Для снижения риска нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов рекомендуется: • Диагностика инфекции H. pylori и решение вопроса о проведении курса антихеликобактерной терапии. Тестирование на H. pylori и проведение курса антихеликобактерной терапии в случае выявления инфекции показано всем больным, имевшим в анамнезе язвы или эрозии желудка и/или ДПК.
Для снижения риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендуется • Соблюдение здорового образа жизни (здоровое питание, регулярная физическая активность). • Отказ от курения. • Контроль массы тела, ее снижение при исходном повышении индекса массы тела >30 кг/м2. • Диагностика АГ и дислипидемии, их медикаментозная коррекция для достижения целевого уровня АД (для большинства больных 3,0 ммоль/л, высокий – ХС ЛПНП >2,6 ммоль/л, очень высокий – ХС ЛПНП >1,8 ммоль/л). Следует принимать во внимание, что использование НПВП может снижать гипотензивный эффект БАБ, иАПФ и БРА, но не БМКК
Для снижения риска нефротоксических осложнений рекомендуется: • Тщательный контроль АД при наличии АГ. Следует с осторожностью назначать иАПФ/БРА в комбинации с мочегонными из-за повышения риска нефротоксических реакций на фоне приема НПВП. • Тщательный контроль гликемии при наличии СД 2-го типа. • Ограничение приема поваренной соли. • Не допускать развития гиповолемии: регулярный прием не менее 2 л жидкости, особенно в жаркие дни. • Регулярный контроль СКФ на фоне приема НПВП• У больных с СКФ ≤60 мл/мин следует избегать регулярного применения высоких доз НПВП и использования НПВП с длительным периодом полувыведения.
| НПВП-гастропатия | НПВП-энтеропатия | Сердечно-сосудистые | НПВП-нефропатия | |
| методы диагностики | ЭГДС Оценка жалоб, признаки желудочно-кишечного кровотечения (стул черного цвета, рвота кофейной гущей, тахикардия, гипотензия и др.) | Уровень гемоглобина ВКЭ | Оценка жалоб, измерение АД СМАД, ЭКГ СМАД, эхокардиография, нагрузочные тесты | СКФ Микроальбуминурия (А2), суточная протеинурия, общий анализ мочи, УЗИ, ультразвуковая допплерография почечных артерий, компьютерная томография почек |
| кратность | Каждые 12 мес или по показаниям Каждый визит (не реже 1 раза в 3 мес) | Каждые 3 мес По показаниям Через 2–4 нед после начала приема НПВП, затем не реже 1 раза в 3 мес | При наличии АГ: перед назначением НПВП, через 2–4 нед после начала приема НПВП, затем каждые 6 мес или по показаниям При наличии высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска до назначения НПВП, затем по показаниям | Перед назначением НПВП, через 2–4 нед после начала приема НПВП, затем каждый месяц, кратный числу, полученному при делении значения СКФ на 10* При подозрении на наличие патологии почек, по показаниям в режиме динамического наблюдения в период приема НПВП |
| Мероприятия по снижению риска | Профилактический прием ИПП, эрадикация H. pylori | Профилактический прием ребамипида | Рациональный подбор кардиопротективной терапии (гипотензивной, гиполипидемической, улучшающей сократительную функцию сердца, антиагрегантной/антикоагулянтой) | Тщательный контроль АГ, гликемии (при наличии СД 2-го типа) |
190. Методы оценки эффективности и безопасности фармакотерапии антикоагулянтами прямого и непрямого действия.
Клинические методы оценки:
На практике иногда бывает трудно различить тромбоз и другое заболевание сосудов - атеросклероз. Однако при атеросклерозе проходимость сосудов нарушается постепенно и симптомы недостаточного кровоснабжения органов прогрессируют достаточно долго. При тромбозе или тромбоэмболии эти симптомы развиваются внезапно и быстро. Для уточнения диагноза тромбоза крупных вен и артерий применяют ультразвуковое сканирование и ультразвуковую допплеро-графию. Нарушение кровоснабжения сердца, почек и головного мозга можно диагностировать на основании данных ангиографии.. Параклинические методы(лабораторные) оценки: Основные: Подсчет тромбоцитов(общ кол-во/1мкл крови), активированное частичное тромбопластиновое время(АЧТВ, норма- 28-35сек)(Позволяет оценить состояние внутреннего механизма свертывания)- основной метод диагностики при лечении гепарином; Международное нормализованное отношение(МНО, норма-17-18сек)-для оценки состояния внешнего механизма свертывания- основной метод диагностики при лечении непрямыми антикоагулянтами(в особенности, Варфарином)
Контроль эффективности и безопасности при лечении парентеральными антикоагулянтами:
| НФГ | НМГ | Фондапаринукс натрия | Бивалирудин | |
| Методы контроля | АЧТВ-основной, анти- Xa(10а-фактора свертывания)- активность в крови,АВС(ак тивированное время свертывания, для контроля высоких доз) | анти- Xa- активность | анти- Xa- активность | АВС, АЧТВ, экариновое время свертывания |
