудов. |
| Контроль газа для инсуфляции. | Недопустимость ситуаций взникновения прямого и ёмкостного пробоев и аномальных путей тока. |
| Охлаждение и очистка электроинструмента. | |
| Более частое использование биполярной коагуляции или др. видов энергии |
Электротермические осложнения при выполнении лапароскопической операции мы подразделяем на контактные (возникающие при ошибочном косании электроинструментом тканей и образований) и неконтактные обусловленные чрезмерным нагревом тканей вдали от места электрокоагуляции. Этому способствуют металлические клипсы, тунелирование тока по трубчатым структурам, спайкам, аномальные пути тока. С нашей точки зрения неконтактные электротермические повреждения наиболее опасны, так как они не замечаются во время операции, а серьезные осложнения выявляются в позднем послеоперационном периоде.
Наиболее частые варианты контактных электротермических повреждений:
1. Повреждение париетальной брюшины передней брюшной стенки или диафрагмы при “срыве” диатермического крючка.(неправильная тракция при электрокоагуляции) В при этом может возникнуть кровотечение при случайном повреждении сосуда брюшины и потребуется длительная его остановка. В послеоперационном периоде больные долго жалуются на болезненную точки именно в месте длительной электрогоагуляции. При повреждении брюшины диафрагмы возможно развитие ненапряженного или напряженного пневмомедиастинума.
2. Срывы электроинструмента могут повредить не только брюшину, но диафрагму с возникновением напряженного пневмоторакса. Электротравма диафрагмы может возникнуть и при грубом разделении сращений между диафрагмой печенью или почкой или селезенкой.
3. При работе в зоне пищеводно-кардиального отдела возможно повреждение электрокрючком плевральных синусов.
4. Электротравмы полых органов (желудок, тонкая и толстая кишка, 12-перстная кишка.)
5. При неправильном расположении манипуляционных троакаров под тупым углом к печени, часто возникают множественные поверхностные ожоги вокруг ложа пузыря.
6. Электроожоги ложа пузыря различных степеней при так называемых “трудных пузырях”
7. Электротермические ожоги внепеченочных желчных путей со вскрытием их просвета
8. Электротермические ожоги кожи, передней брюшной стенки вокруг металлического троакара и ожоги тканей и органов брюшной полости при касании включенным электроинструментом другого металлического инструмента(чаще лапароскопа) Так называемый “ прямой пробой”.
9. “Емкостной пробой”- ожоги кожи, передней брюшной стенки, повреждение тканей и органов брюшной полости при металлическом или комбинированном троакарах при проведении через них включенных электроинструменов. Это феномен возникновения” шального “ потока или тока “утечки".
Неконтактные электротермические осложнения:
1. Ожоги внепеченночных желчных протоков при работе включенным электроинструментом вблизи протоков или через вплотную к ним наложенных титановых клипс. Это может возникать в результате чрезмерного разогревания клипс или сброса электропотока на клипсы.
2. Ожоги пузырного протока через клипсу с последующей несостоятельностью в послеоперационном периоде.
3. Поздние кровотечения из пузырной артерии при ее ожоге через клипсу.
4. Сброс электропотока через спайки на полые органы.
5. Тунелирование электропотока по трубчатым структурам с развитием их ожога.
Неконтактные электротермические осложнения как правило обнаруживаются в раннем и отдаленном периоде(стриктуры холедоха, миграция клипс в просвет полого органа, несостоятельность пузырного протока и т д).
Интраоперационная профилактика электротермических повреждений заключается,согласно выше проведенной схемы, в четком выполнении инструкций.
1 Дооперационная проверка аппаратуры и инструментов.
2.Проверка правильности заземления аппаратуры и операционного стола, правильное подключение пассивного электрода, изоляция кабеля должна быть целой, недопустимо сворачивание его в клубок.
3.При работе во время операции основной задачей является недопустимость открытой цепи под напряжением.
4. Введение электроинструмента и его манипуляции должны быть под контролем монитора.
5. Захват тканей для электрокоагнуляции должен сочетаться с отведением ее от окружающих образований
6. Строгое соблюдение направления тракции “ на себя”, а” не вбок”.
7. Запрет работы электроинстркментами в непосредственной близи от металлических предметов, трубчатых образований, сосудов и полых органов.
8. Не применять комбинированные троакары или пластмассовые фиксаторы.
9. Избегать ситуаций вызывающих “прямой” или “ёмкостной” пробой.
10.При возникновении малейшей неисправности в работе аппаратуры или отказе инструмента прекратить работу до устранения неисправности специалистом.
При всех возможных ситуациях следует предпочтение отдать биполярной коакуляции, как более безопасной и хорошо контролируемой.
Во время проведения различных лапароскопических операций интраоперационные осложнения носят различный характер, и связаны с ошибками, которые характерны для наложения КОП, и применинием электрохирургии.
Итак, подводя итог осложнениям, возникающим при выполнении лапароскопических операций следует признать, что эти операции таят в себе возможности возникновения специфических интраорперационных осложнений, большинство из них легкие и легко устранимые по ходу операции, однако, тяжкие осложнения связаны с ошибками при наложении КОП, введении первичного троакара и применении электрохирургии. Разработка мер профилактики подобных осложнений всегда необходима, для достижения более лучших результатов.