В). Регуляция кислотно-щелочного состояния в условиях карбооксиперитонеума.

Нарушение внешнего дыхания и особенно если они носят выраженный

характер у больных с повышенным респираторным риском сопровождаются реакцией буферных систем и развитием дыхательного ацидоза или в крайне тяжелых случаях дыхательного алкалоза.

Наложение КОП безусловно не может не сказаться на состоянии кислотно-щелочного равновесия. В большинстве случаев организм сам компенсирует избыточное поступление СО2 и декомпенсации не наступает. При проведении лапароскопической операции нас заинтересовал вопрос-как и в какой степени изменяется кислотно-щелочное равновесие от скорости наложения КОП и величины внутрибрюшного давления СО2. Для этого на RADIOMETER e ABL50 по группам проведено изучение величин КЩР в зависимости от скорости введения газа и величины давления в брюшной полости. В группах взято по 5 больных и изучены показатели КЩР до и после скоростного введения СО2 до максимального и минимального давления.

Изменение параметров КЩР до и после наложения КОП во всех группах были не существенны и лишь в 1 и 2 группах больных в конце операции отмечены незначительное снижение показателей.

Г) Влияние карбооксиперитонеума на частоту возникновения клинической гипотермии.

Проблема КОП., на которую мы обратили внимание, по мнению многих авторов, не имеет существенного значения. В тоже время мы согласны с G.Maddern, который провел экспериментальные и клинические исследования частоты и механизма возникновения клинической гипотермии при лапароскопических операциях и пришел к мнению,что “гипотермия серьезное,но предотвратимое осложнение лапароскопических операций”. Клиническая гипотермия - это снижение температуры тела ниже 36⁰ С.Bessell J.R,Karatassas A.Patterson J.R,Jamieson G.G.,Maddern G.J 1995, Monagle., Bradfield S.J, Nottle and Ott D.E., изучили изменение температуры тела во время операции лапароскопической холецистэктомии и других длительных лапаросклопических операций, какой является лапароскопическая нефрэкетоми, резекция желудка и др. операции. Их данные убедительно свидетельствуют, что измерение температуры тела и ее коррекция во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, особенно у лиц пожилого возраста является важной проблемой операций, проводимых под КОП.

Интраоперационное снижение температуры тела на десятые доли градуса и не достигающая значений клинической гипотермии наблюдается при любой операции как открытой и лапароскопической. Однако, наши наблюдения показывают, что клиническая гипотермия чаще наблюдается при лапароскопических операций, проводимых под СО 2, чем открытой операции. Естественно, интраоперационная гипотермия как результат действия анестезии индивидуальна и завесит от многих причин, в том числе от продолжительности операции, ее характера, (например операции на открытом сердце с АИК) и температуры в операционной, а так же от мер, которые предпринимает анестезиолог. Как известно, анестезия вызывает расстройство терморегуляции, которые протекают по трем фазам. 1 фаза- анестезия снижает порог терморегуляции в результате вазоконстрикции и приводит к центроально-переферическому перераспределению тепла организма. 2-фаза-потеря тепла за счет метаболического теплообразования.3 фаза- потери тепла происходят через респираторные потери и главным образом через кожу.

Считалось, что при “закрытой” лапароскопической операции потери тепла будут меньшими, чем при открытой лапаротомии. Однако, выяснилось что это не совсем так и по нашим и литературным данным при определенных условиях потери тепла при лапароскопической лапаротомии больше и чаще возникает клиническая гипотермия.В обычных условиях и при не длительной операции и малом расходе газа менее 72+ 10 литров в час при лапапароскопической операции вероятность возникновения клинической гипотермии мала. При расходе СО2 более 72+10 литров вероятность гипотермии возрастает в четверть. При расходе газа более 110+20 литров в час и продолжительности операции более 2 часов и 30 минут частота клинической гипотермии увеличивается вдвое. Значимость клинической гипотермии возникающей во время лапароскопической операци,особенно у лиц пожилого возраста возрастает если учесть склонность к воспалительным осложнениям, угнетение дыхания в первый момент после пробуждения, гипокалимия,тромбоцитопения и гипокоагуляция. В литературе сообщается о вялотекущем инфаркте миокарда, чаще развивающийся у больных в после операционном периоде по сравнению с больными у которых не наблюдалось клинической гипотермии. Считая эту проблему важной при наложении КОП мы провели изучение температуры тела и в брюшной полости у 104 больных, которые как указывалось выше были разбиты на четыре группы. При изучении температуры во время лапароскопической операции мы решали следующие задачи: во- первых какой температуры инсуфлируется газ, во- вторых зависимость снижения температуры тела от скорости введения газа в брюшную полость, в- третьих существует ли зависимость возникновения клинической гипотермии от количества израсходованного в час газа.

