РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА ХИРУРГИИ С КУРСОМ ЭНДОСКОПИИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ФАКУЛЬТЕТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.
Методические указания для врачей- курсантов
Составители: проф. Крапивин Б.В.
Доц. Давыдов А.А.
Асс. Орлов Д.А.
1. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ.
Частота интраоперационных осложнений при ЛХЭ колеблется в широких приделах и несмотря, что в настоящее время этому вопросу посвящены сотни статей, единого мнения пока нет. Так многие или большинство авторов (С.И. Емельянов, Хатьков И.Е., Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин и др.) указывают на незначительный процент осложнений, в тоже время Б.В.Крапивин, Т.В. Иванова, А.С.Балалыкин дают значительные проценты осложнений. Все завесит от классификации и что считать осложнением. Те авторы, которые указывают на значительные проценты осложнений, считают малейшее отклонение от хода операции осложнением.
Следует считать, что после лапароскопических операций возникают осложнения не характерные для открытой операции. Поэтому ряд авторов предлагает выделять” осложнения лапароскопической операции” (С.И.Емельянов, И.Е. Хатьков 1999), Б.В.Крапивин, А.С.Балалыкин и соавторы 1995- 2000 выделяют “специфические и неспецифические” осложнения лапароскопической операции.
Создание КОП влечет за собой ряд разнообразных реакций со стороны сердечно-сосудистой, легочной систем крови и терморегуляции.
1.1. Системные реакции организма на карбоксиперитонеум.
Основными причинами этой группы осложнений многие авторы (Белопухов В.М., Федоров И.В. 1996, Лэвите Е.М. и др. 1995, Лотохова А.В. 1999, Цыпин Л.Е. 1994, Lantz P.E., Smith J.D. 1994 и др.) считают следующее:
- ограничение экскурсии легких из-за их сдавления диафрагмой при КОП
- рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из-за перерастяжения ее во время лапароскопического вмешательства
- отрицательное воздействие абсорбируемой углекислоты на дыхательный центр и ЦНС.
- Снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата и депонирования крови в венах таза и нижних конечностях.
- ишемические нарушения в микроциркуляторном русле брюшной полости из-за компрессии и рефлекторного спазма в ответ на гипотонию и гиперкапнию.
Эти нарушения в большинстве связаны с тахикардией, гипотонией, но возможен коллапс и остановка сердца. Уменьшение дыхательного объема приводит к нарушению КЩР и возникновению дыхательного ацидоза. У больных с повышенным кардиологическим риском возможно появление аритмий и нарушений коранарного кровообращения.
В большинстве эти осложнения прямо зависят от скорости наложения КОП и времени достижения максимального ВБД (Фисун А.М., Баранов Д.В. 1997г., Лотохова А.В. 2000.) При минимальном давлении и лифтинговом вспоможении эти явления выражены менее и реже сопровождаются серьезными осложнениями.
Проблема КОП, на которую следует обратить внимание- это возникновение клинической гипотермии. G.Maddern, который провел экспериментальные и клинические исследования частоты и механизма возникновения клинической гипотермии при лапароскопических операциях и пришел к мнению, что “гипотермия серьезное, но предотвратимое осложнение лапароскопических операций”. Клиническая гипотермия -это снижение температуры тела ниже 360 С. Bessell J.R., Karatassas A., Patterson J.R, Jamieson G.G., Maddern G.J 1995, Monagle., Bradfield S.J, Nottle and Ott D.E., изучили изменение температуры тела во время операции лапароскопической холецистэктомии и других длительных лапаросклопических операций, какой является лапароскопическая нефрэктомия, резекция желудка и др. операции. Их данные убедительно свидетельствуют, что измерение температуры тела и ее коррекция во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, особенно у лиц пожилого возраста является важной проблемой операций, проводимых под КОП.
Возникновение в послеоперационном периоде плече-лопаточного синдрома не опасное, но неприятное осложнение. В этом случае больные, как правило, жалуются на наличие болей в правом надплечье. При чем у некоторых больных он настолько выражен, что приходится назначать обезболивающие препараты.
