Показания для введения макроэлементов (жиры, белки, углеводы, в том числе незаменимые аминокислоты и жирные кислоты) и необходимых микронутриентов (витаминов, микроэлементов, минеральных веществ) у пациентов в критическом состоянии основываются на нескольких важных клинических концепциях:
во-первых, адекватное состояние питания имеет важное значение для оптимального функционирования клеток и органов, а также для заживления ран;
во-вторых, диетологический риск, определяемый имеющимися системами подсчета при поступлении в ОРИТ, и увеличение дефицита энергии во время тяжелой болезни в нескольких исследованиях связаны с неблагоприятными исходами;
и в-третьих, мышечная атрофия, обусловленная нахождением в ОРИТ, кажется, является главным фактором заболеваемости выживших после серьезных критических состояний. Многие наблюдения показывают сильную корреляцию между неполноценностью питания при поступлении в ОРИТ и повышенной смертностью.
Для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, не существует «золотого стандарта» оценки состояния питания и диетологического риска, который объединял бы разнообразные объективные и субъективные параметры. Пока не выяснено, являются ли простые клинические антропометрические показатели, такие как изменение ИМТ в зависимости от изменений в диете за последнее время или без нее (например, учет потери веса от базисных значений или идеальной массы тела) столь же информативными, сколь технические оценки параметров состояния тела при определении такого риска. Также неизвестно, улучшит ли искусственное питание клинические исходы у больных с уже существующей кахексией (ИМТ <17) и тех, кому требуется длительная питательная поддержка перед переводом в ОРИТ. Большинство РКИ питания не акцентируют внимание на таких больных. Только стратификация пациентов по таким параметрам, как прогнозируемый диетологический риск, уже существующая недостаточность питания или использование дополнительного питания до перевода в ОРИТ могут помочь ответить на эти вопросы.
Некоторые исследования показывают, что обеспечение искусственным питанием, в частности, энтеральным путем, не обеспечивает целевых значений рассчитанных потребностей в энергии, особенно у пациентов, находящихся в раннем критическом периоде болезни, в результате чего формируется дефицит энергии. Этот дефицит при наблюдении связывают с заболеваемостью и смертностью. Тем не менее, такой анализ не отличает причину от следствия, и не выясняет, следует ли пациента кормить меньше, когда степень его болезни легче, или наоборот. Кроме того, исследование употребления пищи в ОРИТ осложняется конкурирующими событиями (например, смерть в реанимации, исключающая анализ времени для выполнения исследования), временная необъективность (улучшение показателей среднего потребления энергии у пациентов, длительно находящихся в ОРИТ) и необъективность в формировании выборки. Следует отметить, что исследования белковой или аминокислотной потребности пациентов в отделении интенсивной терапии выявляют удивительно малые клинические и метаболические эффекты различных доз белков или аминокислот, как и исследования различных схем использования витаминов и микроэлементов.
У пациентов, переживших острые критические состояния, в течение нескольких лет после выписки из реанимации часто развивается функциональная недостаточность. Это, по-видимому, связано, в частности, с атрофией скелетных мышц и, возможно, приобретенной мышечной слабостью, а не с изначальным повреждением органов. Приобретенная мышечная слабость прочно ассоциирована с повышенной смертностью до 1 года после выписки из ОРИТ. Тем не менее, несмотря на то, что слабость предположительно связывают с усилением мышечного катаболизма и саркопенией, микроскопически уменьшенный диаметр миофибрилл еще не прогнозирует ОРИТ-приобретенной мышечной слабости.
Обеспечение питания в ОРИТ используется для получения энергии и обеспечения необходимыми и микро- и макроэлементами, чтобы поддержать функции клеток и органов, как в остром периоде, так и в долгосрочной перспективе. В этой статье мы обсуждаем последствия нескольких типов ранних питательных вмешательств и их перспективы (см. таблицу).
