Уже спустя сутки после госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) более 50% гемодинамически нестабильных пациентов становятся нечувствительными к инфузионной терапии и не способны ответить даже минимальным ростом ударного объема (на 10-15%) при пробной инфузионной нагрузке.
Как следствие у этой категории пациентов дальнейшая инфузионная терапия становится нецелесообразной, а в ряде случаев — опасной. Даже в тех ситуациях, когда в ходе инфузии за счет перераспределения жидкости отмечают увеличение сердечного выброса, оно нередко является краткосрочным и носит скорее «косметический» характер, а возросший ударный объем возвращается к исходному значению уже через 30-60 мин после пробной инфузионной нагрузки.
В исследовании на здоровых добровольцах было показано, что через 4 ч примерно 85% введенного объема кристаллоидного раствора перераспределяется в интерстициальное пространство. У пациентов в критическом состоянии с поврежденным эндотелием и капиллярной утечкой через 90 мин после выполнения инфузионной нагрузки лишь 5% раствора остается во внутрисосудистом пространстве.
Сосудистый эндотелий, а также покрывающий его тонкий нециркулирующий слой, представленный многокомпонентным матриксом, гликокаликс являются границей между внутрисосудистым и интерстициальным пространством. Этот факт лег в основу современной теории двойного барьера и способствовал пересмотру традиционного уравнения Старлинга.
Следует признать, что распределение жидкости между водными секторами пациента реанимационного профиля является сложно предсказуемым процессом, при этом считается, что пик сосудистой проницаемости у большинства пациентов, находящихся в критическом состоянии, границей для циклической смены тактики волемической терапии и перехода к поддержанию минимального положительного нулевого или отрицательного гидробаланса.
Следует отметить, что у ряда пациентов проведение ранней целенаправленной терапии сопровождается признаками гипергидратации уже через сутки после ее начала, что, например, нередко наблюдается у пациентов с сепсисом, ожогами, дистрибутивным шоком и гипердинамией.
Таким образом, продолжение активной инфузионной терапии практически всегда приводит к развитию интерстициального отека с последующим ростом давления в основных физически замкнутых пространствах и полостях организма: внутричерепном, внутригрудном, внутрибрюшном, а также к увеличению давления в мышечных фасциальных футлярах конечностей, сопровождаясь развитием так называемого поликомпартмент-синдрома. В результате этого происходит повышение давления в интерстиции, затруднение венозного оттока (рост ЦВД) и снижение перфузионного давления, которые ведут к прогрессирующей органной дисфункции.
В качестве одного из проявлений поликомпартмент-синдрома можно привести вторичную внутрибрюшную гипертензию, которая развивается на фоне агрессивной инфузионной терапии. Рост внутрибрюшного давления в свою очередь может сопровождаться нарушением перфузии почек с дальнейшим развитием их острого повреждения, а также снижением комплайнса дыхательной системы.
Подобное отсроченное развитие полиорганной дисфункции на фоне формирования синдрома глобального усиления проницаемости также называют «третьим ударом» шока. У пациентов ОИТ, особенно с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и острым повреждением почек (ОНИ), продолжение агрессивной инфузионной терапии на фоне повышенной сосудистой проницаемости, синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности может привести к увеличению длительности пребывания в ОИТ и росту летальности.
Напротив, своевременное назначение диуретиков и поддержание отрицательного гидробаланса у этих больных улучшает выживаемость и ускоряет разрешение ОПП и внутрибрюшной гипертензии.
Многочисленные клинические исследования указывают на независимую взаимосвязь между положительным гидробалансом и увеличением летальности у пациентов с сепсисом. При повторном анализе исследования VASST было показано, что положительный гидробаланс как к 12 ч, так и к 4-м суткам от начала терапии является независимым предиктором неблагоприятного исхода. Более того, ряд работ указывает на взаимосвязь между положительным волемическим балансом и риском развития ОПП.
В то же время в исследовании RENAL было показано, что достижение отрицательного гидробаланса является независимым предиктором снижения 90-дневной летальности, а также сопровождается снижением длительности заместительной почечной терапии (ЗПТ) и времени пребывания в ОИТ. Похожие результаты получены в исследовании FACTT, где ограничение инфузионной терапии и применение диуретиков также приводило к снижению продолжительности ЗПТ.
Тем не менее при оценке исследований, указывающих на возможные осложнения агрессивной инфузионной терапии, важно понимать, что объем и сроки начала инфузионной терапии, а также используемые целевые ориентиры и состав инфузионных сред в разных работах существенно варьируют. Следует отметить, что анализ ряда этих работ не позволяет с легкостью разделить пациентов, у которых меньший гидробаланс или незатрудненная деэскалация явились следствием меньшей тяжести состояния, от тех, кто действительно выжил благодаря своевременной дегидратации.