По литературным данным частота плечелопаточного синдрома сильно варьирует от 3,1% до 20%. F.Glaser et al, De Cento et al, Schieroni R. Баранов Д.В., Сиренева И.О. и др.
Большинство авторов считают, что частота плече-лопаточного болевого синдром завесит от величины давления в брюшной полости и длительности операции.
Тромбоэмболические осложнения, по мнению отдельных авторов, при лапароскопических операциях возникают чаще, чем после открытых операций.
Не меньшую опасность представляют осложнения связанные с наложением КОП. Пункция иглой Вереша крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, полых и паренхиматозных органов. Это может вызвать не только кровотечение, но и макрогазовую эмболию. (Lantz P.E., Smith J.D. 1994, et al).
Не менее опасно и введение первого троакара, при этом описаны тяжелейшие осложнения как сквозные ранения аорты, крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов. R.M. Hanney, K.M. Alle, P.C.Cregan 1995. По их данным слепое проникновение в брюшную полость сопровождается осложнениями с частотой 2-7 на 10000 операций, при чем летальность колеблется от 0-9%.
Ими описаны 9 собственных наблюдений ранений крупных сосудов забрюшинного пространства с летальностью в 23%. По данным же международной эндоскопической ассоциации за период с 1991 по 93 годы при ранениях крупных сосудов летальность составила 56%. Наиболее опасно ранение крупного сосуда сопровождающегося макрогазовой эмболией. Диагностика которой трудна, так как большинство анестезиологов и хирургов не думают об этом виде осложнения при введении иглы Вереша или введении первичного троакара. По данным выше указанных авторов Доплер-УЗИ позволяет диагностировать минимальные количества газа находящиеся в полости сердца. (до 0,1мл). Этими авторами собрана статистика повреждений магистральных сосудов по данным различных авторов за период с 1991 по 93 год. Так известно о 9 наблюдений повреждения аорты и подвздошных сосудов иглой Вереша пять пациентов скончались. Ими же собрана статистика о 23 наблюдениях ранений аорты и общих подвздошных сосудов, четверо из них скончались. Что характерно для этого вида осложнения, что они наблюдались в подавляющем большинстве у худых пациентов и в возрасте от 18 до 48 лет. Нам известно, что за десять лет в Москве произошло 4 случая ранения аорты при введении первичного троакара, двое из них погибли. Таким образом, высокая летальность показывает существенную недооценку проблемы наложения пневмоперитонеума.
Как известно техника слепого прокола передней брюшной стенки с помощью специальной иглы для создания пневмоперитонеума предложена Яношем Верешем еще в 1938 году и до настоящего времени является основным методом.
Однако он таит в себе большие опасности и поэтому Х.М.Ханссоном в 1971 году предложена методика открытой лапароскопии, которая должна применятся более часто, особенно у лиц, которым в прошлом выполнены операции на верхнем этаже брюшной полости.
Введение вторичных троакар для выполнения оперативных приемов, так же таит в себе опасности повреждения сосудов и органов брюшной полости. Несмотря на то, что эта манипуляция проводится под визуальным контролем, частота осложнения не уменьшается. Хотя характер осложнений несколько иной. Случаи повреждения крупных сосудов брюшной полости или забрюшинного пространства и органов редки, но повреждения сосудов передней брюшной стенки часты и требуют дополнительных мер по остановки кровотечения. Не редки такие осложнения как Z-образное проведение троакара, резко затрудняющее аподактильное оперирование, частые выпадения троакара с развитием подкожной эмфиземы. Это свидетельствует, что многие операторы пренебрегают основными правилами техники введения вторичных троакаров.
