Если ЭП недостаточно, несмотря на введение указанных выше мер, как это часто бывает при тяжелых критических состояниях, возможно введение ПП.
Тем не менее, публиковавшееся между 2001 и 2013 годами РКИ, в которое вошли более 6000 пациентов с различными показаниями для ПП, показали, что раннее использование ПП не улучшает клинические исходы у больных в критическом состоянии. Австралийское исследование раннего начала ПП 1372 пациентов сравнивало ПП, инициированное в течение нескольких часов после поступления в ОРИТ, со стандартным терапевтическим питанием. Хотя период механической вентиляции легких при наличии ПП был немного короче, а снижение объема скелетных мышц и жира менее выраженным, основные параметры клинического исхода между группами не различались. Тем не менее, использование модельной симуляции на основании клинических данных этого РКИ позволило спрогнозировать снижение экономических затрат, связанное с ранним началом ПП.
В рандомизированном исследовании дополнительное использование ПП, инициированное на 4-й день пребывания в отделении интенсивной терапии у 153 пациентов, достигших менее 60% целевого энергетического уровня в предыдущий день с использованием ЭП, привело к значительному снижению заболеваемости новыми, приобретенными в ОРИТ, инфекциями между 9-м и 28-м днями госпитализации, по сравнению со 152 пациентами, которые продолжали получать только ЭП. Тем не менее, влияние дополнительного ПП на заболеваемость не отличалось от контрольной группы, когда во внимание были приняты все инфекции, возникшие после перевода участников из ОРИТ в случайно отобранные стационары. Функциональные исходы не изменились в ходе исследования раннего назначения ПП и не оценивались в дополнительном исследовании ПП, проведенном Хайдеггером и коллегами.
|
|
К исследованию влияния ранней отмены парентерального питания, дополнявшего энтеральное питание в критическом состоянии (EPaNIC) привлекалось 4640 пациентов, которым назначали либо раннее, либо позднее ПП. Целевой уровень энергии в исследовании EPaNICбыл выше, чем в исследовании раннего начала ПП и, как ожидалось, несостоятельность ЭП была более выраженной, чем в исследовании с дополнительно назначаемым ПП. В результате, в исследовании EPaNIC высшая целевая и минимальная дозы ЭП достигались в течение 7 дней, с выраженной разницей в потреблении энергии, белка и аминокислот между обеими группами. Пациенты в группе с ранним началом ПП первоначально получали декстрозу (20%). Если после 2-х дней в ОРИТ ЭП было недостаточно, вводили ПП. Пациенты в группе с поздним началом ПП не получали ПП до 8 дня с момента поступления в отделение интенсивной терапии, но получали глюкозу (5%) для адекватной гидратации. Пока ЭП было достаточным, парентерально всем пациентам вводились витамины, микроэлементы, калий, фосфор во избежание синдрома возобновленного кормления. Данный метод является уникальной особенностью этого исследования и, возможно, способствовал сокращению заболеваемости после возобновления кормления на 8-й день. Таким образом, различия между группами, вероятно, возникли из-за доставки макроэлементов. Пациенты в группе позднего введения ПП восстанавливались быстрее, покидали отделение интенсивной терапии раньше, и получили меньше инфекционных осложнений, чем пациенты в группе раннего введения. Позднее введение ПП также сокращает продолжительность пребывания в стационаре без ущерба для функциональности при выписке из больницы. Несмотря на то, что концентрация билирубина достигла высших значений у пациентов в группе позднего ПП, раннее использование ПП сильнее индуцирует желчный сладж (осаждение смеси твердых частиц желчи в желчном пузыре) и гепатоцеллюлярные повреждения. Точно так же, повышение восстановительной способности и сокращение числа инфекционных осложнений в группе позднего ПП сопровождались значительным увеличением концентрации С-реактивного белка, подвергая сомнению пользу стратегий, направленных на ослабление воспаления в начале критического заболевания.