- Нефракционированный гепарин(НФГ) Часты непредсказуемые реакции, резистентность к препарату из-за неспецифического связывания с белками плазмы, эндотелиальными клетками и макрофагами. В/в инфузия НФГ осуществляется под контролем АЧТВ, показателем эффективности введения которого служит увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по отношению к нормальному показателю в данной лаборатории. Измерение АЧТВ проводятся в самом начале, при любом изменении дозы гепарина, но не менее 1 раза в 6 часов. При стабилизации терапевтических показателей(не менее чем в 2х последовательных исследованиях АЧТВ), переход на измерение АЧТВ 1р в 24 ч. Для облегчения подбора дозы НФГ используют протоколы(номограммы)регламентирующие изменение дозы НФГ в зависимости от уровня АЧТВ. При необходимости использования дозы более 35000 ЕД НФГ, говорят о резистентности к НФГ. Причины: дефицит антитромбина, увеличенный клиренс НФГ, повышенное содержание белков, связывающих НФГ, например, фибриногена(при остром заболевании, беременности). Снижает эффект введение Нитроглицерина в/в. Контроль безопасности: побочные реакции, наиболее частые- кровотечения (контроль гемоглобина, гематокрита, уровня тромбоцитов, клинических проявлений, определение АЧТВ), тромбоцитопения(незначительная, проходит спонтанно, не требует отмены препарата), остеопороз, аллергические реакции. Иммунная тромбоцитопения- тяжелое осложнение, может возникнуть на 5-15е сутки после введения НФГ, характеризуется одновременным возикновением тромбоцитопении (Тр- «- 50%» от исходного числа) и тромбозов, тромбоэмболий, некрозов кожи(наиболее выражены клин. проявления в местах инъекций гепарина), образованием АТ к гепарину. Для контроля данного осложнение- регулярное (1 раз в 3е сут с 4х по 14е сутки после первого введения гепарина.)измерение уровня тромбоцитов крови. Повышает риск кровотечений употребление в пищу чеснока, зеленого чая, женьшеня, гинкго, конского каштана, некоторых травяных сборов),антигистаминных, нпвс, ГКС, тетрациклина, дигоксина, хинидина. Возможно возникновение гиперкалиемии при сочетании с применением калийсбер. диуретиков, ИАПФ, БРА. Антидот НФГ-протамина сульфат.
- Низкомолекулярные гепарины. Способ контроля –такой же, как и у НФГ. Действие более предсказуемо: в результате, зачастую используются фиксированные дозы препарата без коагулологического контроля. Может снижаться эффективность стандартных дозировок у больных со сниженной СКФ почек(менее 30мл/мин)и у беременных.Частота побочных явлений существенно ниже, чем у НФГ, однако, при ранее возникавшей иммунной тромбоцитопении на НФГ, также способны вызвать образование антител. Противопоказаны больным с аллергией к продуктам из свинины.
- Фондапаринукс натрия. В лечебной дозе 2,5мг 1р/сут риск кровотечений ниже, чем у НМГ. Возможно применение при иммунной тромбоцитопении вызванной гепарином. Антидот отсутствует.
- Бивалирудин. Также используется при иммунной тромбоцитопении вызванной гепарином.
Контроль эффективности и безопасности при лечении пероральными антикоагулянтами:
| Варфарин | Дабигатрана этексилат | Апиксабан | Ривароксабан | |
| Метод оценки | МНО | Измерение концентрации препарата в крови после и перед приемом, АЧТВ(увеличение в 2р), экариновое время свертывания(увеличение более чем в 3 раза от нормы) перед приемом очередной дозы-риск кровотечений | Измерение концентрации препарата в крови после и перед приемом | Измерение концентрации препарата в крови после и перед приемом |
- Антагонисты витамина К(Варфарин). Контроль лечения производится с помощью исследования МНО: 1. До начала лечения. 2.Через 2-3 дня от начала приема препарата. 3. Далее- ежедневно(или раз в несколько суток) до установления целевых значений в крови(не менее 2х последовательных анализов) 4. Следующие 1-2недели- 2-3 р/нед. 5. 1раз/нед. 6. Далее- 1раз в 3 мес. Дополнительный контроль необходим у пациентов с заболеваниями печени, интеркуррентных заболеваниях, изменении диеты(употребление зелени, овощей), и характере употребления алкоголя. Среди побочных реакции наиболее часты кровотечения. Диагностика- соответственно этому.
- Новые пероральные антикоагулянты(прямого действия) обычно применяются в фиксированных дозах и не требуют лабораторной диагностики. При сопутствующей патологии – стандартная оценка риска кровотечений(ОАК, коагулограмма)
Прямые и непрямые антикоагулянты используются для предупреждения развития и лечения тромбозов венозной системы, тромбозов и тромбоэмболий артериальной системы(ТЭЛА, ИМ, инсульт с проявлениями ишемии, травматические повреждения артерий на фоне атеросклероза. тромбообразование на фоне варикоза; тромбирование геморроидальных венозных сплетений; образование сгустков в нижней полой вене.), в случае механического протезирования клапанов сердца и развитии фибрилляции предсердий, для профилактики тромбозов после ортопедических операций. Также, при острых состояниях: ДВС-синдроме,, при шоковых состояниях, обширных травмах, при развитии сепсиса. Состояния, при которых нельзя использовать антикоагулянты прямого и непрямого действия: язвенные болезни желудочно-кишечного тракта; аневризмы сосудов; заболевания печени; острые кровотечения; тромбоцитопения; почечная недостаточность; I триместр и последний месяц беременности; высокий уровень креатинина.