Серьезную опасность представляют технические ошибки видеомониторного оперирования в условиях КОП. И наиболее серьезными являются повреждения внепеченочных желчных протоков. По данным большинства авторов повреждения ВЖП в два раза чаще наблюдается при лапароскопических операциях, чем при открытых. Федоров ИВ и др. 1998 г. Все авторы подчеркивают, что наиболее часто повреждаются ВЖП при начале внедрения лапароскопических операций. Чугунов А.Н., Федоров И.В., Adams 1997 et all. Т.В. Иванова приводит в своей диссертации наши данные - на первые 100 операций частота повреждений составила 1,2%, а в последующем только 0,7%.
Убедительны данные приведены И.Е. Хатьковым о снижении частоты повреждений ВЖП в зависимости от количества произведенных операций. На рис №1 представлено снижение частоты повреждений ВЖП по данным литературы.
Частота повреждений ВЖП
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%________________________________________________
до 500 500-2000 более 2000
Количество операций
Рис №1.
По мнению Ю.И. Галлингера и А. Д. Тимошина основными причинами повреждения ВПЖ являются отсутствие возможности мануальной ревизии, избыточная тракция желчного пузыря в переднем цефалическом направлении и анатомические особенности в области гепатодуоденальной связки.
Ряд хирургов (R.W. Dailey 1991, R. Martin, Rossi 1994, Gigot J 1997, C.K Kum 1996 et. all.) связывают это осложнение с “опасной хирургией”: чрезмерные тракции, травма атрерии, клипирование вслепую и т д.
К.В Лапкин 1998 год указывает на типичную ошибку, когда общий желчный проток принимается за пузырный и клипируется.
Из выше изложенного ясно, что профилактика этого вида осложнения при лапароскопической хирургии ЖКБ является важнейшим направлением современной эндохирургии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.
В открытой хирургии понятие осложнение четко сформулированы рекомендациями Всероссийского съезда хирургов в г.Краснодаре (1995г.), в которых осложнение хирургического вмешательства определяется как ухудшение состояние здоровья больного, являющееся прямым следствием операции и требует изменение хирургической тактики, а также сопровождается увеличением продолжительности лечения. Если в открытой хирургии более или менее понятны трактования отдельными авторами характера интраоперационного осложнения, то в эндохирургии необходимо введение понятий, характеризующих особенности выполнения лапароскопической операции. Эти особенности обусловливают возникновение не характерных для открытой операции осложнений. Поэтому отдельные авторы выделяют понятие"осложнение лапароскопической операции"(С.И.Емельянов, И.Е.Хотьков и др), включающие не только возникновение характерных для лапароскопической операции осложнений, но и все трудности и нестандартные ситуации в ходе операции, реализующиеся или только угрожающие развитием клинических проявлений осложнений. Мы полностью согласны с этим мнением. Однако, нам кажется,что термин " осложнение лапароскопической операции" не совсем удачен, так как он подразумевает любое осложнение.С нашей точки зрения термин " специфические осложнения" лапароскопической операции более приемлем, так как он четко указывает на особенность характера осложнения, обусловленного наложением КОП, аподактильной видеомониторной техникой оперирования, применением металлических клипс и электрохирургии в замкнутой полости. Кроме того целесообразно применять и термин "неспецифические осложнения" лапароскопической операции к которым относятся осложнения анестезии, выполнении разрезов брюшной стенки для последующих введений троакаров, осложнения при промывании брюшной полости, ожоги в области пассивного электрода и тд.
Причины интраоперационных и послеоперационных осложнений в большинстве различны, но все же следует различать, что послеоперационные осложнения могут быть не диагностированными во время операции осложнениями. Мы выделяем легкие и тяжкие осложнения, которые представляют реальную угрозу жизни пациента.
Во время подготовки к лапароскопической операции или ее выполнении возможны ситуации, приводящие к различным результатам:
1. Неудача в выполнении лапароскопической операции, 2) конверсия, 3) ошибки, 4) осложнения.
Мы выделяем неудача в выполнении лапароскопической операции и подразумеваем отказ от нее в дооперационном периоде при желании больного выполнить ее лапароскопическим путем из-за высокого кардиологического, респираторного риска или высокой опасности выполнения ее (например, из-за перенесенных ранее операций и наличия спаечного процесса в брюшной полости четвертой степени, подтвержденного на УЗИ). Под неудачей мы прдразумеваем и отказ от лапароскопической операции уже в операционной в связи с осложнением анестезии, неисправностью эндохирургической аппаратуры, которая возникла во время ее подготовки и даже если отсутствует СО2.
