ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ





ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ

ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕГО КОНЦА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

(S 52.5)

 

Клинические рекомендации

 

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 02.02.2015 г. г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 07.07.2014

 

 

Курган

Аннотация

В федеральных клинических рекомендациях описана технология применения метода закрытого чрескостного остеосинтеза с применением аппарата Илизарова при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Используемые детали стандартны и позволяют осуществить остеосинтез при любом виде и характере перелома. Все вмешательства осуществляются малоинвазивным путем с минимальным травмированием остеогенных тканей. Ведение больных в послеоперационном периоде позволяет осуществлять контроль за состоянием мягких тканей весь период лечения. В процессе лечения осуществляется дозированная постепенно возрастающая нагрузка на регенерат, с разработкой движений в смежных суставах. При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков.

Клинические рекомендации предназначены для врачей-травматологов, имеющих диплом по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», имеющих удостоверение об окончании интернатуры, ординатуры или аспирантуры по специальности «Травматология и ортопедия», сертификат специалиста по специальности «Травматология и ортопедия», II, I или высшую квалификационную категорию. Желательна специализация с прохождением курсов повышения квалификации на тематических циклах по чрескостному остеосинтезу (Кафедра травматологии, ортопедии с курсом детской травматологии и ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС Тюменской гос.медакадемии в г. Кургане).

Уровень использования – федеральный.

Патенты:

Илизаров Г.А. Компрессионно-дистракционный аппарат Г.А. Илизарова 12.04.74 А.с.
Илизаров Г.А. Аппарат Г.А. Илизарова для чрескостного остеосинтеза 14.10.81 А.с.

 

Составители:

Мартель И.И. –д.м.н., заведующий научно-клинической лабораторией травматологии ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова

Бойчук С.П. – к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова

.

Рецензенты:


РАЗДЕЛЫ

Наименование Страница
1. Методология
Введение
Диагностические принципы
Показания к применению
Противопоказания к применению
Степень потенциального риска
Материально-техническое обеспечение
Описание клинических рекомендаций
Возможные осложнения и способы их устранения
Эффективность использования
Список литературы

МЕТОДОЛОГИЯ

 

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- Консенсус экспертов;

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1):

 

Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

• Обзоры опубликованных мета-анализов;

• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

Сила Описание

 

А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

ВВЕДЕНИЕ

Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья, именуемые в клинической практике чаще типичными переломами (предплечья или переломами луча в типичном месте, являются самыми распространенными и составляют до 33% среди повреждений длинных трубчатых костей / 3, 4 /, 60 - 90% среди повреждений костей предплечья / 5, 6 /.

В настоящее время, при лечении больных с переломами данной локализации применяется преимущественно консервативный метод, который при свежих, стабильных, неосложненных переломах дает, как правило, положительные результаты. Применение этого метода при нестабильных, осложненных, застарелых переломах дает неудовлетворительные результаты в 28,1 - 45,4% случаев /1, 4, 7 /. Причиной плохих исходов лечения являются в основном вторичные смещения костных фрагментов, которые при использовании гипсовой повязки достигают 19,8 - 88,3% / 1, 3 / и приводят к укорочению, деформации лучевой кости, развитию лучевой косорукости, нарушению функции (лучезапястного сустава, нейротрофическим расстройствам. С целью предупреждения вторичных смещений костных отломков в гипсовой повязке рядом авторов предложено дополнительно использовать спицы Киршнера. Внедрение в клиническую практику методов «трансфиксационного» гипса, чрескожной диафиксации и чрескостного остеосинтеза спицами Киршнера позволило достичь положительных результатов в 75 -86% случаев их применения. Недостатками данных методов являются необходимость дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой, затрудняющей контроль за состоянием мягких тканей в местах проведения спиц и возможность вторичного смещения костных отломков в случае миграции спиц.