СО2 находится в баллоне под давлением 50 атмосфер и при расширении газ происходит его охлаждения. Известно, что если открыть винтель баллона с углекислотой на который не одет редуктор, то на винтеле образуется лед и температура винтеля снижается ниже 50 градусов С. Такую температуры можно измерять обычным градусником для наружного измерения или электронным градусником. Температура СО2 под давлением в 4 атмосферы на выходе из редуктора оказалась очень низкой и составила от -10 до -17 С. Температура газа на выходе из инсуфлятора при скорости потока 10 литров в минуту была равной +10-+16 С., а при выходе из шланга в месте присоединения его к крану троакара была равной +18-+21 С. Таким образом,в брюшную полость инсуфлируется охлажденный газ температура, которого равна комнатной.

При сравнении температуры тела измеренной в подмышечной области и брюшной полости в течение первого часа операции и при расходе газа менее 50 литров в час, оказалось, что в брюшной полости при давлении СО2 в 14-15 мм рт ст в среднем была выше на 0,3 градуса С,чем в подмышкой. У 12 больных проведено введение подогретого газа до тнмпературы тела и при этом оказалось.что подмышечная температура тела была ниже на 0,2градуса чем в брюшной полости. Хотя эта тенденция свидетельствует о целесооборазности подогревания газа, разница оказалась не существенной.

Нами проведено измерение температуры в подмышечной области и брюшной в зависимости от скорости введения газа. Исследовано две группы больных при скорости введения газа за 2 мин и 30 секунд и 5 минут

до максимального ВБД. Температура С02 на выходе из шланга 20 С. Данные представлены в таблице №4

Таблица №4

Зависимость температуры тела и в брюшной полости от скорости введения С02

Анализ полученных данных свидетельствует,что быстрое введение газа за 2 мин и 30 сек не может охладить тело и брюшную полость путем контакта холодного газа. Несомнено, в этом случае в результате рефлекторной вазоконстрикции происходит центрально-переферическое перераспределение температуры. Резкое увеличение индекса вегетативной реактивности с 5,2 до 24,4 у.е при норме (5-7 у.е.) подтверждает выше изложенные соображения. Более медленное введение охлажденного газа вызывает более спокойную реакцию.О чем говотит незначительное снижение температуры всего на 0,1 градуса и менее значительное увеличение вегетативного индекса всего с 7,4 у.е. до 18 у.е т.е. несколько более чем в двое. Таким образом, скорость введения газа влияет не только на гемодинамику и внешнее дыхание, но и нарушает терморегуляцию организма. Чем больше скорость введения газ, тем более нарушено центрально-переферическое распределение тепла. Проведенные исследования еще раз подтверждают наше мнение, что скорость введения газ в брюшную полость имеет решающее значение.

Из 104 больных, которым проводились расширенные исследования клиническая гипотермия наблюдалась только у 4 больных. Средняя продолжительность операции у этих больных составила 1 час 50 минут, но расход газа в час превысил 105 +30 литров. Таким образом, подтвердилось и зависимость возникновения гипотермии от продолжительности операции и количества израсходованного газа.

Наши исследования подтверждают необходимость строго контролировать потери тепла больного во время операции и татчас после нее. Для этого достаточно хорошего укрытия больного на операционном столе, строгий контроль за вливаемыми внутривенно теплыми.но не холодными жидкостями, сокращение времени операции за счет совершенствования аподактильной техники и резкого сокращения расхода газа менее, чем 72+4 литра в час.

Д) Есть ли большая опасность возникновения тромбофлебитов вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений при наложении КОП?

