Лапароскопия с последующей биопсией

Представляет собой наиболее точный инструментальный метод диагностики перитонеального эндометриоза. Эндоско­пическая картина определяется степенью распространения па­тологического процесса, длительностью его существования и особенностями макроскопического строения имплантов. Вы­сокая разрешающая способность оптической техники позволя­ет рассмотреть очаги эндометриоза на ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергий в зависимости от формы заболевания.

Общие лапароскопические признаки эндометриоза.

Выделяют «типичные» (классические) и слабовыраженные (нетипичные) лапароскопические признаки заболевания. Типичные признаки:

черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины;

рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные импланты;

белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью;

образования яичников с плотной капсулой темно-сине­го с фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоид­ные кисты яичников);

спаечный процесс в малом тазу (между задними листка­ми широкой связки матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влага­лища).

Нетипичные признаки:

участки белой непрозрачной брюшины;

красные «пламенеподобные» пятна;

подъяичниковые сращения;

желто-коричневые пятна на поверхности брюшины;

круговые дефекты брюшины;

петехиальная брюшина;

железистые новообразования на поверхности брюшины;

гиперваскулярные зоны.

Признаки типичной эндометриоидной кисты:

киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7-8 см);

спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки;

дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содер­жимое.

Признаки ретроцервикального эндометриоза:

полная или частичная облитерация позадиматочного пространства с иммобилизацией спайками и/или вовле­чением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки;

инфильтрат ретровагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметриев.

Признаки аденомиоза:

«мраморный» и бледный серозный покров матки;

равномерное увеличение размеров матки;

резкое утолщение передней или задней стенки матки (при очаговых и узловых формах);

деформация стенки узлом аденомиоза;

гиперплазия миометрия.

Гистологическое исследование очагов эндометриоза. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в лютеиновой фазе цикла, в период предменструальных кровянистых выделений. Из бледно-розовых плоские участки гетеротопий превращаются в сине-бордовые образования. Обнаруживают однослойный циллиндрический эпителий и трубчатые железы эндометриоидных гетеротопий без секреторной активности.

Гистологическая классификация эндометриозных поражений (I. A. Brosens, 1996)

I mun — слизистый, поверхностный тип эндометриоза, рас­полагается на поверхности эндометриоидных кист яичников, не имеет инфильтративного роста;

II тип — перитонеальный, располагается под мезотелием. Состоит из микроскопических и ранних активных форм (крас­ные, железистые или везикулярные), прогрессирующих форм (черных и морщинистых) и заживающих форм (белых, фиброзированных, грибоподобных);

III тип — аденомиома, узловатое поражение, в котором среди преобладающей фиброзно-мышечной ткани встреча­ются изолированные железы или группы желез, окруженные цитогенной стромой; реакция миометрия в виде гиперпла­зии и гипертрофии мышечных волокон; наличие эндомет-риальных желез и стромы на расстоянии более, чем 2,5 мм от базального слоя эндометрия; наличие пролиферативных и отсутствие секреторных изменений эндометрия; локализа­ция — крестцово-маточные связки, ретровагинальная пере­городка.

Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томо­графия

Этот метод дает возможность определить характер патоло­гического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседни­ми органами, уточнить анатомическое состояние полости ма­лого таза.

У больных аденомиозом в миометрии определяются диф­фузные образования без четких контуров, внутри патологичес­ких очагов регистрируются сигналы с высокой интенсивностью характеризующиеся нарушением нормальной анатомии раз­делительной зоны эндометрий/миометрий (толщина состав­ляет 6-12 мм при аденомиозе). При эндометриоидных кистах яичников определяется гетерогенный сигнал интенсивности, плотная капсула и неровные контуры.

Маркеры эндометриоза

Специфические биохимические маркеры эндометриоза не­известны. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого про­изводным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе. Чувствительность исследования уровня СА-125 при эндометриозе невысока и составляет всего 20—50 %, что снижает его диагностическую ценность.

Иммунологические показатели в периферической крови: лейкопения, повышение уровня активированных Т-лимфоцитов, значительное снижение количества Т-супрессоров.

Лечение эндометриоза

При выборе оптимального метода лечения эндометриоза не­обходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого ор­ганизма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответствии с основными этиопатогенетическими механиз­мами возникновения и развития эндометриоидного процесса и индивидуальный подход к каждой пациентке. В связи с этим, выбор метода лечения эндометриоза должен определяться сле­дующими факторами:

Возрастом пациентки и планированием ею беремен­ности.

Локализацией и распространением патологического процесса.

Клинической картиной.

Характером нарушений.

Состоянием иммунной системы

Длительностью течения заболевания.

Основные виды лечения:

Консервативное, основным компонентом которого яв­ляется гормонотерапия.

Хирургическое лечение:

органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндомет­риоза с сохранением органов;

радикальное: удаление матки и яичников, а также других очагов эндометриоза.

Комбинированное.