Наиболее важным условием, характер первичного выполнения которого может существенно повлиять на окончательный исход лечения, несомненно является своевременная, правильная первичная репозиция костных отломков.
С внедрением в клиническую практику аппаратов для чрескостного остеосинтеза одним из основных направлений в лечении ими является принцип "лигаментотаксиса", то есть репозиция метаэпифизарных переломов осуществляется посредством дистракции с обеих сторон сустава, причем усилия прикладываются к связочно-капсулярным структурам. Последнее обусловлено техническими трудностями в проведении спиц через короткие дистальные фрагменты кости.
Большинством авторов, использующих различные аппараты внешней фиксации при лечении внутри- и околосуставных переломов дистального конца костей предплечья, репозиция достигается дистракцией по оси сегмента с помощью 1-2 спиц, проведенных через 2 - 5-ые пястные кости. Компоновка аппарата при этом включает базовую опору, установленную проксималънее линии перелома, и дугу или полукольцо - дистальнее лучезапястного сустава /1, 3/. Некоторые авторы завершают репозицию переломов дистального конца костей предплечья установкой кисти в положение ладонной флексии и локтевой девиации с помощью опор на шарнирах /44, 45/ либо перекосом дистальной опоры на стержнях /206, 207/. Всех названных выше авторов объединяет то, что они для лечения данных переломов используют дистракционный вариант остеосинтеза, главными недостатками которого являются ограниченные возможности репозиции отломков и фиксация лучезапястного сустава на всем протяжении лечения. Лишь некоторые авторы, с целью достижения точной репозиции и стабильной фиксации с созданием компрессии в зоне перелома, проводят дополнительные спицы через костные фрагменты /98, 126/. Нами применялась методика репозиции переломов дистального конца костей предплечья, позволяющая закрыто устранить смещение костных отломков. Репозиция достигается в аппарате Илизарова равномерной дистракцией по стержням. Предварительно предплечье устанавливается в среднефизиологическое положение, а кисть - в положение гиперкоррекции с помощью спицы, проведенной через пястные кости. Учитывая, что ось предплечья на выпрямленной кисти в норме проходит через головчатую и третью пястную кости /82 84/, для репозиции изолированных переломов лучевой кости данную спицу достаточно провести через 2-3 пястные кости, а для репозиции локтевой кости соответственно через 4 - 5. Для репозиции одновременно обеих костей спицу необходимо провести через 2-5 пястные кости. При разгибательных переломах кисть устанавливается в положение максимальней ладонной флексии (рис. 3), а при сгибательных - в положение максимальной тыльной флексии (рис. 4). Одновременно при переломах лучевой кости кисти придается положение локтевой девиации, а при переломе локтевой кости соответственно - лучевой. Подобная установка кисти в аппарате позволяет расклинить вколоченность между отломками, устранить ротационные смещения и создать предварительное натяжение связочного аппарата соответствующей поверхности лучезапястного сустава, играющего основную роль в репозиции переломов данной локализации.
|
|
 Рис.3 Схема предварительной установки кисти для репозиции перелома Коллеса
|
|
|
Рис. 4 Схема предварительной установки кисти для репозиции перелома Смита
При последующей равномерной дистракции по стержням, перемещение дистального фрагмента лучевой или локтевой костей происходит с опережением соответственно по этим поверхностям, чем достигается сопоставление костных фрагментов (рис.5, 6).
|
Рис. 5, 6 Схема репозиции переломов Коллеса и Смита дистракцией в аппарате
Оставшиеся незначительные смещения устраняются с помощью репозиционной спицы, проводимой с учетом характера перелома через дистальный конец проксимального фрагмента.