За шесть лет в клинике оперировано 7120 больных в плановом и экстренном порядке. Из них у 1656 больных проведены лапароскопические операции.В группе открытых операций ТЭЛА за шесть лет наблюдалаль у 12 больных(0,20%), а в группе лапароскопических больных у 3(0,19%). Тромбофлебит вен нижних конечностей в группе открытых операций составил 2,8%,а группе лапароскопических операций 2,7%, то есть цифры сопоставимы и не свидетельствуют о превалирование осложнений у больных оперированных лапароскопически. Однако, анализ причин возникновения ТЭЛА у больных оперированных лапароскопически свидетельствует об одном и том же механизме возникновения ТЭЛА-при наличие варикоза вен нижних конечностей.
Для уточнения механизма возможных тробофлебитических и тромбоэмболических осложнений после лапароскопических операций целенаправленно на операционном столе проведены исследования у 12 больны. Больные распределились следующим образом: трое больных до 50 летнего возраста не имеющих варикоза нижних конечностей и не тромбоопасные, четверо больных отнесены по схема Доманга к тромбоопасным больным,но неимеющих варикоза вен нижних конечностей и 5 больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Этим больным на операционном столе до и после наложения КОП проведены ультразвуковые исследования диаметра бедренных вен на уровне верхней трети бедра на расстоянии 5-7 см от Пупартовой связки, определение диаметра нижней полой вены на уровне поясницы справа и коаулограммы крови взятой из руки и вен стопы.

В таблице №5 представлена динамика изменения диаметра нижней полой вены и вен бедра.

Таблица №5

Изменение диаметра вен до и после наложения КОП

Проведенное ультразвуковое исследование диаметра вен свидетельствует, что во всех наблюдениях наблюдаются одни и теже изменения- увеличение диаметра бедренных вен и уменьшение диаметра нижней полой вены. Наиболее выражены изменения у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Комплексное многокомпонентное исследование гемокоагулограммы проведено у трех групп больных до и после наложения КОП. При этом обследовано незначительное количество больных, но по расширенной программе с сравнением общих и локальных(из вен нижних конечностей) показателей. Анализу подверглись показатели, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза по количеству тромбоцитов в крови из вены верхней конечности и ноги, их агрегационной способности, по времени свертывания нестабилизированной крови, индексу диапазона контактной активации и протромбиновому времени судили о внешних и внутренних механизмах образования протроминазы. Определяли время рекальцификации плазмы. а по показателям фибриногена и активности Х111 фактора плазмы судили об конечной оценки коагуляции. Антикагуляционное звено исследовалось по содержанию антитромбина11 и показателям эуглобулинового фибринолиза и определялись продукты деградации фибрина.

Только у больных третей группы отмечены ощутимые сдвиги коауголограммы в сторону нарастания гиперкоагуляции. У больных без варикоза вен нижних конечностей показатели до и после наложения КОП не изменялись.В группе тромбоопасных больных общее переферический гемеостаз свидетельствовал лишь об наклонности к незначительно выраженной гиперкоагуляции как до так и после наложения КОП. Однако, это можно было расценивать не сколько на реакцию на наложение КОП, а скорее как реакция на анестезию и разрез кожи в месте введения иглы Вереша. Основные нарушения у больных третей группы больше свидетельствовали о преобладании сдвига в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза.

Показатели местного переферического гемостаза из вен нижних конечностей у двух первых групп практически не менялись и соответствовали показателям общего гемостаза. В то же время у больных с варикозом вен нижних конечностей отмечены более выраженные изменения не только в сосудисто-тромбоцитарном звене, но и антигоагулянтной системе и фибринолитической системе как бы потерявшей свою защитную роль. Эти данные коррелируются с клиническими наблюдениями, подтверждающий факт наклонности к ТЭЛА только у больных с варикозной болезнью. Так наши три случая ТЭЛА после ЛХЭ наблюдались только у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. К сожалению один случай смертельного исхода ТЭЛА возник на 9 сутки после операции,не был заподозрен, несмотря на субфибринолитет и плохое самочувствие. В одном наблюдении подтверждена тромэмболия мелких ветвей легочной артерии с хорошим лечебным эффектом. В последнем наблюдении ТЭЛА была диагностирована во время, больная направлена в спциализированное отделение и ей произведена ретроградная каваграфия, констатировано наличие флотирующего тромба в нижней полой вене и установил кава-фильтр. Выздоровление.

