Анемия - патологическое состояние, при котором уменьшено содержание гемоглобина в крови, чаще при одновременном снижении количества эритроцитов [13].
Для женщины нормальным содержанием гемоглобина в крови считается 120-160 г/л. Если у женщины содержание гемоглобина в крови колеблется на уровне 110-120 г/л, то это рассматривают как временное состояние, вызванное гормональными изменениями и потерей крови в процессе менструации. Содержание гемоглобина в крови женщины ниже 110 г/л медицинские работники расценивают как анемию. У беременных женщин уровень гемоглобина снижается вследствие быстрого увеличения количества крови и потребления плодом железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Организм просто не успевает синтезировать нужное количество гемоглобина на этот объём крови. Нормой содержания гемоглобина в крови беременной женщины считается 110-150 г/л [3].
Для женщины нормальным количеством эритроцитов считается 3,7х4,7 миллиона на 1 мкл (3,7-4,7 млн на 1 кубический мм) крови. При беременности считается вполне нормальным снижение количества эритроцитов до 3,5 и даже до 3,0 млн на 1 мкл крови. Связано это с увеличением объема циркулирующей крови. Организм как бы нивелирует кровопотерю, связанную с родами [5].
Гемоглобин содержится в эритроцитах и составляет 90% их сухой массы. Вне эритроцитов гемоглобин практически не обнаруживается. Химически гемоглобин относится к группе хромопротеидов. Его простетическая группа, включающая железо, называется гемом, белковый компонент - глобином. Молекула гемоглобина содержит 4 гема и 1 глобин. Роль гемоглобина, благодаря железу, заключается в транспорте кислорода к органам и тканям, транспорте двуокиси углерода от тканей к легким, кроме этого он является внутриклеточным буфером, который поддерживает оптимальную для метаболизма pH. [1].
При недостатке гемоглобина развивается кислородное голодание тканей (гипоксия). Гипоксия проявляется быстрой утомляемостью, слабостью, снижением памяти, головокружениями. Чем сильнее выражена анемия, тем больше выражены эти симптомы. [6].
К л а с с и ф и к а ц и я анемий.
I. По изменению размера эритроцита:
· нормоцитарные (диаметр ЭР не изменен и равен примерно 7,2 мкм);
· микроцитарные (диаметр ЭР менее 7 мкм);
· макроцитарные (диаметр ЭР 10-20 мкм).
II. По цветовому показателю крови:
· Гипохромная анемия - характеризуется высоким цветовым показателем крови (более 1,2);
· Гиперхромная анемия - количество гемоглобина в крови снижается в меньшей степени, чем количество эритроцитов (гемоглобин - менее 0,9).
III. Выделяют следующие наиболее часто встречающиеся формы анемии (классификация по В.Я. Шустова, 1988 г.):
1. Постгеморрагическая анемия, возникающая в результате кровопотери (острая и хроническая);
2. Железодефицитная анемия, развивающаяся в связи с недостатком в организме железа;
З. В12-дефицитная анемия, связанная с недостатком aнтианемического фактора (цианокобаламина);
4. Гемолитическая анемия, возникающая вследствие распада эритроцитов;
5. Гипопластическая анемия, развивающаяся при угнетении функции костного мозга.
IV. Экспертами ВОЗ принята следующая классификация железодефицитной анемии:
-анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 110 до 90 г/л;
-умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;
-тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 69 г/л. [4].
Железодефици́тная анеми́я (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. [17].
Анемия беременных обычно диагностируется во второй половине беременности. Некоторые клиницисты склонны подразделять ЖДА на «анемию беременных» и «анемию у беременных», подразумевая в первом случае заболевание, развившееся во время беременности, а во втором — малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. Считают, что «анемия беременных» протекает тяжелее, поскольку к болезни, начавшейся до беременности, организм успел адаптироваться, а «анемия беременных» представляет собой осложнение, подобное позднему токсикозу (гемогестоз, по терминологии Д.Я.Димитрова, 1980). [7].
Этиология: Во время беременности расходование железа резко повышается вследствие высокой потребности в нем плода и плаценты, кровопотери при родах, кормления грудью (лактация). Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят следующие:
• дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса, и повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
• снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молоко, мясо, рыба);
• недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновая кислота и др.);
• избыточное потребление продуктов, тормозящих всасывание железа (шоколад, чай, кофе, злаковые и другие); [10].
• заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
• частые роды с короткими интервалами между беременностями;
• ранние гестозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
• многоплодие;
• лактация;
• хронические инфекционные заболевания;
• загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов.[8].
Клинические признаки и симптомы:
В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, т.к. компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно–сосудистой и дыхательной системы) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.
Клиническая симптоматика появляется обычно при анемии средней тяжести и нарастает при тяжелой анемии. Она обусловлена неполным обеспечением кислородом и проявляется следующими жалобами:
• общая слабость, быстрая утомляемость;
• головокружение, головные боли, шум в ушах;
• сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца;
• одышка;
• обмороки;
• бессонница;
• извращение вкусовых ощущений;
• нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера–Винсона).
При объективном обследовании больных обнаруживаются:
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• сухость кожи, появление на ней трещин;
• возможна легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при ДЖ;
• мышечная слабость;
• ангулярный стоматит, хейлит («заеды»), атрофия сосочков языка;
• утолщение и ломкость ногтей;
• сухость, ломкость и выпадение волос;
• жжение и зуд вульвы.
Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией. [10].
Диагностика и рекомендуемые клинические исследования.
Большое значение в диагностике анемии имеет лабораторное исследование крови и определение:
• концентрации гемоглобина;
• количества эритроцитов, величины и насыщенности их гемоглобином;
• цветового показателя;
• гематокрита (его снижение до 0,3 и меньше);
• концентрации железа в плазме крови (в норме 13–32 мкмоль/л);
• общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);
• насыщения трансферрина (НТ) железом (снижается до значений менее 16% (в норме 35–50%);
• полное морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитограммы.[2].
Критерии ЖДА у беременных:
• концентрация гемоглобина в крови менее 110 г/л;
• цветовой показатель менее 0,85;
• микро– и анизоцитоз;
• средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм;
• ОЖСС – более 64,4 мкмоль/л, сывороточное железо – менее 12,6 мкмоль/л, НТ – менее 16%;
• уровень сывороточного ферритина (в норме 32–35 мкг/л), при ЖДА – 12 мкг/л и менее.
Беременность сопровождается дополнительной потерей железа: 320-500 мг железа идёт на прирост гемоглобина и возросший клеточный метаболизм, 100 мг - на построение плаценты, 50мг - на увеличение размеров матки, 400-500 мг - на потребности плода. Таким образом, всего за беременность расходуется дополнительно 1200 - 1140 мг железа.[11].
У беременных общая потребность в железе значительно выше, чем вне беременности. В I триместре она снижена. Во II и III триместрах происходит увеличение эритроцитарной массы, рост плода и плаценты, поэтому ежедневная потребность в железе нарастает.
Потребность в Fe во время беременности:
• I триместр – 2-2,5 мг/день;
• II триместр – 3–4 мг/день;
• III триместр – 6 мг/день.[18].