Исходя из теории гемодинамики, предложенной А. Гайтоном, ЦВД является продуктом взаимодействия венозного возврата, характеризуемого упомянутым выше системным давлением заполнения, и производительности сердца — СВ. В связи с этим рост производительности сердца на фоне инфузионной нагрузки и одновременного использования инотропных препаратов может сопровождаться парадоксальным с точки зрения лечащего врача снижением ЦВД и, напротив, ЦВД может расти на фоне параллельных потерь жидкости и ухудшения насосной функции сердца.
Показатель ЦВД в течение ряда лет фигурировал в качестве ориентира, достижение целевых значений которого могло свидетельствовать об адекватности гидратации. Следует признать, что этот подход был и остается бездоказательным или основан на исследованиях крайне низкого качества.
Так, эффективность алгоритма ранней целенаправленной терапии Е. Р. Rivers и соавт., предложенного в 2001 г. для ведения пациентов с тяжелым сепсисом и включенного в рекомендации Surviving Sepsis Campaign, на сегодняшний день опровергнута рядом крупных многоцентровых исследований. Напротив, показано, что рост ЦВД может служить предиктором неблагоприятного исхода.
Хотя динамика этого показателя в ряде ситуаций может представлять определенную ценность, абсолютное значение ЦВД не коррелирует со значением СВ, степенью гидратации и не позволяет прогнозировать ответ на инфузионную нагрузку.
Повышение ЦВД (давление венозного оттока!) свидетельствует о росте фильтрационного градиента и нарушении оттока и в ряде случаев интерстициального давления в органах и тканях, что может сопровождаться нарушениями микроциркуляции, застоем в зоне спланхнического кровотока.
|
|
Примечательно, что ЦВД является единственным независимым и некорригируемым в отличие от АД предиктором острого повреждения почек, при этом избыточная инфузионная нагрузка, ориентированная на достижение целевых значений ЦВД (например, 12-15 мм рт. ст.) может сопровождаться усугублением почечной дисфункции («почечный парадокс»).
Сегодня ЦВД вместо критерия адекватной волемии становится важным критерием безопасности пациентов ОПТ. Необходимы дальнейшие исследования, рассматривающие влияние целенаправленного снижения ЦВД на исход у больных, находящихся в критическом состоянии.
Последствия повышенного центрального венозного давления
Снижение венозного возврата и сердечного выброса
- ЦВД > 8 мм рт. ст. – независимый предиктор летального исхода. Нормальное ЦВД близко к нулю, при этом согласно модели Гайтона, венозный возврат, а, следовательно, и СВ определяются разностью между средним циркуляторным давлением (Pms 8–10 мм рт. ст.) и ЦВД. Диспропорциональное повышение ЦВД (не ассоциирующееся с симметричным ростом Pms) может сопровождаться снижением СВ
Острое повреждение почек
- ЦВД – гемодинамический показатель, независимо предсказывающий ОПП при всех значениях выше 4 мм рт. ст. (при ЦВД > 15 мм рт. ст. на фоне сепсиса риск ОПП 80%)! Повышение ЦВД и субкапсулярного давления в ткани почек ведет к снижению почечного кровотока, СКФ и нарушению лимфооттока
Застой в печени и спланхническом регионе
- Выраженные нарушения микроциркуляции при ЦВД > 12 мм рт. ст. В связи с резким снижением давления на уровне резистивных артериол, систему микроциркуляции следует рассматривать как систему низкого давления. Любой рост давления оттока (ЦВД!) нарушает состояние этой области
Заключение
|
|
Несмотря на то что многие врачи подсознательно принимают фазовое течение как неотъемлемую характеристику критических состояний, тяжесть влияния гипергидратации на органную функцию и исход часто остается недооцененной.
Своевременная, индивидуализированная и контролируемая коррекция гипергидратации в рамках протоколов отсроченной целенаправленной терапии может улучшать исход и ускоряет восстановление органных функций. Вероятно, при явно или скрыто протекающей дисфункции почек, когда спонтанная реализация отрицательного баланса затруднена, следует стимулировать удаление жидкости из организма после успешной начальной ресусцитации и стабилизации состояния больного.
Вместе с тем не следует забывать и о риске избыточной дегидратации, которая может иметь нежелательные последствия. На сегодняшний день нет данных, указывающих, что достижение целевых значений ЦВД ассоциировано с уменьшением явлений гипоперфузии и дизоксии, более того, «насильственное» увеличение ЦВД и как следствие гипергидратация могут вести к органоспецифичным и микроциркуляторным нарушениям.
Кузьков В. В., Фот Е. В., Смёткин А. А., Лебединский К. М., Киров М. Ю.,2015 г.
РАЗДЕЛ 3 Водно-солевой обмен в организме человека:
Как это работает
Водно-солевым обменом называют совокупность процессов поступления воды и электролитов в организм, распределения их во внутренней среде и выделения из организма.