Таблица №1 Причины неудач лапароскопических операций.(п=1656)
| № | Характер причины неудачи | Количество |
| 1. | Отказ от операции при желании больного по высокому кардиологи- Ческому, респираторному риску или невозможности ее проведения. (спаечный процесс 4 степени, воспалительные явления в местах введения троакар, умбилицит, деформации грудной клетки, горб) | 28(1,79%) |
| 2. | Отказ от лапароскопической операции уже в операционной из-за Организационно-технических моментов, осложнений анестезии. | 3(0,19%) |
| Всего неудач было: | 31(1,98%) |
2. Конверсия-переход к открытой операции и различаем три ее вида.
А) Конверсия" по -благоразумию" переход к открытой операции в начале операции при наличии грубых патоморфологических изменений в операционной зоне, сложные анатомические взаимоотношения, осложнения анестезиологического пособия и т д. Термин " невынужденная конверсия" считаем неприемлемым, так как причина перехода все же существут,а термин конверсия "по-благоразумию" подчеркивает, что это не осложнение, а разумное решение хирурга.
Б) Конверсия "по-необходимости" или вынужденная конверсия выполняется при возникшем осложнении, которое трудно или невозможно устранить лапароскопическим путем.
3. Селективная конверсия применяется для извлечения удаляемого органа или наложения анастомозов. Она может быть выполнена через минилапаротомию(разрез передней брюшной стенки не более 6 см) или малую лапаротомию (длина разреза не более 10 см).
Таблица №2. Разновидности конверсий при лапароскопических операциях (п=1656).
| № | Виды конверсий | Количество |
| 1. | Конверсия "по- благоразумию" | 15(0,96%) |
| 2. | Конверсия "по-необходимости" | 14(0,89%) |
| 3. | Селективная конверсия из них: а) через минилапаротомию б) через малую лапаротомию | 77(4,91%) из них: 68(4,34%) 9 (0,57%) |
| Всего: | 106(6,76%) |
3. Ошибки при выполнении лапароскопической операции разделяем на тактические и технические.
А) Тактические ошибки: это дефекты дооперационного обследования, превращение операции в мониторную диагностическую лапароскопию, неправильная интерпретация данных мониторного осмотра(ошибки в выявлении сопутствующих заболеваний, недоучет топографо-анатомических особенностей операционного поля и т д).
Б) Технические ошибки: неправильный выбор схемы введения операционных троакаров, Z-образное их проведение, частые выпадения троакар и т д. Манипуляции без визуального контроля и неправильное использование электрохирургии.
Таблица №3 Виды ошибок при выполнении лапароскопической операции.(п=1656).
| № | Виды ошибок | Количество |
| 1. | *Тактические ошибки | 5(0,32%) |
| 2. | **Технические ошибки: из них: неправильный выбор троакарных точек зетобразное проведение троакара выпадение первичного троакара выпадение вторичных троакаров манипуляции без визуального контроля неправильно выбранный ток(возникновение аномального трубчатого потока) | 166(10,6%) их них: 12(0,77%) 28(1,79%) 18 (1,15%) 102(6,51%) 4(0,26%) 2(0,13%) |
| Всего: | 171(10,91%) |
* отмечены тактические ошибки, которые были указаны в описании операции.
** Указаны только те технические ошибки, которые потребовали повторного введения троакар, а манипуляции без визуального контроля привели к осложнениям. Неправильны выбор тока вызвал контактные повреждения. Это были легкие осложнения и были устранены во время операции.
4.Осложнения лапароскопической операции делим по срокам возникновения: интраоперационные и послеоперационные.
А) Интраоперационные осложнения. На схеме представлена классификация интраоперационных осложнений, разработанная клиникой еще в 1994 году.