Таким образом, наши исследования не подтвердили особой наклонности при лапароскопических операциях к возникновению тромбофлебита и ТЭЛА при отсутствие варикоза нижних конечностей. Видимо, КОП влияя на гемодинамику органов брюшной полости и венозный отток из нижних конечностей у больных с нормальной венозной системой хорошо компенсируется. У больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей должна проводится наряду с неспецифической профилактикой ТЭЛА и медикаментозная профилактика. Лапароскопическую операцию у этой категории больных желательно проводить при лифтинговом вспоможении и минимальным ВБД.

Е) Частота развития плече-лопаточного болевого синдрома после наложения КОП.

Возникновение в послеоперационном периоде плече-лопаточного синдрома не опасное но неприятное осложнение. В этом случае больные как правило жалуются на наличие болей в правом надплечье. При чем у некоторых больных он настолько выражен, что приходится назначать обезболивающие препараты.

По литературным данным частота плечелопаточного синдрома сильно варьирует от 3,1% до 20%. F.Glaser et al,De Cento et al,Schieroni R. Баранов Д.В., Сиренева И.О и др.

Большинство авторов считают, что частота плече-лопаточного болевого синдром завесит от величины давления в брюшной полости и длительности операции.

Так в 1,2,3 исследуемой группах где ВБД было максимальным 14-15 мм рт ст. Частота плечелопаточного синдрома составила 16,66%(плече-лопаточный синдром отмечен у 12 из 72 оперированных лапароскопически больных). В то же время из 32 больных оперированных под минимальным давлением плече-лопаточный синдром отмечен только у 2(6,25%) Таким образом, подтверждена прямая зависимость от величины ВБД. У тех больных, у которых наблюдался плече-лопаточный синдром продолжительность операции составила 108+15 минут. Существует мнение,что частота плече-лопаточного болевого синдрома увеличивается при наличии остаточного газа в брюшной полости.(Sfikakis H.G. 1998 г).

Мы являемся сторонниками дренирование брюшной полости тонким полиэтиленовым дренажем на 12-24 часа после операции.Однако, у незначительного количества пациентов(28 больных) дренаж не был поставлен (оператор проф.А.С.Балалыкин).12 больным у которых стоял дренаж в палате реанимации через 2-4 часа, перед тем как перевести больного в обычную палату произведен снимок брюшной полости сидя. Ни у одного больного из этой группы остаточного газа в брюшной полости не было. В то время как у двух больных из трех, которым не производилось дренирование брюшной полости отмечено наличие незначительного количества газа. По нашему мнению, кроме других достоинств, наличие дренажа способствует более полной эвакуации газа из брюшной полости. Безусловно, тщательная концовка операции и полноценная десуфляция брюшной полости от газа является заключительным и необходимым этапом операции проводимой под КОП.

Итак, проведенные исследования гемодинамики, внешнего дыхания, кислотно-щелочного равновесия, опасности возникновения ТЭЛА и частоты плече-лопаточного синдрома свидетельстыет, что для выполнения лапароскопической операции необходимо комплексное обследование больных и выявление повышенного кардиологического и респираторного риска. Таких больных целесообразно оперировать под минимальным ВБД.

Опасность возникновения ТЭЛА реальна только у больных с варикозной болезнью нижних конечностей, поэтому у таких больных наряду с обычной профилактикой ТЭЛА следует проводить и медикаментозную профилактику. Существует прямая зависимость от величины ВБД и длительности операции и возникновение в послеоперационном периоде плече-лопаточного синдрома.

Инсуфлция СО2 с большой скоростью и большой расход ее таят в себе опасность развития в ходе операции клинической гипотермии, которая усугубляет возможность появления в послеоперационном периоде ряда осложнений. Поэтому анестезиолог и оперирующий хирург должны обращать внимание на факторы приводящие этому виду осложнения и проводить профилактику.