Оперативный метод лечения переломов дистальных метаэпифизов костей предплечья, включающий открытую репозицию костных отломков с последующей их фиксацией тем или иным способом, применяется по данным литературы в 0,19 - 0,98% случаев / 1, 3, 4, 5 /. Открытая репозиция дозволяет добиться восстановления анатомических соотношений поврежденного сегмента, однако не создает оптимальных условий для консолидации костных фрагментов из-за повреждения остеогенных тканей и нарушения трофики в зоне перелома. При этом сохраняется риск развития инфекционных осложнений, а применение внутри- и накостного остеосинтеза делает необходимым проведение повторной операции для удаления металлоконструкций. Осложнения при этом методе лечения достигают 50-53%, а неудовлетворительные результаты 17,8% / 1, 2 /. Большой процент осложнений и неудовлетворительных резу­льтатов свидетельствует, что традиционные методы далеко не всегда отвечают основным принципам лечения (малая травматичность, точная репозиция и стабильная фиксация костных отломков, ранняя функция поврежденного сустава) переломов дистальных метаэпифизов костей предплечья. Наиболее полно этим требованиям отвечает метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. По данным Л.А. Поповой с соавторами, анализ 336 устройств и аппаратов, известных у нас в стране, показал, что, несмотря на присущую каждому из них определенную изобретательскую новизну, большинство из них (90%) отражает в сущности принципы фиксации костных отломков и управления ими, заключенными в конструкции аппарата Илизарова. Предложенный Г.А. Илизаровым принципиально новый метод лечения ортопедо-травматологических больных, основанный на создании комплекса механо-биологических условий для регенерации костной ткани и функционального восстановления поврежденного сегмента, получил широкое распространение не только у нас в стране, но и за рубежом / 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 /. Так аппарат Илизарова используется у 85-92% больных, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза, что позволило получить положительные результаты у 91,7 – 98% больных. Однако при переломах дистальных метаэпифизов костей предплечья метод Илизарова используется по ограниченным показаниям у отдельных категорий больных. Среди авторов нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях применения данного метода, об особенностях репозиции костных отломков в аппаратах внешней фиксации, о вариантах остеосинтеза в зависимости от вида и тяжести перелома, об уровнях и направлениях проведения спиц через кости предплечья, их количестве, о сроках фиксации и реабилитации больных с подобными повреждениями.

Научное обоснование метода дано академиком Г.А. Илизаровым и сотрудниками КНИИЭКОТ, а в дальнейшем – РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова и заключается в открытом ими общебиологическом свойстве тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией - открытие СССР № 355 (Диплом №355 СССР). Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова). Заявлено 25.12.1985. Опубликовано 23.04.1989. Бюллетень (Открытия, изобретения, 1989. - №15). Применительно к травматологическим пациентам это означает создание таких условий остеосинтеза, которые способствуют органотипической перестройке костной мозоли и заживлению мягких тканей в ранние сроки одновременно с процессом физической реабилитации пациента.

Внедрение клинических рекомендаций, и новых разработанных в последние годы в РНЦ «ВТО» методик, в практическое здравоохранение позволит улучшить результаты лечения, снизить процент выхода на инвалидность, уменьшить материально-технические затраты на проведение остеосинтеза

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Переломы нижней трети лучевой кости - нарушения целостности костной части дистального метаэпифиза лучевой кости, в том числе с нарушением целостности его суставной поверхности.

Клинические признаки – боль, нарушение функции конечности, деформация лучезапястного сустава, болезненность и крепитация при осторожной пальпации, гематома предплечья.

Диагностика – рентгенография.

Алгоритм постановки диагноза. 1. Механизм травмы. 2. Жалобы. 3. Клиника. 4. Рентгенография.

Дифференциальная диагностика. Вывихи кисти (изолированный, перилунарный, чрезладьевидно-перилунарный)

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

- Закрытые, открытые переломы нижней трети лучевой кости.

- Застарелые и неправильно срастающиеся переломы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные: наличие гнойничковых заболеваний кожи в месте перелома и системных гнойных заболеваний кожи в активной стадии. Наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Тяжелые психические расстройства.

Относительные: наличие соматических заболеваний в стадии субкомпенсации. Системные гнойные заболевания кожи в стадии ремиссии. Выраженные психические расстройства.

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА: класс 3.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:

1. Комплект для чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову (из двух комплектов – 35 наименований и 26 наименований), № 81/823-53.

2. Аппарат рентгеновский стационарный АРС-2 (со столом для снимков и томографии «СТОРЕНС» и стойкой снимков «СТОРС»), № 93/199 – 44.

3. Угломер для суставов конечностей №1 (малый) и №2 (большой), № 67/988 – 27.

4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и заживление ран: мазь «Левомеколь» (№84/677/7), «Актовегин» 5% мазь и 20% гель (№008859), «Солкосерил» 5% мазь и 10% гель (№008140), «Троксевазин» (№008578), «Олазоль» (№81/610/4), гепариновая мазь (№72/911/8), никотиновая кислота (№73/941/18)

5. Препараты для общеукрепляющего лечения: аскорбиновая кислота (№73/941/12), вит. В1 (№73/636/9), В6 (№73/941/22)

ОПИСАНИЕ КР





Читайте также:
История государства Древнего Египта: Одним из основных аспектов изучения истории государств и права этих стран является...
Термины по теме «Социальная сфера»: Общество — сумма связей, система отношений, возникающая...
Тест мотивационная готовность к школьному обучению Л.А. Венгера: Выявление уровня сформированности внутренней...
Этапы развития человечества: В последние годы определенную известность приобрели попытки...

Рекомендуемые страницы:


Поиск по сайту

©2015-2019 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-05-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Обратная связь
0.021 с.