Три вопроса вдохновили изучение необходимости назначения глутамина, особенно в качестве компонента ПП, в отделении интенсивной терапии.
Во-первых, у некоторых пациентов ОРИТ потребность в глутамине может превышать эндогенную синтетическую способность. Существенное количество данных свидетельствуют о том, что выработка глутамина может быть недостаточной для удовлетворения растущего потребности в нем у некоторых лиц при катаболическом стрессе. Действительно, низкие концентрации глутамина в крови были связаны с наихудшими клиническими исходами интенсивной терапии; таким образом, он был рассмотрен в качестве существенной для поддержания нормального физического состояния аминокислоты. Однако, и это во-вторых — стандартные препараты для ПП не содержат глутамина из-за его плохой растворимости и тепловой неустойчивости. Коммерчески доступные глутаминовые дипептиды растворимы и термостабильны, и поэтому могут легко быть добавлены в состав ПП-смесей. В-третьих, глутамин оказывает благотворное клиническое и метаболическое воздействие как на животных, так и на людей, исследуемых в критических состояниях; введение ПП с глутамином улучшает азотистый баланс у пациентов с преобладанием катаболизма. И энтеральное, и парентеральное введение глутамина улучшает барьерную функцию кишечника на животных моделях катаболического стресса.
Эти и другие механизмы могут объяснить снижение инфекционной заболеваемости и смертности при парентеральном или энтеральном введении глутамина, что было отмечено в некоторых РКИ с участием пациентов в критическом состоянии. На основе ранее упомянутых положительных результатов РКИ при использовании глутамин-дополненного ПП, руководства по клинической практике (с 2009 года) выступают за парентеральное применение глутамина у пациентов в критическом состоянии, получающих ПП и глутамин энтерально после травмы или ожога.
|
|
Тем не менее, некоторые высококачественные РКИ снижают оптимистичный настрой по этому поводу. Практическое многоцентровое, инициированное клиницистами-испытателями РКИ оценивало внутривенное введение глутамина (0.28 г/кг в день) отдельной инъекцией в течение всего пребывания в ОИТ у 413 больных, получавших ПП или ЭП. Результаты предпротоколируемого анализа показали снижение смертности в ОРИТ (но не отсроченной 6-месячной смертности). Точно так же, практическое исследование SIGNET (502 пациента) не выявило пользы при назначении глутамина пациентам в критическом состоянии, которые нуждаются в ПП. Низкая доза (0.2-0.3 г/кг в сутки) и короткая продолжительность (≤ 7 дней, если ПП прекращали до 7-х суток) введения глутамина трактовались в этом исследовании как возможная несостоятельность применения глутамина. В систематическом обзоре 26 исследований (всего 2484 участников) парентерального введения глутамина у пациентов в критическом состоянии (преимущественно в качестве компонента ПП) были получены выводы о том, что парентеральное введение глутамина в сочетании с питательной поддержкой ассоциировано с достоверным снижением госпитальной летальности и длительности пребывания в стационаре, но не уменьшило количество случаев возникновения больничных инфекций или общей смертности. Кокрановский обзор энтерального и парентерального назначения глутамина в критическом состоянии или после серьезного хирургического вмешательства (53 РКИ, в общей сложности 4671 участников) сообщает о наличии небольшого количества доказательств преимущества введения глутамина с целью снижения скорости распространения внутрибольничных инфекций и времени нахождения на ИВЛ, неубедительных доказательств снижения продолжительности пребывания в стационаре, и совершенно незначительном количестве (практически отсутствии) доказательств влияния на смертность.
|
|
Исследование REDOXS явилось крупнейшим РКИ включения глютамина в качестве терапии; это исследование проводилось по 2×2 факторной схеме с участием 1223 пациентов из 40 ОРИТ в Канаде, США и Европе. Комбинированное парентеральное и энтеральное введение высоких доз глутамина (0,35 г/кг в сутки внутривенно плюс 30 г/сут энтерально), с ежедневным введением антиоксидантной смеси или без такового (500 мкг селена парентерально + энтерально селен [300 мкг], цинк [20 мг], витамин С [1500 мг], бета-каротин [10 мг], и витамин Е [500 мг]) сравнивалось с плацебо и было назначено пациентам с шоком и полиорганной недостаточностью. К сожалению, это вмешательство было связано с необъяснимым повышением внутрибольничной и 6-тимесячной смертности среди участников, получавших глутамин, с добавлением антиоксидантов или без. Включение в исследование тяжелобольных c шоком и острой почечной или печеночной недостаточностью (которые были, напротив, критериями исключения в большинстве предыдущих исследований глутамина в условиях ОРИТ) может сказываться на существенном увеличении риска смертности; кроме того, суммарная (энтеральная + парентеральная) доза глутамина была выше, чем ранее вводимая пациентам в ОРИТ и выше, чем рекомендуемая в клинических руководствах по питанию. Исходные концентрации глутамина назначались очень небольшому числу пациентов, что исключает учет полученных у них результатов в конечном итоге.
|
|
Освобождение эндогенного глутамина из мышечных волокон не снижается при введении глутамина пациентам в тяжелом состоянии. Низкие концентрации в крови глутамина на старте критического состояния, предположительно, являются адаптивным ответом у некоторых пациентов. Хотя это предположение не обосновано, если оно окажется правдивым, коррекция экзогенным введением глутамина будет бессмысленна. Отношение к этой дискуссии имеет Metaplus — исследование энтерального питания с добавлением глутамина (30 г/1500 мл), антиоксидантов (витамины С и Е, селен и цинк) и омега-3 липидов у 300 пациентов, в стабильном, но критическом состоянии в сравнении со стандартным зондовым питанием, обогащенным протеинами. Дополненная формула не снижает риск инфекционных осложнений, а также внутрибольничной заболеваемости или смертности; тем не менее, неожиданно, возросла отсроченная 6-месячная смертность в заранее отобранной подгруппе с септическими осложнениями. Все вместе, эти последние данные предостерегают от ориентирования на результаты мета-анализа нескольких небольших исследований, не подтвержденных последующими крупными высококачественными РКИ, для определения подходов к терапии. На основе данных, полученных ранее, будущие исследования должны определить потенциальную роль дополненного глутамином ПП в специфических подгруппах больных в критическом состоянии после разрешения шока и полиорганной недостаточности. А пока результаты новых РКИ не получены, добавления глутамина в ПП и высоких его доз в ЭП при полиорганной недостаточности и шоке следует избегать.