|
|
Неудивительно, что позднее ПП оказалось лучше при анализе пользы здоровью на основе всех индивидуальных показателей пациента. Спланированный анализ подгрупп показал, что положительный эффект позднего ПП может быть обобщен для пациентов с крайне высокой степенью пищевого риска (степень риска ≥5; 863 больных) и для 1989 пациентов с очень низкими (<25 кг/м²) или очень высокими (≥40 кг / м²) значениями ИМТ. Кроме того, пациенты, поступившие после операции на сердце, реагировали на рандомизированные вмешательства так же, как и другие критические пациенты. В EPaNIC были также включены 517 пациентов с абсолютными противопоказаниями к ЭП, и польза воздержания от ПП в течение 7 дней у этих лиц была еще более выраженной. Следует отметить, что мета-анализ 798 пациентов после обширных хирургических вмешательств или же помещенных в ОРИТ показал, что результаты стандартного ухода оказались лучше, чем применения ПП, хотя по умолчанию применялось ПП с усиленной калорийностью и, возможно, это повлияло на результаты.
|
|
В связи с наличием/отсутствием тех или иных стартовых критериев, результаты EPaNIC не могут быть обобщены для пациентов, которые, по существу, недоедали (ИМТ <17) и были повторно помещены в ОРИТ до начала исследования, или пациентов, получавших ПП дома до поступления в интенсивную терапию. В целом, раннее начало использования ПП в условиях ОРИТ, конечно, не означает улучшения клинических исходов и, согласно исследованиям EPaNIC, даже повышает заболеваемость в разы дозозависимым образом. Остаются вопросы, являются ли эти результаты таковыми из-за собственно ПП (которое включает в себя жировую эмульсию, аминокислоты и углеводы с добавлением микроэлементов) или большего потребления энергии в целом. В самом деле, в испытаниях EPaNIC и TICACOS, пациенты, получавшие ПП, достигли более высоких значений потребления энергии, чем пациенты в контрольной группе, и при этом имели повышенную заболеваемость. Согласно выводам из небольшого, но хорошо проработанного РКИ можно предположить, что именно общее потребление энергии, а не способ кормления может влиять на возникновение септических осложнений. В этом исследовании 50 пациентов, получающих ПП после серьезной операции, рандомизированно получали питание в количестве 100% или 50% от их целевого уровня энергии. Хотя фактическое потребление энергии в обеих группах отличались в среднем лишь на 150 ккал в день, независимыми экспертами было отмечено сокращение септических осложнений и осложнений кормления, связанных с нестрогим недоеданием. Исследование CALORIES, в котором участвовали 33 отделения интенсивной терапии в Англии, при условии, продемонстрировало важные результаты. 2400 пациентов без противопоказаний к ЭП или ПП рандомизированно получали питание исключительно одним путем в течение 5 дней, начиная не позднее 36 ч после поступления в ОРИТ. Это исследование отличается от трех предыдущих РКИ, что изучали ЭП ранее, так как лечение контрольной группы опирались на очень низких уровнях потребления ЭП, достигнутого в исследовании EPaNIC; уровень ЭП для участников был на 30% ниже уровней целевой энергии в дополнительном испытании ПП; выбор же тактики (давать пациенту ЭП, ПП либо не докармливать вообще) определялся врачами на основе исследований раннего введения ЭП. В исследовании CALORIES контрольная группа получала ЭП в обычном количестве. Клинический результат остался неизменным, помимо достоверно повышенной частоты встречаемости рвоты у пациентов с ЭП и тенденции к повышению концентрации ферментов печени у больных, получавших ПП. В отличие от прогнозов по итогам мета-анализа, снижения смертности при использовании ПП отмечено не было. Вместе эти результаты показывают, что потенциальный вред раннего введения ПП, о котором сообщили по итогам исследований EPaNIC и TICACOS, может быть связан с разницей потребления макроэлементов в целом, а не со способом введения питательных веществ.
Небольшое, но методологически достоверное РКИ, которое оценивало преимущества и недостатки нормокалорийного питания по сравнению гипокалорийным у 100 тяжелобольных пациентов, которым требовалось искусственное питание (ЭП, ПП, или оба вида) поддерживаемых таким образом в течение по крайней мере 3 дней для скорейшего достижения целевого энергетического уровня. Среднее значение ежедневно получаемых участниками калорий составляло около 20 ккал/кг в нормокалорийной группе и около 11 ккал/кг в гипокалорийной. Участники нормокалорийной группы чаще получали ПП, а также отмечали большее количество диарей в случае, если повышен был прием ЭП, однако было достоверно показано снижение частоты общих инфекционных осложнений, хотя частота развития септических осложнений и смертности не изменилась.